RIESGO

QUIRURGICO
PULMONAR
MARLON ALVA SAAVEDRA
MR ANESTESIOLOGIA

Complicacin postoperatoria la alteracin inesperada que

acarrea daos al bienestar del enfermo o una desviacin del
resultado esperado despus de un procedimiento operatorio.

La mayora de los procedimientos quirrgicos estn relacionados

con la alteracin de la funcin pulmonar, generalmente leve o
moderada, pero ocasionalmente grave.

Se han reportado en el 1-2% de todos los pacientes sometidos a

cirugas de pequeo o mediano porte, y pueden alcanzar el
10-20% en aquellos sometidos a ciruga abdominal alta o
torcica.

Las complicaciones pulmonares pueden ser clasificadas de

acuerdo con su potencial de incidencia de muerte en
mayores (insuficiencia respiratoria aguda, ventilacin mecnica y/o intubacin traqueal durante un tiempo superior a 48 h y
neumona) o menores (traqueobronquitis purulenta, atelectasia
con repercusin clnica y broncospasmo).

Aspectos relacionados con la

ciruga

RIESGO BAJO DE CPP: En procedimientos quirrgicos en los cuales no

existe la abertura de cavidades o la manipulacin de la va area.

MAYOR RIESGO DE CPP: Las cirugas torcicas y abdominales

(principalmente con incisiones en la zona superior del abdomen).

El abordaje por va laparoscpica puede

alteraciones, pero no elimina el riesgo de CPP.

Durante la CEC (Circulacin Extracorporea) ambos pulmones

colapsados. Si no se toman medidas inmediatamente despus del
trmino de la CEC ms de la mitad de ellos pueden permanecer con
atelectasias entre uno a 2 das despus de la ciruga, con shunt
intrapulmonar alrededor del 20-30% del gasto cardaco.

minimizar

esas

Aspectos relacionados con la

ciruga

Aunque la incidencia del sndrome de distrs respiratorio agudo

posterior a la CEC sea baja (< 2%), la mortalidad es alta (> 50%).

Puede haber alteraciones pulmonares graves con edema intersticial

y alveolar cuando el tiempo de la CEC excede los 150 min.

La duracin del procedimiento quirrgico superior a 3h es un

factor de riesgo independiente para la aparicin de CPP.

Las cirugas de urgencia tambin se asocian aun a mayor

incidencia de CPP, toda vez que no hay tiempo suficiente para la
estabilizacin de enfermedad es de base y una preparacin
adecuada para el procedimiento.

Aspectos relacionados con la

anestesia

Bloqueo neuromuscular residual deprime el reflejo de tos y permite

microaspiraciones del contenido gstrico.

La posicin supina y la ventilacin invasiva generan alteraciones en

la mecnica ventilatoria porque perjudican la accin del diafragma, lo que
trae como resultado una reduccin de los volmenes y de las
capacidades pulmonares.

Como consecuencia, hasta un 90% de los pacientes anestesiados

sufren atelectasias, que generan trastornos en la relacin ventilacinperfusin (VA/Q), perjudican la compliancia pulmonar y explican la
aparicin de la hipoxemia.

Aspectos relacionados con la

anestesia

En la anestesia epidural o subaracnoidea extensa, con el bloqueo de

segmentos torcicos, existe una reduccin de la capacidad inspiratoria
y del volumen de reserva espiratorio de un 20 - 0%.

La funcin diafragmtica, sin embargo, generalmente queda resguardada.

La oxigenacin arterial y la eliminacin de dixido de carbono estn

preservadas.

Una excepcin ocurre con los pacientes obesos mrbidos, en los que el
bloqueo de la musculatura abdominal provoca una reduccin de hasta un
25%del volumen espiratorio forzado en el primer segundo(VEF1) y de la
capacidad vital forzada (CVF), adems de interferir en la capacidad para
toser y eliminar secreciones traqueobronquiales.

Aspectos relacionados con el paciente

El riesgo aumenta significativamente cada dcada de vida, a partir

de los 60 aos.

