UNIVERSIDAD

PARTICULAR DE
CHICLAYO
FACULTAD
DE MEDICINA
CIRUGA BASICA I:
HEMATOMA
RETROPERITONEA
L
ALUMNA:
LARIOS
VILLANUEVA,

Dr. OSCAR
VELASCO DE
VELASQUEZ

HEMATOMA
RETROPERITO
NEAL

INTRODUCCIN
Cada vez que un Cirujano General explora un abdomen traumtico,
ya sea cerrado o abierto, y se encuentra para su sorpresa, o en
realidad esperndolo con un "hematoma retroperitoneal"
(incluyendo en este trmino aquellos "hematomas" que son ante
todo "properitoneales", a nivel de la cavidad plvica) l se enfrenta
a una de las decisiones ms difciles de tomar, es decir: si explorar
o no ese "hematoma". La realidad es que este tema ha sido, lo es y
probablemente seguir siendo controversial, ya que siempre se ha
dicho que la mayora de estos "hematomas" es mejor no
explorarlos especialmente si el peritoneo parietal o plvico est
intacto puesto que si se hace podra resultar peor para el paciente
al provocrsele una complicacin y atrognica indeseada, y an
hasta podra resultar siendo una decisin fatal.

OBJETIVOS
Definir Hematoma Retroperitoneal.
Identificar los tipos de Hematomas retroperitoneales
segn su ubicacin.
Determinar
el
retroperitoneal.

manejo

frente

Identificar las manifestaciones

hematoma retroperitoneal.

un

hematoma

clnicas

de

un

ANATOMA DEL
RETROPERITONEO
Es el espacio que hay entre la cavidad
peritoneal y la pared posterior del cuerpo.
El diafragma sirve como lmite superior, y los
msculos elevadores de la pelvis delimitan
el lmite inferior.
El limite anterior est formado por la pared
posterior del peritoneo parietal y por
espacios que hay entre las capas de los
mesenterios dl intestino delgado y grueso.
El lmite posterior est formado por la
columna vertebral, el psoas y el musculo
cuadrado lumbar, y las porciones tendinosas
de los msculos abdominales transversales.

RGANOS DEL
RETROPERITONEO

DEFINICI
N:
El hematoma retroperitoneal espontneo (HRE) es una
enfermedad rara, que se define como el hematoma del
retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia
reciente de trauma, tratamiento anticoagulante o
enfermedad vascular.
Se lo ha dividido en:
H. retroperitoneal traumtico.
H. retroperitoneal a traumtico
Wunderlich).

(Sndrome

de

CLASIFICACIN
RETROPERITONEAL:
Hematomas
retroperitoneales centrales y
mediales.
Hematomas
retroperitoneales
en
el
flanco.
Hematomas
retroperitoneales plvicos.

HEMATOMA
RETROPERITONEAL
TRAUMTICO
La causa ms comn de hemorragia retroperitoneal es
una fractura plvica, (60% de todos los hematomas
retroperitoneales traumticos).
El diagnstico es muy difcil despus de traumatismo
contuso, no penetrante, del abdomen y debe
sospecharse en todo paciente que presenta signos y
sntomas de choque hemorrgico postraumatismo sin
una fuente obvia de hemorragia.
Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden
ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre.

MANIFESTACION
ES CLNICAS:
Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen
suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza
sobre el hematoma.
Hipersensibilidad
local
o
generalizada
y
en
aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es
posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o
en los flancos y, en algunos casos, una exploracin rectal
revelar una masa pastosa adelante o atrs del recto.
Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que
no vara cuando se cambia de posicin al paciente.

 En otros casos, despus de algunas horas se

observa coloracin en los flancos por hemorragia
retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de
Cullen que es la equimosis periumbilical que
indicador de hemorragia retroperitoneal.
La disminucin progresiva de la hemoglobina y el
hematocrito es una alteracin constante y en 80%
de los pacientes hay hematuria. Si se sospecha un
hematoma plvico grande, debe tenerse especial
cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de que
no se penetre en l accidentalmente ya que
podra causar una hemorragia importante y difcil

Signo de Cullen

DIAGNOSTICO
Las radiografas pueden ser tiles. Casi dos tercios de los
pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la
pelvis.
Otros datos radiolgicos: oscurecimiento de la sombra del
psoas, masa abdominal e leo paraltico se observa tambin
desplazamiento de sombras de gas intestinal y vrtebras
fracturadas.
En ocasiones, la arteriografa puede ayudar a establecer el
diagnstico de lesin retroperitoneal. Se ha comprobado que la TC
abdomino-plvica es la prueba diagnstica de eleccin, aunque
tambin la ecografa es muy utilizada. Se ha efectuado la
laparotoma exploratoria que a la vez sirve como teraputico.

