ALTERACIONES DEL CALCIO

-HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA

 Se mantiene alojandose, metabolizndose y reabsorbindose a

nivel de huesos, intestino y riones. Cada uno de estos rganos
trabaja en forma coordinada con tres hormonas para regular el
metabolismo del calcio: la paratohormona, la calcitonina y el
calcitriol. Si alguno de estos rganos u hormonas mencionadas
llega a disminuir o aumentar excesivamente su funcin, se
producen varios tipos de alteraciones del calcio, como la
hipocalcemia y la hipercalcemia.
La hipocalcemia es la disminucin de la concentracin srica de
calcio en la sangre por debajo de los valores normales.
La hipercalcemia, por el contrario es el aumento de la
concentracin srica de calcio por encima de los valores normales.
Ambos necesitan ser tratados de distinta forma, sea la alteracin
crnica o aguda, por lo que tener el conocimiento de las principales
manifestaciones clnicas de estas alteraciones ser indispensable el
momento del diagnstico y tratamiento de ellas.

Introduccin
El calcio es el catin ms abundante
del organismo humano llegando a
contenerse entre 1500 a 2000 mg de
este mineral, el que se encuentra
distribuido de la siguiente forma: 98
a 99% se localiza en el esqueleto
seo, 1 a 2% se distribuye en los
tejidos blandos, 0,1% a nivel del
lquido extracelular

CALCIO PLASMATICO
Representa el 0,03% del calcio total del organismo y
se subdivide en tres fracciones:
1) 40 a 45% en protenas plasmticas, principalmente
en la albmina.
2)45% en forma libre o ionizada, esta es la nica
fraccin fisiolgicamente activa.
3)10 a 15% en forma difusible o no ionizada, unida a
aniones inorgnicos y orgnicos como bicarbonato,
citrato, fosfato, lactato, sulfato, etc.

FUNCIONES DEL CALCIO

1. nivel intracelular:en la transmisin
de seales nerviosas, estableciendo el
potencial de membrana en las clulas
excitables, adems de intervenir en
numerosas reacciones enzimticas.
2. nivel extracelular:en laexcitabilidad
de la placa neuromuscular, en la
coagulacin y en la secrecin endcrina

METABOLISMO DEL
CALCIO
El metabolismo del calcio se encuentra regulado por la
hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina y la vitamina D.
LaPTHse encarga de:
-Elevar los niveles de calcio a nivel sanguneo.
-Incrementar su reabsorcin tubular.
-Elevar la reabsorcin sea al igual que el nmero de
osteoclastos sobre las diferentes superficies corporales
que la requieran y acelerar la formacin del metabolismo
activo de la vitamina D (calcitriol) a travs del rin.

 Lacalcitoninaes un tipo de hormona hipocalcemiante

que tiene como funcin el limitar una posible
hipercalcemia posprandial; el rgano con el que
interacta es el hueso donde inhibe la reabsorcin
sea osteoclstica. Sin embargo, tambin puede
producir un aumento de excrecin de calcio a nivel
urinario. Esta hormona acta junto a la PTH para regular
la concentracin srica de calcio en un estrecho margen.
Por su parte elcalcitriolllega a ser la nica forma natural
de vitamina D que se caracteriza por tener una actividad
biolgica significativa; acta a nivel del intestino donde
permite el transporte de calcio y fosfato desde la luz
intestinal haca el plasma a travs de los enterocitos.

La interaccin de todos estos elementos permiten al

calcio actuar en diferentes niveles como en el:
Hueso:La PTH se encarga de liberar el calcio de este rgano; a la vez la
calcitonina disminuye la liberacin de calcio excesivo de los huesos y
finalmente la vitamina D tiene una accin permisiva en el hueso sobre el
efecto calcmico de la PTH.
Intestino:El calcio es absorbido en condiciones normales (0,2 a 0,3g) a
nivel del duodeno y el yeyuno mediante los mecanismos de transporte
pasivo (gradiente qumico y elctrico) y transporte activo (dependiente del
calcitriol).
Rin:Se excretan entre 0,7 a 0,8 g de calcio plasmtico no unido a
protenas por filtracin renal, de los cuales el 60% es reabsorbido en el
tbulo proximal, un 20% se reabsorbe en el asa de Henle, 10% se
reabsorbe en el tbulo contorneado distal y finalmente el restante 3 a
10% es reabsorbido en el tbulo colector, mecanismo que es regulado por
la PTH, el calcitriol, la calcitonina y los estados de deplecin del volumen
extracelular.

