o sitios de una lesin.

Herida en cuero cabelludo.

Dolor de cabeza fuerte.

Caso de Ficha
Clnica.
Hemorragia por la nariz y por la boca.

Irritabilidad.

Integrantes:
M Constanza Blanco
Inquietud.

Begoa Nez
Torpeza o falta deAsignatura:
coordinacin.
Enfermera

del Adulto II
Problemas con el lenguaje.
Docente: Marianela

Prez Llanca
Visin borrosa.
Fecha:29/04/2011

Introduccin.
El Traumatismo Encfalo Craneano TEC, est considerado como
una de las causas ms frecuentes de lesin traumtica cerebral
muchas veces ocasionado por : accidentes vehiculares, cadas,
lesiones por una actividad deportiva, agresiones por parte de
terceras personas, y traumatismos penetrantes con objetos
contundentes.
Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud
en el paciente, sino se acta de forma rpida y efectiva.
Por esta razn , nuestra presentacin se centra en los cuidados
de enfermera que se deben realizar a un paciente que presenta
los siguientes diagnsticos mdicos:
Traumatismo encfalo craneano.
Hematoma extradural derecho.
Fractura de crneo parietal derecho

Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental,

tanto en el cuidado como la rehabilitacin del paciente.

Datos de Ingreso.

Nombre: NN
N de Ficha: 28893
Sexo: Masculino
Rut: 4.909.660-7
Edad: 66 aos
Fecha de Nacimiento: 19/03/1944
Estado Civil: Desconocido
Comuna: San Vicente
Previsin: Fonasa A
Fecha de Ingreso: 02/05/2010
Hora: 02:16 AM
Procedencia: Hospital de San Vicente de Tagua-Tagua
Medio de llegada: SAMU proveniente de San Vicente
Ingresa: Servicio de Urgencia Adultos del HRR

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

Anamnesis remota:
Paciente con antecedentes de HTA y
alcoholismo severo crnico.
Se desconocen antecedentes quirrgicos, del
tratamiento y familiares ya que el paciente
ingresa sin la presencia de familia que aporte
datos.

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

Anamnesis Prxima: Fue encontrado 01:00 am en la va
pblica, con compromiso de conciencia, alcoholizado,
signos de haber sufrido un TEC, Otorraquia derecha.
Trasladado desde San Vicente por SAMU a HRR.
TAC cerebro detect:
Hematoma extradural parietal derecho.
Evacuado en el mismo recinto,
mediante craneotoma y colocacin de drenaje.
Fractura temporo-parietal derecha

Post operado se traslada al servicio de urgencia de

FUSAT y de ah derivado a UCI del mismo hospital.

Motivo de Ingreso.
TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo
efecto analgsico, intubado, con collar cervical,
hemodinmia estable

Valoracin

A su ingreso:
PA: 114/63 mmHg Normotenso
Pulso: 75x Eucardico
Frecuencia Respiratoria: 21x Taquipneico
T Axilar: 36C Afebril
SaO2: 92% conectado a VM
Glasgow: 8 TCE Severo (Intubacin y reanimacin inmediata)

Procedimientos al Ingreso..
Conexin a VM
Realiza TAC de control
Toma ECG
Instalacin de Sonda Orofarngea NOG
(debido a otorragia)
Instalacin de Va Venosa Perifrica #18
Instalacin de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O
Instalacin de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de
H2O
Se coloca collar cervical al pcte.
Se coloca drenaje Hemosuc

Ingreso de Paciente a la UCI

Examen Fsico Segmentario

Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia

Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a
ventilacin mecnica, requiriendo sedacin con Fentanil para
adaptarse
Cabeza: Craneotoma con drenaje Hemosuc con escaso contenido
serohemtico, bajo curacin, con apsitos limpios y secos.
Cuello: Con collar cervical.
Cara: Hematoma en hemifacie derecha.
Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin
presencia de secreciones.
Odos: Otorraquia derecha cubierta con apsitos.

Ingreso de Paciente a la UCI

Examen Fsico Segmentario
Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secrecin muco
hemopurulenta con presencia de cogulos adheridos a
tubo.
Trax: Lesin contusa en hemitorax derecho, RX no
presenta lesiones seas, ruidos hidroareos (+).
Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+)
Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis.
Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras.
Extremidades inferiores: Mviles sin particularidades.
Columna: Sin evaluacin Rx de columna.
Piel: Limpia y seca.
Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+).