DIAGNOSTICO
Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la
exploracin debe realizarse de inmediato sin obtener
dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una
hemorragia
progresiva.
Muchos
hematomas
retroperitoneales por fracturas plvicas se taponarn si
mismos en un tiempo corto y el paciente permanecer
estable. La vestimenta neumtica antichoque, los fijadores
externos y, ocasionalmente, una arteriografa con
embolizacin controlarn una hemorragia plvica o
permitirn ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado
definitivo.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Dentro de los diagnsticos diferenciales del HRE estn:
Los tumores y las masas qusticas del retroperitoneo: Los tumores
retroperitoneales son poco frecuentes, representan entre 0,3% y
0,8% de todas las neoplasias. Entre los tumores, el liposarcoma es
el tumor maligno retroperitoneal ms frecuente.
Otros tumores a considerar son el fibrohistiocitoma, los
schwannomas y los paragangliomas.
Las lesiones qusticas del retroperitoneo pueden ser neoplsicas o
no neoplsicas. Las neoplsicas incluyen una variedad amplia de
lesiones donde estn el linfangioma qustico, el cistoadenoma
mucinoso y el teratoma qustico entre otras. Las no neoplsicas
incluyen al pseu-doquiste de pncreas, el linfocele y el urinoma.

Aunque
los
hallazgos
clnicos
e
imagenolgicos
pueden
ser
a
veces
similares entre estas lesiones, algunas
caractersticas
de
la
TC,
como
la
localizacin, el tamao, la forma, las
caractersticas de la pared, la presencia de
tabiques o calcificaciones y el compromiso
de las estructuras adyacentes pueden
sugerir en algunas ocasiones el diagnstico
especfico.

HEMATOMA
RETROPERITONEAL
ATRAUMTICO
Se denomina sndrome de Wnderlich a la hemorragia
retroperitoneal atraumtica. Se trata de una entidad clnica
muy inusual cuya etiologa es mltiple (1,3-5%), pero los
tumores renales suponen ms del 50% de los casos, en
primer lugar el carcinoma de rin seguido de los
angiomiolipomas.
La h. retroperitoneal atraumatica ms comn resulta de la
rotura de aneurismas articos abdominales y en la mayora
de los otros casos, por tumores renales, especialmente
carcinoma de clulas renales y el angiolipoma.

 El tto es similar al de cualquier hematoma

retroperitoneal.
Ante
la
sospecha
de
neoplasia renal como causa del cuadro, se
imponen
la
exploracin
quirrgica
y
nefrectoma
una
vez
estabilizado
hemodinmicamente el paciente En cuanto a
la
causa
de
esta
enfermedad,
ella
permanece an incierta. No obstante, se ha
encontrado que existen varios factores
asociados, como la hipertensin arterial, la
arteriosclerosis,
las
malformaciones
arteriales y las ditesis hemorrgicas.

MANIFESTACION
ES CLNICAS:
La sintomatologa del sndrome es variable y depende de la
intensidad y situacin de la hemorragia.
Hay una forma de presentacin aguda: inicio brusco con
dolor lumbar rpida formacin de una tumoracin lumbar
palpable y signos de shock hipovolmico constituyendo la
trada de Lenk Y otra forma insidiosa y progresiva cuando la
hemorragia es lenta o de escasa cantidad donde los
sntomas aparecen atenuados. En la gran mayora de casos
el dolor lancinante es el sntoma principal, de aparicin
brusca y en ocasiones irradiado a la zona inguinal ipsilateral.

DIAGNOSTICO
La ecografa y el TAC son las tcnicas de eleccin en estos
tumores, siendo sta ltima la fundamental porque es capaz de
detectar el angiomiolipoma por su caracterstico coeficiente de
atenuacin bajo, dependiendo del porcentaje de grasa que tenga
el tumor aunque puede verse alterado por la existencia de
hemorragia intratumoral o la asociacin con el carcinoma.
El tratamiento del angiomiolipoma depender de la forma de
presentacin clnica, el tamao y la bilateralidad del tumor y dada
su naturaleza benigna se intentar una ciruga conservadora.
En tumores asintomticos controles peridicos cada seis o doce
meses. En los tumores sintomticos se intentar una embolizacin
selectiva o nefrectoma parcial.

TRATAMIENTO EN
GENERAL
Como principal nocin: Se indica la ciruga de urgencia si el paciente
muestra signos de una importante prdida de sangre o una
complicacin secundaria, tal como una obstruccin o una isquemia
intestinal.
Si los hematomas retroperitoneales son pequeos, estables y
oligosintomticos, podran no requerir ciruga y evolucionar
espontneamente. Cuando se realiza ciruga, el procedimiento incluye
la diseccin y evacuacin del hematoma y la bsqueda de un punto
sangrante.
Cuando resulta posible la ubicacin de una lesin responsable de la
hemorragia, el caso ya no es por definicin un HRE y, por ejemplo, en
la eventualidad de sangrado renal habitualmente conlleva a una
nefrectoma.

Riones: las lesiones penetrantes se deben a una herida de

bala, una herida penetrante o impaccin. La arteriografa
preoperatoria es til para definir rotura vascular y puede ser
teraputica cuando se realiza embolizacin. Casi todos los
pacientes con traumatismos renales se exploran debido a la
alta frecuencia de lesiones intrabdominales asociadas.