CONCENTRACION PLASMATICA
NORMAL DE CALCIO
La concentracin plasmtica normal
de calcio es de: 8.8 a 10.3mg/dl
equivalente a 2.2 a 2.6 mmol/L que a
la vez equivale a 4,4 a 5,2 mEq/L.
La fraccin ionizada normal de calcio
ser de: 4.4 a 5.1mg/dl que equivale a
1.12 a 1.23mmol/L que a la vez
equivale a 2.24 a 2.46mEq/L.

ALTERACIONES OSEAS POR

DEFICIT DE CALCIO HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia es un desequilibrio electroltico donde el nivel
de la concentracin srica de calcio inico es menor al de
4.4mg/dL.
Con mayor frecuencia la hipocalcemia surge como
consecuencia de:
Incremento de la prdida de calcio inico desde la
circulacin sangunea:originadas por el depsito excesivo
de calcio en los tejidos, incluyendo el hueso; prdidas
urinarias significativas y aumento de la unin del calcio en el
suero.
Disminucin en la absorcin de calcio inico en la
circulacin:poralteraciones de absorcin a nivel intestinal y
por la disminucin de la resorcin sea.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE
LA HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia relacionada a la PTH.-basada en el dficit de segregacin de
la PTH por una insuficiencia paratiroidea, ya sea de origen congnito o adquirido
debido a una lesin directa sobre la glndula por causa de traumatismos, infarto,
tiroidectoma, ciruga del cuello en general, infiltracin paratiroidea, amiloidosis,
cncer, etc.
Hipocalcemia en relacin a la vitamina D.-relacionada al dficit nutricional
y a la falta de exposicin solar, evidente en casos de insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, sndrome nefrtico, etc.
Hipocalcemia en relacin al uso de quelantes.-La hipocalcemia es de
carcter marcado en casos de hiperfosfatemia, este aumento es causado por
insuficiencia renal, administracin excesiva de fosfato, pancreatitis, embolismo
graso, aumento de la actividad osteoblstica por metstasis de carcinomas y por
su relacin con el sndrome de lisis tumoral.
Hipocalcemia en relacin al aumento de captacin proteica.-por ingesta
o administracin excesiva de albmina, lo que produce un considerable nivel de
hipocalcemia, al igual que la alcalosis metablica.
Hipocalcemia en relacin a la administracin de frmacos.-Ciertos
frmacos disminuyen los niveles de calcio a nivel plasmtico como resultado de
sus efectos secundarios, como: la heparina, glucocorticoides, diurticos del asa,
calcitonina, teofilina, glucagn, colchicina, curarizantes norepinefrina y EDTA

CUADRO CLINICO DE LA
HIPOCALCEMIA
La gravedad del cuadro clnico no solo depende del nivel srico de
calcio que presente el paciente, sino tambin de la velocidad con
que se produjo el descenso de este.
Una manifestacin caracterstica es el aumento de la excitabilidad
de la placa neuromuscular, observada por tetania,que puede ser
de carcter espontneo o durante maniobras en el examen fsico
como sucede en los signos de Trosseau y Chvostek.
Adems los pacientes presentan fatiga y debilidad, depresin,
irritabilidad, demencia, psicosis y ansiedad, parestesias y
convulsiones.
Entre los hallazgos respiratorios sobresalen el espasmo larngeo,
broncoespasmo y apnea. Los datos de evaluacin cardiovascular
mostrarn hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias, prolongacin del QT en el electrocardiograma, cambios
inespecficos de la onda T y fracaso de la digitalizacin. Tambin
pueden manifestar dolor abdominal, malabsorcin, eczema,
cataratas y osteomalacia

DIAGNOSTICODELA
HIPOCALCEMIA
Durante la anamnesis se deber indagar en la bsqueda
de datos quirrgicos previos del cuello, antecedentes
familiares, ingestin de frmacos hipocalcemiantes,
alteracionesrelacionadas
con
la
vitamina
D
y
antecedentes de convulsiones.
Al llegar al examen fsico se corroborar si existen
manifestaciones latentes de tetania, as como los signos
de dficit crnico de vitamina D y de la PTH.
De ser necesario se realizar un examen de laboratorio
que corrobore el calcio inico, fsforo, magnesio,
creatinina, PTH. Solo en caso de urgencias se incluir el
anlisis de Na+, K+, Cl-, urea, creatinina, protenas totales,
albmina y gasometra.

