DR.

PAVEL QUIONEZ BENEDETTI

PRE GRADO UNSA Y POST GRADO UPCH
MEDICO ANESTESIOLOGO HOSPITAL II ESSALUD

INDUCCION E INTUBACION ENDOTRAQUEAL

INDUCCIN
En la induccin de la anestesia general debemos cumplir, en
trminos generales, tres objetivos:
HIPNOSIS, ANALGESIA Y RELAJACIN MUSCULAR

Hipnosis
La hipnosis se consigue mediante el uso de anestsicos
endovenosos o inhalatorios.
Generalmente se realiza una induccin endovenosa, pues es
ms confortable para el paciente y salvo el sevoflurano, que
no es irritante bronquial se puede usar como inductor
inhalatorio

 Hipnticos:
Rpida instauracin del efecto
Efecto breve, sin acumulacin
Propiedades analgsicas
Amnesia antergrada (no retrgrada)
Recuperacin conciencia rpida y tranquila

 Analgesia
En los procesos quirrgicos con anestesia se utilizan
analgsicos de gran potencia como son los opiceos
mayores. No producen amnesia. El fentanilo es el
mrfico ms utilizado en la anestesia para ciruga,
usndose remifentanilo y alfentanilo en procedimientos
de ciruga corta o ambulatoria.

 Relajacin muscular:
El uso clnico de los relajantes musculares se plantea
siempre que se requiere intubacin endotraqueal, debido
a que los tejidos de esta zona son muy reflexgenos y
siempre que la ciruga que se va a realizar requiera la
relajacin de los
tejidos musculares para su
realizacin.
Los relajantes neuromusculares pueden ser de los
Despolarizantes o de los No Despolarizantes.

Por
consiguiente
para
cumplir
el
objetivo, de la intubacin endotraqueal,
es
muy
importante
una
adecuada
induccin anestsica, que garantice una
buena respuesta a los procedimientos de
laringoscopa e intubacin endotraqueal

HISTORIA PREVIA A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Sueo de cientficos durante siglos para resolver dos situaciones
angustiosas en el campo de la medicina: la reanimacin (ahogados,
difteria, faringolaringitis) y luego, en los siglos XIX y XX poder
administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestsicos
inhalatorios.
La historia comienza con Andrea Vesalio cuando introdujo en 1542 un
tubo en la trquea de un cordero y finaliza 400 aos despus en 1942,
cuando H. R. Griffith y G. E. Jonson de Montreal introdujeron el curare
en anestesia clnica.
Las dificultades que presentaba la intubacin endotraqueal se
convirtieron
en
ancdotas
y
recuerdos
del
pasado.
La permeabilidad de la va area finalmente fu una realidad gracias a
ms
de
30
ilustres
cientficas

ANDREA VESALIO. (1514-1564)

Naci en Bruselas. Es considerado el ms importante anatomista
del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatoma
moderna.
En 1542 introdujo una caa en la trquea de un cordero, luego
abri el trax y observ el funcionamiento de los pulmones y el
corazn. Tiempo despus del colapso pulmonar, el corazn
comenzaba a fallar, recuperndose al introducir aire a travs del
tubo
endotraqueal.
ROBERT HOOKE. (1635-1703)
Cientfico ingls. En 1665 repiti y confirm los ensayos de
Vesalio de 1542 (haban pasado 123 aos!).
Dos aos despus public estas experiencias: la intubacin
traqueal en perros seguida de la insuflacin pulmonar mientras
practicaba
toracotomas
(Phil.
Trans.
Roy.
Soc.,1667).

NORMAS MNIMAS PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Objetivo. La intubacin endotraqueal es el procedimiento
que permite
permeabilizar y proveer hermetismo a la va area, de manera que se
administren oxgeno y agentes anestsicos, se administre ventilacin con
presin positiva y se proteja el pulmn de los riesgos de la broncoaspiracin,
es un procedimiento de rutina en anestesia general, reanimacin cerebrocardio pulmonar y en unidades de cuidado intensivo. La realizacin de una
intubacin endotraqueal correcta garantiza la seguridad de la va area del
paciente.

