HISTORIA CLINICA

ARIAS REVILLA, ANDRS OMAR

DEFINICION
Lahistoria clnicaes una valoracin del estado mdico que incluye un

relato escrito o verbal de la patologa que se va a tratar del paciente junto

con un episodio biogrfico mdico del paciente. Normalmente est
ordenada cronolgicamente, y debe ser clara, legible, precisa, tener
mxima fidelidad con lo explicado por el paciente.
Con este documento completo, expectante e imparcial que puede
complementarse por un cuestionario,consentimiento informado y la
ley de proteccin de datosfirmado por el paciente nos aseguremos que
los tratamientos de odontologa que vamos a seguir a partir de ese
momento se adecuan a las caractersticas del paciente.
La historia clnica es un documento vital tanto en el campo de la
odontologa. Tiene un papel principal como material de trabajo para los
odontlogos que, a travs de la comunicacin con el paciente, recogen
todos los datos necesarios para hacer una valoracin anterior a la decisin
en el plan de tratamiento, sea preventivo o curativo. La historia clnica
contiene tres aspectos importantes: la anamnesis, exploracin y pruebas
complementarias.

SEGN EL TIPO
DE DOCUMENTO

COMPONENTES
1.Anamnesis
2.Examen fsico
3. Emitir diagnstico Presuntivo
4. Plan de estudio
5. Plan teraputico
6. Diagnstico definitivo
7.Evolucin
8. Epicrisis

ANAMNESIS
En laanamnesis se recogen los datos de

filiacin, los relacionados con la historia

general anterior, y la actitud, conocimiento y
comportamiento sobre la salud oral.

EXPLORACION FISICA
Detenida y meticulosa que consta de la

inspeccin del paciente por parte del dentista.

Esta incluir la exploracin de partes blandos y
tejidos seos (lebios, mejillas, amgdalas,
pilares del paladar, lengua, suelo de la boca,
paladar duro y blando, frenillos, encas), la
exploracin de la oclusin dentaria y hbitos
negativos, la exploracin dentaria
correspondiente, que dnde se anotan los
dientes presentes en la boca y las posibles
caries que tengan.

PRUEBAS
COPLEMENTARIAS
A partir de ah se realizan las pruebas

complementarias de diagnstico como la

ortopantomografa que desembocarn hacia un
tratamiento de odontologa o no y finalmente se
representar el juicio clnico final del caso.
Para que el examen sea completo y preciso el
paciente debe colaborar con el odontlogo. Se
trata de un cuestionario que va en beneficio del
paciente ya que puede ayudarnos a prevenir una
emergencia mdica en el caso, por ejemplo, que
el paciente sea alrgico a un medicamento.

Por ltimo, debemos tener constancia que la

historia clnica es el nico documento vlido

desde el punto de vista clnico y legal, por lo
que interesa a ambas partes que ste se
realice de forma correcta. Tambin ayuda a
entablar una relacin personal con el
paciente.

bibliografa
Colegio Odontolgico del Per

http://www.cop.org.pe/historia-clinica

ANEXOS