TRATAMIENTODELAHIPOCALCE
MIA
De acuerdo a la gravedad del cuadro podr optarse por dos tipos de
tratamientos, en dependencia si la hipocalcemia es de tipo agudo
(sintomtica severa) o del tipo crnico.
a) Tratamiento para la hipocalcemia aguda.-Esta hipocalcemia
de carcter sintomtico severo deber considerarse como una
urgencia
Gluconato clcicoinyectable al 10% (90mg de calcio elemental/10ml).
Se administrarn 2 ampollas (20ml) por va intravenosa durante 10
minutos, el tratamiento continuar con una infusin de 60ml en 500ml
de Dextrosa al 5% (540 mg de calcio en 500ml de diluyente a una
concentracin de poco ms de 1mg/ml), en dosis de 0,5-2mg/Kg/hora,
tratamiento que deber ser controlado cada 4 a 6 horas, teniendo
como objetivo el llegar a obtener una calcemia total entre 8 a 9mg%.
Si llegar a sospecharse de que coexiste una hipomagnesemia, sta
deber corregirse y en caso de ser un paciente digitalizado, el control
tendr que ser mucho ms estricto, por lo cual se incluir
monitorizacin y ECG debido a que la hipocalcemia potencia la
toxocidad de los digitlicos. 4-6-7

 b) Tratamiento para la hipocalcemia

crnica.-Este tratamiento consiste en la
administracin de suplementos de calcio
(carbonato de calcio) y vitamina D que lleguen
a incrementar la reabsorcin de calcio a nivel
del tubo digestivo, con el objetivo de mantener
el calcio srico ligeramente por debajo del
lmite normal (entre 8-9mg%), para as llegar a
evitar las posibles manifestaciones severas de
la hipocalcemia y al mismo tiempo tratar de
disminuir el riesgo de nefrolitiasis por
hipercalciuria.

ALTERACIONES OSEAS POR AUMENTO

DE CALCIO HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia es una alteracin metablica que se
caracteriza por el aumento de calcio en la sangre, cuyos
valores sricos sobrepasan los 11.5mg% y al alcanzar
esta cifra, la alteracin es sintomtica. Se considera
hipercalcemia grave a aquellas concentraciones que
sobrepasen los 15mg%, por lo que se constituye una
emergencia mdica; al alcanzar los valores de 15 a 18mg%
existe un gran riesgo de desencadenar paro cardiaco e
incluso coma.
Se llega a producir una hipercalcemia cuando el ingreso de
calcio a la circulacin sangunea por medio de la absorcin
intestinal y la resorcin sea sobrepasa a la correspondiente
eliminacin del torrente sanguneo por medio de la excrecin
a travs del rin y depsito correspondiente en el hueso.

ETIOLOGIA
Las dos etiologas ms comunes de la hipercalcemia son en primer lugar las neoplasias
(en pacientes hospitalizados) y el hiperparatiroidismo (en pacientes ambulatorios que
generalmente son asintomticos).
Otras posibles causas pero en menor proporcin son: la alcalosis metablica, el sndrome
de la leche y la insuficiencia renal. Debido a que el 90% de los casos la hipercalcemia
son causadas por neoplasias e hiperparatiroidismo primario, deber considerarse el valor
de la calcemia que sobrepase los 13mg%, ya que este permitir comprobar una
malignidad subyacente debido a que rara vez un hiperparatiroidismo cursa con estos
valores.
Los tumores por lo tanto, desencadenan la hipercalcemia por dos mecanismos bsicos:
osteolisis mediada por citoquinas y mediante la secrecin de PTHrp (pptido relacionado
con la PTH) que llega a actuar a nivel de los receptores de la PTH y provoca una
hipercalcemia humoral al provocar la reabsorcin sea generalizada y una menor
calciuria.
Por otra parte la hipercalcemia humoral se observa en estadios ms avanzados de
carcinomas, como por ejemplo en los carcinomas de esfago, cuello, pulmn, rin y
vejiga; siendo un factor de mal pronstico para el paciente afectado