Diagnstico Mdico
Realizado por Neurocirujano.
TEC
Fractura de crneo.
Hematoma extradural parietal derecho.

Definicin Patologa de Ingreso

TEC.
Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de
cuero cabelludo, crneo y encfalo.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son
las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o
inflamacin como respuesta a la lesin y el incremento
de la presin intracraneal.
El Traumatismo Encfalo
Craneano provoca una
disminucin del estado de
conciencia del pcte.
Estos traumas pueden
conducir a trastornos
cognitivos o fsico y a
alteraciones psicolgicas y
emocionales, que pueden ser
temporales o permanentes.

Definicin Patologa de
Ingreso
Fisiopatologa del TEC.
Lesin primaria :Conjunto de lesiones vasculares y
nerviosas que aparecen inmediatamente como
consecuencia de la agresin mecnica.
Lesiones secundarias : Se produce por una serie de
agresiones sistmicas intracraneanas que aparecen al
cabo de minutos, horas e incluso das postraumatismo.
Se pueden prevenir y tratar.

Definicin Patologa de Ingreso

Fisiopatologa del TEC.
Causas de Lesin cerebral
secundaria. Origen sistmico.
Hipotensin arterial
Hipoxemia
Hipercapnia
Anemia
Hipertermia
Hiponatremia
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Acidosis
Sndrome de dificultad
respiratoria en el adulto
SIRD

Causas de Lesin cerebral

secundaria. Origen Intracraneano
Hipertensin intracraneana
HTEC
Vasoespasmo cerebral
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardo
Diseccin carotdea

Definicin Patologa de Ingreso

Fractura de Crneo.

Es la interrupcin de la estructura de los huesos que conforman el

crneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o con
desplazamiento de los fragmentos seos (hundimientos).
Un traumatismo craneal sin fractura puede tener consecuencias ms
graves que uno con fractura.
Examen de diagnstico: Radiografa de Crneo.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Es la acumulacin de sangre entre la parte

interior del crneo y la cubierta externa del
cerebro, denominada duramadre.
A menudo es causada por una fractura de
crneo, provocada por un golpe con un objeto
contundente, que ocasiona la ruptura de un
vaso sanguneo generalmente una arteria que
sangra luego en el espacio que queda entre la
"duramadre" y el crneo.
Este hematoma aumenta la PIC, produciendo
un dao adicional, que si no es tratado a
tiempo puede conducir a la muerte.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Signos y Sntomas:
Confusin
Mareo
Somnolencia
Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria
Dolor de cabeza (severo)
Traumatismo craneoenceflico seguido de prdida del conocimiento, luego
un perodo de lucidez mental y despus un rpido deterioro de nuevo
hasta la inconciencia
Nusea y/o vmito
Debilidad de parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al de la
pupila agrandada

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Examen de Diagnstico: Tomografa Axial Computarizada (TAC) de

Crneo.
Complicacin: La lesin cerebral es permanente y se manifiesta por
crisis epilpticas que pueden durar varios meses.
Puede presentar parlisis o prdida de la sensibilidad.
Hernia cerebral (tejidos, LCR o vasos sanguneos son desplazados de
su posicin normal dentro del crneo.)
Hidrocefalia normotensiva (exceso de lquido en las cavidades del
cerebro).

Toma de Muestras..
Hemograma
Creatinquinasa
Estudio de Hemostasis-Coagulacin
Gases Arteriales en Sangre
Electrolitos en Sangre
Perfil Bioqumico
Lactato

Exmenes
Gases Arteriales.
Parmetro

Arterial

pH

7.32

PO2

163.3

PCO2

39.2

Bicarbonato HCO3

19.8

Exceso de Base

-5.8

Valores de Referencia
Arterial
7,35 / 7,45
75 / 100
35 / 45
22 / 26
-2/+2

Exmenes
Electrolitos en Sangre.
Parmetro

Sodio

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia

140 mEq/L
137 145 mEq / L

Potasio

4.8 mEq/L

Cloro

104 mEq/L

3,5 5,1 mEq / L

98 107 mEq/ L

Exmenes
Perfil Bioqumico.
Valor de Referencia Pcte.