La de pendencia parcial o total para la realizacin de actividades

de la vida diaria e instrumentales tambin se asocia con un mayor
riesgo de CPP.

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la

aparicin de CPP, incluso cuando no hay enfermedad cr- nica
pulmonar concomitante.

Pacientes con un IMC 40 kg.m2 tienen hasta un 30% de

posibilidades de desarrollar atelectasias y/o neumona en el
postoperatorio de cirugas abdominales.

Pacientes que evolucionan con prdida aguda de peso y/o que

estn desnutridos con hipoalbuminemia (albumina srica <3,5g.L)

Los
pacientes
con
enfermedades
pulmonares
crnicas
preexistentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC]), incluso clnicamente estables y con la enfermedad controlada,
tienen un riesgo muy aumentado de CPP.

El riesgo y la gravedad de las complicaciones postoperatorias

son proporcionales al grado de compromiso clnico y
espiromtrico prequirrgico (moderado si el VEF1 est entre 50 y
80%, y grave si VEF1 < 50%).

La anestesia general y la ventilacin mecnica pueden aumentar el

riesgo
de
exacerbacin
inflamatoria
de
enfermedades
parenquimatosas fibrosantes y promover el SDRA del adulto.

Existe una disminucin de hasta un 60% de las variables

espiromtricas en las cirugas de correccin de escoliosis y muchos de
esos pacientes ya presentan un trastorno ventilatorio restrictivo grave
anterior, lo que con- tribuye a una mayor demora en su desentubacin.

El pico de cada de los volmenes pulmonares se da al tercer da del

postoperatorio y la recuperacin de los valores a los niveles basales
puede demorarse hasta 2 meses.

El sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) est

presente hasta en un 22% de la poblacin adulta sometida a
tratamiento quirrgico, pero casi un 70% de ellos no tiene un
diagnstico antes de la evaluacin preoperatoria.

La presencia de SAOS aumenta el tiempo de ingreso y los riesgos de hipoxemia y

reintubacin en el postoperatorio, adems de asociarse a una mayor incidencia de
arritmias, sndrome coronario agudo y muerte sbita.

El etilismo crnico con un consumo superior a 60g/da de etanol

aumenta hasta en 2 veces el riesgo de lesin pulmonar aguda
perioperatoria en candidatos a cirugas de reseccin pulmonar,
adems de predisponer a infecciones y sangrados.

Las alteraciones sensoriales agudas, delirium, accidente

cerebrovascular anterior y el uso crnico de corticoides, tambin
son factores de riesgo independientes para la aparicin de CPP.

Rol de los exmenes complementarios en la

evaluacin del riesgo pulmonar

La anamnesis y el examen fsico en la gran mayora de los casos

son suficientes para determinar el riesgo pulmonar que conllevan
las cirugas generales.

La gasometra solo pedirse en los portadores de enfermedad

pulmonar crnica con trastorno ventilatorio moderado a grave en
la espirometra.

Estudios multicntricos y prospectivos han mostrado que la

urea por encima de 21mg/dL y la albumina srica por
debajo de 3,5g/dL fueron predictores de CPP, en especial
de insuficiencia respiratoria aguda y neumona en el
postoperatorio de ciruga no cardaca.

Creatinina srica superiora1,5g/dL

Rx trax

Hasta en un 23% de esos exmenes se observa algn hallazgo

anormal, sin embargo solamente en un 0,1-3% de los casos
altera la conducta previamente establecida.

La radiografa de trax tiene una importancia mayor en los

pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas,
en aquellos con una edad por encima de los 40 aos o que
sern sometidos a cirugas menores o mayores, en especial
en los torcicos y abdominales o en la correccin quirrgica
de aneurisma de aorta.