CUADRO CLINICO DE LA
HIPERCALCEMIA
La manifestacin de los sntomas clnicos de la hipercalcemia se encuentra en
relacin directa con elvalor srico de calcio; es as que en niveles de 12 a
14mg% pueden llegar a ser tolerados en forma crnica, pero si la instalacin
de esta alteracin llega a ser aguda el cuadro clnico es complicado para el
paciente.
Las principales manifestaciones clnicas son: Anorexia, nauseas, vmitos,
letargo, confusin, poliuria, constipacin.
En una hipercalcemia aguda se presentar hipostenuria, insuficiencia renal
aguda, azoemia prerrenal y en una hipercalcemia crnica podra presentarse
nefrolitiasis, nefrocalcinosis. En raras ocasiones IRC, diabetes inspida
nefrognica, acidosis tubular renal tipo 1, fosfaturia, triuresis, prdida de Mg, K,
hipercalciuria, defectos en el transporte tubular y la crisis hipercalcmica.
De igual forma presenta, hipotensin arterial, alteraciones en el ECG y
potenciacin del efecto digitlico, as como constipacin, anorexia y poco
frecuentemente lcera pptica al igual que pancreatitis.
La debilidad muscular proximal, depresin, deterioro mental, estupor y coma,
as como la condrocalcinosis, pseudogota y osteoporosis. Pueden presentarse
en pacientes con este cuadro.

DIAGNOSTICO DE
LAHIPOCALCEMIA
Al realizar la anamnesis al paciente a tratar ser
necesario indagar el tiempo de evolucin de los
sntomas, si existen acaso antecedentes de litiasis renal,
y corroborar si las manifestaciones clnicas ya
mencionadas se encuentran en el paciente.
Durante el examen fsico ser necesario verificar el
estado de hidratacin junto a la condicin hemodinmica,
estado de conciencia,presencia de dolor y si existen
calcificaciones de partes blandas del cuerpo.
Las pruebas de laboratorio requeridas sern exmenes
de: calcio total, calcio inico, fsforo, albumina, urea,
creatinina, hemograma completo, ionograma, Ca y P en
orina de 24 horas y dosaje eventual de PTHi y vitaminaD

TRATAMIENTODELA
HIPERCALCEMIA
Tratamiento de la hipercalcemia crnica.-las conductas a seguir deberan
concentrarse en fomentar la eliminacin renal, reducir la absorcin intestinal del
calcio, disminuir la reabsorcin sea, corregir la hipovolemia y de ser posible
corregir la causa subyacente.
En el caso de hipercalcemia crnica se deber comenzar con el"aumento de la
eliminacin renal"mediante la diuresis salina con la expansin de solucin
salina al 0,9% (a una velocidad de 300 a 500ml/hora inicialmente), esta es
aplicada primordialmente en pacientes deshidratados; de esta manera el aporte
de agua y solutos altera el gradiente de absorcin pasivo del calcio, por lo que se
busca un mnimo de 3000 a 5000ml como aporte mnimo las primeras 24 horas.
Una vez restablecido el volumen del lquido extracelular se continuar con
unainfusin de suero salinoal 0.9% a 100-200ml/hora; por lo que se deber
hacer un seguimiento de la evolucin del balance diario por lquido y peso.
Dependiendo la gravedad del caso (de moderado a severo) ser conveniente
usarbifosfonatoscomo el paraminodrato, que puede ser empleado en dosis de
30mg en hipercalcemias menores de 12mg%; 60mg si oscilan entre 12 y 13.5mg
% y 90mg en casos mayores de 13.5mg% que debe prepararse en 1000ml de
sulfato ferroso.

Tratamiento de la hipercalcemia
aguda
En este caso el calcio inico tiene una concentracin mayor
a12mg% por lo que no se buscar normalizar la calcemia de
manera brusca sino ms bien aliviar los sntomas.
Se proceder de igual forma a reposicionar el volumen del lquido
extracelular lo que implica al control peridico de los valores
hemodinmicos con los respectivos balances por lquido y peso
diarios.
Posteriormente se estimular la diuresis salina con furosemida,
para inhibir la reabsorcin sea se empleara pamidronato; de ser
posible utilizar tambin calcitonina.
En casos de insuficiencia renal y oliguria se proceder a realizar
hemodilisis, debido a que la expansin de volumen se encuentra
contraindicada en estas circunstancias.