NORMA I: Antes de la intubacin

Todo paciente que va a ser sometido a una intubacin endotraqueal
debe ser
valorado por el anestesilogo o por el residente de
anestesiologa encargado del caso, la valoracin debe incluir los
indicadores de dificultad para la laringoscopia y la intubacin, los
factores que determinan variaciones en la tcnica estndar as como
la explicacin
del procedimiento
junto
con sus posibles
complicaciones tras lo cual el paciente debe indicar el

NORMA II: Durante la intubacin

Todo paciente que va a ser sometido a una intubacin endotraqueal debe ser
llevado a una sala de ciruga en la que se haya revisado la mquina de
anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la
manipulacin de la va area, se hayan empacado las drogas necesarias, se le
coloque la monitora mnima en anestesia y se le canalice un acceso venoso.
El anestesilogo debe conocer los protocolos de manejo para paciente con va
area difcil, estmago lleno y abordaje diferente al ortotraqueal de
anticiparse presentarse alguna de las situaciones enumeradas, el abordaje
de la va area deber ser realizad por el anestesilogo ms experimentado.

NORMA III: Despus de la intubacin

Una vez realizada la intubacin endotraqueal, se debe verificar la posicin
correcta del tubo por medio de ascultacin pulmonar y gstrica, revisin de
la expansin pulmonar y presencia de CO2 en la capnografa, se debe fijar el
tubo de acuerdo con la localizacin del mismo y de la posicin final del

INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

- Paro cardiaco-respiratorio
-Necesidad de asilamiento o proteccin de la va (aspiracin)
-Traumatismo craneo-enceflico (TCE) con Glasgow < de 8 puntos.
-Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria < de 10 Resp. X min. >
de 30-35 resp x min.
-En procedimientos quirrgicos de cavidades corporales o cabeza y
cuello.
-Necesidad de aplicar ventilacin con presin positiva.
-Anestesia general en posicin no supina en la que es imposible dar
apoyo a las vas respiratorias.
-En situaciones en la que se instituye parlisis neumomuscular.
-Procedimiento quirrgico en trax, abdomen o crneo.
-Procedimiento en las que se debe tratarse hipertensin intracraneal.
-Proteccin de un pulmn saludable de otro pulmn enfermo va
garantizar su desempeo
continuo (por ejemplo: hemoptisis, empiema,
absceso pulmonar).

INTUBACION ENDOTRAQUEAL DIFICIL

Situacin en que un anestesilogo convencionalmente entrenado experimenta
dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin traqueal
o ambas.

Intubacin difcil
La intubacin, en las mismas manos, requiere ms de 3 laringoscopas o ms de 10
minutos.

Ventilacin difcil
El anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin mayor de 90% ventilando a
presin positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturacin era
mayor de 90%, previo a la intervencin anestsica y no le resulta posible revertir los
signos de inadecuada ventilacin durante el uso de mscara facial.

Laringoscopa difcil
No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional
(Laringoscopa grado III- IV).

Tabla 1. Predictores anatmicos ( resultados de distintas casusticas )

Caractersticas
Anatmicas
Distancia
esternomentoniana

Sensibilidad

Valor Predictivo
Positivo

Especificidad

<=12,5 cms

82,4

88,6

26,9

<= 13,5 cms

66,7

71,1

7,6

Extensin ceflica

< 80

10,4

98,4

29,5

= 80

10

93

18

Mallampati

III
III o IV
Distancia tiromental

44,7 - 64,7

66.1 - 89

8.9 - 21

56 - 67.9

52.5 - 81

21 - 22

25 - 81,4

15,1 - 16

Incapacidad para
avanzar la
mandbula

16,5

95,8

20,6

Apertura bucal <4

cms

26,3

94,8

25

< 6 cms

GUIAS PARA LA ACTUACION EN CASOS DE VIAS AEREAS

DIFICILES
Las principales complicaciones de la intubacin difcil son la
muerte, el dao cerebral o miocrdico y los traumatismos de las
vas areas.
La A.S.A. public en 1993 su gua clnica para el manejo de la va
area difcil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas
complicaciones.
En el momento de su publicacin, el 28% de las muertes
relacionadas con la anestesia estaban originadas por la
imposibilidad de ventilar con mascarilla o de intubar.
Esta gua clnica se escribi con los datos coleccionados para probar
o refutar diez hiptesis que, en resumen, son las siguientes:
La evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene
las complicaciones de la intubacin.

La preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el

manejo de la va area y previene las complicaciones.
El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubacin y
previene las complicaciones.
El uso de pruebas confirmatorias de la intubacin endotraqueal
facilita la intubacin y previene las complicaciones.
El uso de un algoritmo o estrategia de extubacin disminuye
las complicaciones.
Los cuidados postextubacin disminuyen las complicaciones.

Tabla I: Valoracin recomendada por la A.S.A.

Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploracin fsica
1

Incisivos superiores largos

Prominencia de los incisivos superiores

inferiores durante la oclusin dentaria

El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por

delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de
la mandbula

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de

3 cm

vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin

sentada (clase Mallampati superior a II)

Paladar muy arqueado o muy estrecho

Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no

elstico

Distancia tiromentoniana menor de tres dedos

Cuello corto

10

Cuello ancho

11

El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede

extender el cuello

respecto

los

La evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene las

complicaciones de la intubacin.
La preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la va
area y previene las complicaciones.
El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubacin y previene las
complicaciones.
El uso de pruebas confirmatorias de la intubacin endotraqueal facilita la
intubacin y previene las complicaciones.
El uso de un algoritmo o estrategia de extubacin disminuye las complicaciones.
Los cuidados postextubacin disminuyen las complicaciones

La intubacin nasotraqueal:
Se realiza despus de preoxigenar al paciente, inducir la anestesia y relajar a ste.
Empleamos la tcnica bajo visin directa con laringoscopio, y cuando el tubo est
en la laringe lo guiamos con la pinza Magill.
En la literatura mdica se citan un nmero de complicaciones de la intubacin
nasotraqueal como son epistaxis, bacteriemia, trauma de adenoides y amgdalas,
acodamiento del tubo y fallo de la tcnica.
La incidencia de complicaciones durante este proceder y despus de l,
informado en la literatura mdica, vara ampliamente de un estudio a otro; en
parte esto ha sido provocado por los diferentes mtodos empleados

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
A. Durante la laringoscopia y la intubacin.
1. Posicin errnea. Mal posicin del tubo ya sea:
Intubacin esofgica
Intubacin endotraqueal
Posicin larngea del manguito
Hiperinsuflacin del manguito
2. Traumatismo de las vas respiratorias.
Lesiones en las dientes
Laceracin de labios, lengua o mucosas
Faringitis
Luxacin de la mandbula
Diseccin retrofaringea
Aspiracin es una de las ms frecuentes
3. Reflejos fisiolgicos
Hipertensin, Taquicardia
Hipertensin intracraneal
Hipertensin intraocular
Laringospasmo
Cierre gltica
Bradicardia e hipertensin
4. Funcionamiento incorrecto de la sonda
Perforacin del manguito

RESPUESTA REFLEJA A LA LARINGOSCOPIA Y A LA INTUBACIN.

La respuesta refleja a la intubacin es una de las muchas respuestas
inespecficas que desarrolla el organismo frente al estrs, est
mediada por el hipotlamo y comprende dos sistemas eferentes, el
sistema nervioso vegetativo y el endocrino.
El incremento en la actividad de ambos sistemas se puede apreciar
por un aumento de los niveles plasmticos de adrenalina,
noradrenalina y dopamina como un ndice de la respuesta simptica
y de beta-endorfinas como ndice de la endocrina.
Respuesta cardiovascular. Suele ser de breve duracin y se puede
manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema
parasimptico, principalmente en nios . Taquicardia e hipertensin
arterial mediada lgicamente por el simptico.
La liberacin de la noradrenalina en las terminaciones nerviosas de
los lechos vasculares. Todo ello se asocia a un ndice cardiaco y del
consumo miocrdico de oxgeno.
Efectos respiratorios. Hiperreactividad de las vas areas y
redistribucin de la perfusin pulmonar, trastornos de la relacin
ventilacin perfusin.
Los efectos cerebrales, son aumento del consumo de oxgeno

EXTUBACION

1.- Aspiracin de secreciones en vas respiratorias.

2.- Hiperventilar al paciente manualmente.
3.- Inmovilizar la cabeza.
4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio
mientras se mantiene la presin positiva con el amb, hacindole
toser.
5.- Auscultacin para comprobar que los ruidos respiratorios son
iguales en ambos lados.
6.- Estar preparados para posible reintubacin.
- Control despus de la extubacin:

* Problemas ms frecuentes que hacen necesaria la reintubacin :

1. Obstruccin, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones
viscosas.
2. Fatiga.
3. Apnea.
4. Inestabilidad cardio-pulmonar.
* Cuidados:
1. Observacin estricta del paciente durante al menos 24 horas.
2. Evitar lquidos orales durante un mnimo de 4 horas, por el cierre
incompleto de la Glotis durante el periodo postintubacin inmediato.
3. Suspender cualquier medicacin sedante.
4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos despus de
la extubacin.
5. Rx de trax despus de 12 24 horas.
6. Fisioterapia respiratoria.

GRACIAS