Valores de referencia

cido rico

4.2 mg/dL

3.5 - 8.5 mg/dL

Protena Total

6.3 gr/dL

6.3 - 8.2 mg/dL

Albmina

3.9 gr/dL

3.5 - 5.0 mg/dL

Calcio

7.8 mg/dL

Colesterol Total

184 mg/dL

Creatinina

0.66 mg/dL

Parmetros

Fosfatasas Alcalinas
Totales

8.4 - 10.2 mg/dL

10 200 mg/dL
0.66 1.25 mg/dL

76 U/L

38 126 U/L

Fsforo

4.9 mg/dL (+)

2.5 4.5 mg/dL

Glucosa

174 mg/dL (+)

74 106 mg/dL

11 mg/dL

9 20 mg/dL

25 U/L

21 72 U/L

0.2 mg/dL

0.2 - 1.3 mg/dL

Nitrgeno Ureico
Transaminasa Pirvica
Bilirrubina Ttal

Exmenes
Creatinquinasa
Parmetro
Creatinquinasa
Total

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia
55 170 U/L

160 U/L

Exmenes
Lactato
Parmetro

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia

Lactato

30.1 mg/dL (+)

6.3 18.9 mg/dL

Exmenes
Estudio de Hemostasis - Coagulacin
Parmetro
Tiempo de
Protrombina
Tromboplastina
Parcial Activado

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia

94.0 %

70 100 %
Hasta 40.2 seg.

32.5 seg.

Exmenes
Hemoglobina Glicosilada.
Parmetro
Hemoglobina
Glicosilada

Valor de
Referencia Pcte.
8 a 9%

Valores de referencia
2,2 a 4,8 %
PCTE DIABTICO SIN CONTROL

Exmenes
Hemograma.
Parmetros

Valores de
Referencia Pcte.

Valores de Referencia

Hemoglobina

11.7 gr/dL

14- 17.5 gr/dL

Hematocrito

34.3 %

40- 52 %

Eritrocito

3.83 x10^6/ul

VCM

90 fl

82 92fl

CHCM

34.1 %

32 -36 %

Leucocitos

12.17 x10^3/ul

4 10 x10^3/ul

Basfilos

0.1

0-2

Eosinfilos

0.0

1-3

Segmentados

90.7

50 - 65

Linfocitos

5.3

20 - 45

Monocitos

3.9

3-9

Frmula Diferencial

Exmenes
Hemograma.
Parmetro

Valor de
Referencia Pcte.

Plaquetas

242 x10^3/ul

VHS

2 mm/hr

Valores de referencia
150 400 x10^3/ul
0 -10 mm/hr

Morfologa
Hemates

Anisocitosis leve
Normocroma

Leucocitos

Escasa
granulacin
patolgica

Plaquetas

Normales al frotis

Linfocitos

Normales

Tratamiento
Suero Fisiolgico

80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en

24 hr.

Epamin

HRR 100 cc c/8 hr. por SOG

Cefazolina

HRR 2 gr. c/8 hr.

Fentanilo

BIC (estimula directamente los receptores betaadrenrgicos)

Omeprazol

40 mg c/8 hr.

Konakion mm

1 amp. una vez al da

Metoclopramida

1 amp. c/8 hr.

FARMACO
Cefazolina

DESCRIPCION
Es un antibitico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generacin. Se
administra de forma parenteral bien por inyeccin intramuscular (msculo grande) o en
infusin intravenosa.

Tratamiento

Fenitoina

Suero

Es un antiepilptico de uso comn. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso
en convulsiones. La fenitona acta bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la
reduccin de la conductividad elctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio
Fisiolgico
80 cc/h
+ 1gr. KCl
1 amp.
c/500 entiene
sensibles al voltaje. Como
bloqueador
de losc/500
canales+deTiamina
sodio cardacos,
la fenitona
hr.
efectos como agente 24
antiarrtmico.