Tratamiento: Las lesiones por arma de fuego requieren

nefrectomas parciales por la imposibilidad de controlar la
hemorragia y definir con exactitud el alcance de la lesin. Una
maniobra quirrgica decisiva es el control proximal del pedculo
renal, antes de abrir la fascia de Gerota. Si la lesin afecta al
hilio renal, se intentar la reparacin de una lesin renal nica,
es mnima la funcin renal que se puede conservar. Toda lesin
del sistema colector debe ser sujeta desbridamiento y a sutura
hermtica.

 Urteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos

penetrantes. Las fstulas y la formacin de estenosis son
las secuelas inevitables de las lesiones no detectadas.
Tratamiento: Los principios de la reparacin son:
desbridamiento
adecuado,
reparacin
sin
tensin,
anastomosis en esptula, cierre hermtico, ferulizacin del
urter y vejiga.
Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante
ureteroureterostoma primaria. Las del tercio distal del
urter se tratan con ureteroneocistostoma.

Vejiga: rgano que con mayor frecuencia sufre dao en caso

de fractura de pelvis. Sufre contusin, penetracin o rotura
en planos intraperitoneales o extraperitoneales. Los
cistogramas con TAC son tiles para valorar lesiones sutiles.
Tratamiento:
Perforaciones
aisladas
de
la
vejiga
extraperitoneal se tratan mediante sonda de Foley durante 10
das si no se planea intervencin quirrgica. Si la rotura es
extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos. La
rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de
vejiga, se reparan creando los bordes de las heridas, de modo
que se despegue el peritoneo del desgarro y sea posible el
cierre por planos. El sondeo de los orificios ureterales protege
al urter durante el cierre de la vejiga.

Por lesin a Vasos Abdominales Mayores: La

Mortalidad es del orden del 30 al 60%. Casi todas las
muertes ocurren por desangramiento. 1/3 de los pacientes
entran a la emergencia en estado de shock. El control
rpido de la lesin es el objetivo primario del tratamiento.
Cuando el diagnstico no es seguro, el lavado peritoneal
revela hemorragia y presenta indicaciones claras para la
exploracin. La arteriografa confirmar el diagnstico, sin
embargo los estudios diagnstico nunca deben retardar la
exploracin quirrgica de un paciente con shock.

Algunos cirujanos recomiendan abrir el trax en el sptimo

espacio intercostal y controlar la aorta antes de explorar el
abdomen. Este enfoque se recomienda en pacientes con
pacientes hipotensos en los que se sospecha lesiones
articas suprarrenales. Por lo general se aplican compresas
a las lesiones de rganos slidos sangrantes y tcnicas
estndar de controlar la hemorragia En cualquier lesin de
una arteria abdominal mayor suele requerirse compresin
directa con los dedos o gasa, as como para heridas de
venas.
Reparacin
de
heridas
tangenciales
con
polipropileno 4-0 , 5-0. Los procedimientos especficos que
se aplican en vasos intrabdominales individuales dependen
de la ubicacin del hematoma contiguo.

Cmo
abordar
retroperitoneales?

Lesiones

vasculares

Articas suprarrenales; se abordan por un lado.

Las infrarrenales se abordan mejor a travs de la raz del
mesenterio.
Las lesiones de la arteria ilaca y de la vena cava se exponen y
controlan abordndolas desde el lado derecho.
Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las ms comunes
son las del pedculo renovascular y de colon posterior.
Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se
acompaan de fracturas plvicas no deben explorarse.
Dependiendo de la clnica del paciente se puede emplear una
conducta expectante, controlando hemoglobina y hematocrito y si
en 24 horas no hay elevacin de los mismos, se practica
laparotoma exploradora, drenndose y evacuando el hematoma,
as como tambin corregir la causa del hematoma.

Laparotoma exploratoria:
Como ya se mencion anteriormente puede servir
como diagnstico y a la vez como tratamiento.
Por qu?
Porque al descubrir hematoma encapsulado
retroperitoneal Se realiza Vaciamiento ,Aseo,
instalacin de drenajes en el retroperitoneo, Y toma
de muestras para biopsia, la que, posteriormente,
se inform si es hematoma de mesenterio sin o con
evidencias de neoplasia.

CONCLUSIONES

Se Defini Hematoma Retroperitoneal una enfermedad rara, que se define como

el hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia reciente
de trauma, tratamiento anticoagulante o enfermedad vascular.

Se Identific que los tipos de Hematomas retroperitoneales segn su ubicacin

son: Hematomas retroperitoneales centrales y mediales, Hematomas
retroperitoneales en el flanco, Hematomas retroperitoneales plvicos.
Se Determin que el manejo frente a un hematoma retroperitoneal: se indica la
ciruga de urgencia si el paciente muestra signos de una importante prdida de
sangre o una complicacin secundaria, tal como una obstruccin o una isquemia
intestinal. Si los hematomas retroperitoneales son pequeos, estables y
oligosintomticos, podran no requerir ciruga y evolucionar espontneamente.
Se Identific que las manifestaciones clnicas de un hematoma retroperitoneal
son: dolor lumbar rpida formacin de una tumoracin lumbar palpable y signos
de shock hipovolmico constituyendo la trada de Lenk Y otra forma insidiosa y
progresiva cuando la hemorragia es lenta o de escasa cantidad donde los
sntomas aparecen atenuados.