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Diarrea del viajero

Dr. Pedro Almirall Carbonell


Especialista en Medicina
Interna
Master en Epidemiologa

Definicin
Tres o ms deposiciones no formadas en 24
horas acompaadas de al menos uno de los
siguientes sntomas o signos: fiebre, nausea,
vmitos, dolores abdominales, tenesmo o
sangre en las heces.
Muchos casos ocurren en las primeras 2
semanas
del viaje y duran aproximadamente 4 das
sin
tratamiento.

Factores de riesgo
Destino
(frica,
sudeste
asitico,
Latinoamrica y Medio oriente).
Viajeros inmunocomprometidos.
Viajeros
con
baja
acidez
gstrica
(embarazadas, viajeros tomando anti H 2 o
inhibidores de la bomba de protones).
Recientemente,
se
ha
demostrado
susceptibilidad gentica.
Edad (los jvenes son ms aventureros)
Alimentos ms peligrosos: hortalizas, carne,
mariscos crudos y los de venta callejera

Otros aspectos
epidemiolgicos
Donde, cuando, como, a que va y donde
se queda

La tasa de viajeros que van de


zonas de bajo a alto riesgo que se
enferman es de alrededor de 40 %.
Aproximadamente el 10 % de las
personas que se enferman pueden
desarrollar un sndrome de intestino
irritable postinfeccioso

Bacterias ms relacionadas

Escherichia coli enterotoxignica


Escherichia coli enteroagregante
Escherichia coli enteroinvasiva
Campylobacter
Salmonella (no tyfoidica)
Shigella
Aeromonas
Vibrio (no clera)

Virus ms relacionados
Rotavirus
Norovirus
Son infrecuentes, aunque los norovirus
se han visto en brotes en los
cruceros.

Protozoos
A causa de su periodo de incubacin,
se diagnostican una vez que la
persona regres del viaje.
Son causas no frecuentes de diarrea
del viajero, pero incrementan su
importancia cuando la diarrea dura
ms de 2 semanas.

Protozoos ms relacionados

Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium spp.
Cyclospora cayetanensis

Mexico
E. coli enteroadherente
y enteroagregativa

Caribe
E. coli, Cyclospora en
Hait

India
E. coli, Shigella, Vibrio,
Salmonella

Africa
E. coli, Salmonella
Latinoamerica
E. coli, Cyclospora en Per
Tailandia
Campylobacter resistente a
quinolonas

Diagnstico diferencial
Otras causas de diarrea.
Toxiinfeccin
alimentaria
(ej.
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus)
Corto periodo de incubacin (1 a 6 horas),
los sntomas tpicamente resuelven en 24
horas.
La intoxicacin por productos del mar (ej.
Ciguatera)
manifestaciones
de
entumecimiento perioral, trastornos de la
temperatura, parestesia en miembros.

Prevencin
(Hirvalo, cocnelo, plelo u
olvdelo)

Muchas personas encuentran dificultad


en cumplir las recomendaciones.
Un estudio de viajeros americanos,
cerca de la mitad present diarreas a
pesar de las advertencias antes del
viaje y las medidas tomadas para evitar.
Las medidas disminuyen el inoculo y
previenen la fiebre tifoidea y la hepatitis
A y E.

Prevencin (continuacin)
Hervir el agua (mejor manera de
purificarla).
El iodo y cloro no eliminan ooquistes de
Cryptosporidium ni Cyclospora, ni los
quistes de Giardia o Entamoeba.
Los filtros con resina de iodo generalmente
son efectivos, pero se discute si el tiempo
de contacto es suficiente para eliminar el
virus.
El agua embotellada es segura si la tapa o
el sello estn intactos.

Drogas para la profilaxis


El CDC no recomienda el uso de antibiticos
(Resistencia y falsa sensacin de seguridad ). Algunas
autoridades plantean su uso en
inmunocomprometidos. Quinolonas (>90%
efectividad) y Rifaximin (No se absorbe y es
bien tolerado, proteccin en un 75%).
Subsalicilato de bismuto: 60% de
proteccin. (No recomendado en pacientes tomando
anticoagulantes y salicilatos, ni tampoco donde se haga
profilaxis de malaria con doxiciclina ).

Probiticos: proteccin de hasta 47%.

Enfoque para el tratamiento


Diarrea aguda moderada, severa o que afecte el
estado general
No

Estada en
Tailandia

No terapia
Loperamida o bismuto

No

Azitromicina 1 a
3d

Disentera

S
Quinolonas 3
d

No

Quinolonas 1 a
3 d Rifamixin
3d

Fallo en la
Resp.
Azitromicina
3d

Tratamiento antibitico
Antibitico

Dosis

Comentario

Ciprofloxaci
na

Se pueden usar otras


500 mg dos veces al da
quinolonas, Ofloxacina,
de 1 a 3 das
Norfloxacina, Levofloxacina

Rifaximina

200 mg tres veces al da No es efectivo ante cuadros


durante 3 das
disentricos

Azitromicina

Adultos: 500 mg diario de


1 a 3 das o 1000 mg en
una sola dosis
Nios: 10 mg/kg diario
durante 3 das

Es de eleccin en nios y
embarazadas y para
Campylobacter resistente a
las quinolonas

Situaciones especiales
Nios:
Sales de rehidratacin oral.
Continuar la lactancia.
Azitromicina es la droga de eleccin para
nios.
Rifaximina est aprobada en nios mayores
de 12 aos.
La loperamida esta aprobada en mayores
de 2 aos.
El Subsalicilato de bismuto debe ser evitado
en la profilaxis debido al posible riesgo de
Sndrome de Rey

Situaciones especiales
(continuacin)

Embarazadas
Sales de rehidratacin oral.
Azitromicina es segura.
Rifaximina no se absorbe, pero no se
conoce su seguridad en el embarazo.
La loperamida se puede utilizar.
No se utiliza el bismuto ni las quinolonas.
Importante:
Tener cuidado con la comida y el agua en el
embarazo pues la listeriosis producen aborto y
la hepatitis E produce muerte materna.

Inmunoprofilaxis
Vacuna de cepas inactivadas de
Vibrio cholerae (WC) combinada con
la subunidad recombinante de la
toxina de clera. (Protege contra
clera, E.coli enterotoxgnica y otras
causas de diarrea bacteriana).
Enterotoxina termolabil purificada de
E.coli enterotoxignica (proteccin
contra E. coli enterotoxignica y
enteroinvasiva).

Complicaciones
Deshidratacin (especialmente en nios y
adultos mayores).
Sndrome hemoltico urmico [cuando se
trata de E. coli O157:H7(es raro)]
Sndrome de Guillain Barre (despus de la
enteritis por Campylobacter).
Colitis por Clostridium difficile, despus
del uso de antibiticos.
Sndrome de intestino irritable post
infeccioso.

Conclusiones
La diarrea del viajero sigue siendo un
problema de salud comn.
La prevencin es difcil a pesar de que las
medidas son relativamente simples de
cumplir.
Los antibiticos juegan un papel limitado
en la prevencin.
Existen alternativas de tratamiento, pero
la emergencia de resistencia bacteriana
limita la utilidad de las drogas.

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