Epamin
Fentanilo
Cefazolina
Fentanilo

HRR
100 cc
hr. por
SNG con una potencia aproximada de 81
Es un agonista opiceo
utilizado
en c/8
analgesia
y anestesia,
veces ms que la Morfina.
Por va intravenosaHRR
tienen 2ungr.
comienzo
c/8 hr.de accin menor de 30 s y un efecto mximo de 5 a 15
minutos, con una duracin de accin de 30 a 60 minutos. Por va epi o intradural el comienzo
de accin es de 4 a BIC
10 minutos,
el efecto
mximo de unos
minutos y betala duracin de 1 a 2
(estimula
directamente
los 30
receptores
horas. Se elimina fundamentalmente
por
metabolismo heptico.
adrenrgicos)

Omeprazol

Es un frmaco que reduce la secrecin de cido gstrico a travs de un mecanismo altamente

selectivo. Es un inhibidor
especfico
Omeprazol
40 mg
c/8 hr.de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica.
Acta rpidamente y produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida
Konakion mm del estmago con slo
1 una
amp.
una
vez al da
dosis
diaria.

Metoclopramida

1 amp. c/8 hr.

Konakion

Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recin nacido; en hemorragias por

hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarnicos, fenilbutazona o derivados del
cido acetil saliclico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepticas y en
trastornos de la absorcin intestinal de vitamina K.

Metoclopramida

Se conoce por metoclopramida a un frmaco sustituto de la benzamida que pertenece a los

neurolpticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antiemticas deteniendo o
previniendo vmitos y nuseas.

Prioridades de Enfermera.
1. Maximizar la perfusin y funcin cerebral.
2. Evitar y minimizar las complicaciones.
3. Favorecer el funcionamiento optimo y la
recuperacin del grado anterior a la lesin.
4. Apoyar el proceso de afrontamiento y
recuperacin familiar.
5. Proporcionar informacin.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que
ocupan un espacio
(hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del
grado de
conciencia,
amnesia.

Mantendr un
grado de
conciencia,
conocimiento y
funcin motora
sensorial mayor a
su estado inicial.
Mostrar
estabilidad signos
vitales y ausencia
de signos de
incremento de la
PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Determinar

los
factores relacionados
con la situacin
individual, la causa
del coma/disminucin
de la perfusin
cerebral y las
posibilidades de
elevacin de la PIC.
Controlar y
comprobar el estado
neurolgico,
aplicando la escala de
Glasgow.
Controlar signos
vitales cada 4 hr.
Evaluar pupilas.
Valorar la posicin y
el movimiento de los
ojos.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que
ocupan un espacio
(hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del
grado de
conciencia,
amnesia.

Mantendr un
grado de
conciencia,
conocimiento y
funcin motora
sensorial mayor a
su estado inicial.
Mostrar
estabilidad signos
vitales y ausencia
de signos de
incremento de la
PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Comprobar la
presencia o ausencia
de reflejos.
Controlar la
temperatura
ambiental y del
paciente.
Controlar balance
hdrico cada 12 hr.
Mantener cabeza y
cuello en lnea media
o posicin neutra.
Colocar collarn
cervical.
Girar la cabeza
comprime la venas
yugulares e inhibe el
drenaje venoso y
aumenta PIC.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que
ocupan un espacio
(hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del
grado de
conciencia,
amnesia.

Mantendr un
grado de
conciencia,
conocimiento y
funcin motora
sensorial mayor a
su estado inicial.
Mostrar
estabilidad signos
vitales y ausencia
de signos de
incremento de la
PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Evaluar retencin
urinaria y
estreimiento.
Evaluar y proteger al
pcte. frente a
actividad convulsiva

NIC (Intervenciones)
Colaboracin
Elevar la cabecera de
la cama en 30 SIM.
Se administra
fenitona SIM.
Administracin de
lquidos isotnicos
SIM.
Administrar O2
mediante VM.

Diagnostico
N 2

NOC (Resultados)

Riesgo

Mantendr un
patrn eficaz de la
respiracin, sin
cianosis, con
valores de
oximetra de pulso
dentro de los
lmites aceptables.

de patrn
respiratorio
ineficaz, R/C el
nivel de conciencia
alterado, proceso
patolgico
intracraneal y
desequilibrio
metablico.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Controlar la
frecuencia, el ritmo/la
profundidad de la
respiracin. Observar
irregularidades
respiratorias, por ej.:
respiracin apnetica
o atxica.
Vigilar el estado de
los pulmones
mediante las
auscultacin.
Mantener los
parmetros de la
ventilacin mecnica,
si la tiene, segn las
indicaciones del
mdico.