Espirometra

Su uso en el contexto de procedimientos torcicos sin reseccin pulmonar

y en los intraabdominales ha sido reservado para las siguientes
situaciones: enfermos conocidos como portadores de enfermedades
pulmonares crnicas, pacientes fumadores o con exposicin a agentes
inhalantes durante tiempo suficiente para ocasionar una lesin
estructural pulmonar, y sintomticos respiratorios crnicos o con
hallazgos en el examen fsico o radiolgico que sugieran alguna
enfermedad pulmonar crnica.

Otras situaciones en que se considera solicitar la espirometra son:

candidatos a cirugas baritricas, portadores de cifoescoliosis que sern
sometidos a anestesia general, neumpatas crnicos que sern
sometidos
a
neurociruga
y
pacientes
con
enfermedades
neuromusculares que sern sometidos a anestesia general

En los pacientes con hipertensin arterial pulmonar, la

evaluacin preoperatoria debe incluir electrocardiograma de
reposo y ecocardiograma doppler, adems de la prueba de
esfuerzo de 6 min (TC6 M).

Estratificacin del riesgo

de complicaciones
pulmonares
postoperatorias

Riesgo Quirrgico Neumolgico

Evaluacin e informe por el especialista:

Riesgo I, normal.

Riesgo II, fumador crnico, enfermedades

pulmonares
controladas, capacidad vital y
respiratorio aceptables.

Riesgo III, todo lo anterior

pulmonares limitadas.

Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crnica activa,

con mala funcin pulmonar, hipxia, hipercpnea.

con

pruebas

crnicas
volumen

funcionales

Estrategias preoperatorias

La teraputica especfica debe ser optimizada para

garantizar que el paciente haya alcanzado la mejor condicin
clnica y funcional posible.

En el paciente con hiperreactividad bronquial y que deber

ser sometido a anestesia general con intubacin endotraqueal,
se recomienda iniciar la corticoterapia sistmica va oral 5
das antes del procedimiento. Adems, inmediatamente antes
de la ciruga, el paciente debe recibir inhalacin con beta-2
de corta duracin y anticolinrgicos en dosis plenas,
asociados al corticoide intravenoso.

Estrategias preoperatorias

EL TABAQUISMO

La duracin de la abstinencia preoperatoria necesaria para ese

beneficio no est establecida.

Algunos expertos sugieren que la abstinencia por un breve perodo

antes de la ciruga (muchas veces definida como menos de 8
semanas) puede presentar un riesgo mayor de CPP.

Un reciente metaanlisis lleg a la conclusin de que la evidencia

disponible no fundamenta la asociacin entre el corto perodo de
abstinencia y el aumento del riesgo postoperatorio.

Existe la evidencia de reduccin de CPP en los individuos que

fueron sometidos a la ciruga despus de un perodo de
abstinencia de 4 semanas.

Estrategias preoperatorias

La fisioterapia respiratoria tiene una importancia fundamental en la

reduccin del riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias.

Las estrategias que pueden ser aplicadas por los fisioterapeutas son
variadas e incluyen: inspirmetro de incentivo, ejercicios de
respiracin profunda sustentada, tos asistida, drenaje postural,
vibracin y percusin, y el uso de ventilacin no invasiva intermitente
(CPAP o BiPAP).

Un metaanlisis mostr una reduccin de un 50% de complicaciones

perioperatorias con el uso de inspirmetro de incentivo y ejercicios de
respiracin profunda, pero, hasta el momento, no existen evidencias
de superioridad de una estrategia sobre las dems.

Manejo preoperatorio

Estrategias intraoperatorias

Estrategias Postoperatorias

Solicitar que los primeros cuidados postoperatorios sean hechos en

la UCI depende del tamao de la ciruga, de la gravedad del
enfermo y de su riesgo de desarrollar complicaciones
perioperatorias.

Adecuada analgesia en el postoperatorio, especialmente en las

cirugas torcicas y abdominales.

Pacientes con SAOS tienen un mayor riesgo de desarrollar

hipoxemia e hipercapnia en el postoperatorio y deben ser
manejados con CPAP como rutina en cuanto lleguen a la UCI o a la
enfermera.

Cabecera debe mantenerse en una inclinacin de 30.