Diagnostico
N 2

NOC (Resultados)

Riesgo

Mantendr un
patrn eficaz de la
respiracin, sin
cianosis, con
valores de
oximetra de pulso
dentro de los
lmites aceptables.

de patrn
respiratorio
ineficaz, R/C el
nivel de conciencia
alterado, proceso
patolgico
intracraneal y
desequilibrio
metablico.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Realizar

la aspiracin
de secreciones y
observar las
caractersticas, el
color y el olor de las
secreciones.
Mantener la
gasometra arterial
dentro de los lmites
aceptables para el
paciente.
Valorar y registrar el
estado neurolgico
en bsqueda de
cambios y deterioro.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para
prevenir/ reducir, el
riesgo de infeccin
durante la estada
hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura
corporal normal sin
signos de infeccin.

de
infeccin R/C
procedimientos
invasivos,
intubacin, vas
venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Controlar signos
vitales cada 1 hora,
hasta lograr
estabilidad
hemodinmica.
Controlar la
temperatura cada 1
hora.
Observar el drenaje
Hemosuc, color, olor y
cantidad de exudado
cada 1 hora.
En caso de que la
gasa est hmeda en
la VVP y/o sucia, se
debe cambiar con
tcnica asptica
previa curacin con
alcohol 70.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para
prevenir/ reducir, el
riesgo de infeccin
durante la estada
hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura
corporal normal sin
signos de infeccin.

de infeccin
R/C procedimientos
invasivos,
intubacin, vas
venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Rotar

sitios de
fijacin de los
dispositivos, para
evitar lesiones por
presin.
Mantener vas areas
permeables, si existe
esputo observar sus
caractersticas.
Proporcionar cuidado
perineal y mantener
la integridad del
sistema de drenaje
urinario cerrado.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para
prevenir/ reducir, el
riesgo de infeccin
durante la estada
hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura
corporal normal sin
signos de infeccin.

de infeccin
R/C procedimientos
invasivos,
intubacin, vas
venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Mantener

hidratado

al pcte.
Comprobar el color/
la claridad de la orina
y si tiene mal olor.
Limitar el acceso de
las visitas o los
cuidadores con
infecciones de las
vas respiratorias
superiores.
Obtener muestras de
laboratorio SIM

NIC (Intervenciones)
Colaboracin
Administrar ATB SIM,
si se manifiesta
cuadro infeccioso.

Cuidados de Enfermera.
Atencin

Horarios

Cambio conexiones O2 Set VM

07- 05 -10 C/12 hr.

Sonda Foley # 16 cuff 10 cc

07-05-10 C/12 hr.

Va Venosa Perifrica # 18

C/ 72 hr. Se coloca en HRR para

administracin del ATB

Intubacin Endotraqueal #80 a

22 cm. del labio cuff 30 cc de
H2O

No se establecen cambios
durante el horario

Observacin de Ficha Clnica.

Falta evolucin del paciente de das posteriores a su hospitalizacin.
Plan de enfermera se encontraba redactado en la hoja de evolucin
diaria.
Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial
para administracin de medicamentos, anestesia en
caso de ciruga.
Faltan datos familiares, para comunicar evolucin del paciente.
El TOT se encuentra con cogulos adheridos, en la ficha no se
registra la aspiracin, limpieza del mismo.
No existe registro de BH despus de las primeras
12 hr o en caso de urgencia.
Falt informar el ECG tomado al paciente.
Se desconoce estado del paciente posterior al da
07/05/2010

Cambios que haramos en la Ficha.

Letra legible en ficha de paciente.

Evolucin diaria del paciente.
Realizar Balance Hdrico del paciente cada 12 horas.
Completar los datos antropomtricos como: peso, estatura
e IMC, necesarios para la administracin de
medicamentos.
Mantener un registro claro y detallado de los
procedimientos realizados al paciente.
Pedir al Cardilogo un informe sobre el ECG tomado al
paciente y que este se encuentra archivado en la ficha.

Conclusin.
La Atencin de Enfermera durante la hospitalizacin del
paciente busca determinar las necesidades alteradas,
mediante la aplicacin de los planes de cuidados
estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia
del profesional de enfermera, orientando los cuidados a
seguir en el paciente.
Por esta razn, la Atencin de Enfermera nos resulta til,
para brindar mejores cuidados, cada da ms, no slo
preocupndonos de la enfermedad, sino que viendo a
nuestro paciente de una perspectiva biopsicosocial.