UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA DE ENFERMERIA

HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE

PRIALE

CASO CLINICO
COORDINADORA DE SEDE : Mg. ALICIA ARTEAGA VILLANUEVA
INTERNA DE ENFERMERIA : PEA ESPIRITU SCARLETT L.

DATOS
GENERALE
S

APELLIDOS Y NOMBRE: CURACACHI HERRERA OSKAR

AUTOGENERADO: 0341251
HCL N: 220455
EDAD: 12 aos
DNI N: 72659285
DIRECCION: Jr. Tumbes Mz 2 Lote 11 El Tambo
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de noviembre del 2003

FECHA DE INGRESO: 20 de Diciembre del 2015

FECHA DE HOSPITALIZACION: 20 de Diciembre del 2015

RELATO:

Paciente de 10 aos de edad ingresa al servicio de Pediatra donde el padre

refiere que aproximadamente desde hace 4 meses el paciente presenta
disminucin de apetito, acompaado de sensacin nauseas y vmitos, hace 03
meses fue hospitalizado con diagnostico de Hepatitis Aguda con aparente
evolucin favorable, actualmente desde hace 04 das paciente presenta
dificultad respiratoria, anorexia y alza trmica, por tal motivo padre acude a
Emergencia y se hospitaliza en el servicio de Pediatra para estudios.

SIGNOS Y SINTOMAS

- HIPOREXIA
- T = 38.5 C
- NAUSEAS Y VOMITOS
- BAJA DE PESO
- DIFICULTAD RESPIRATORIA

EXAMEN FISICO:

- CABEZA: Normocfalo, ojos hundidos, fosas nasales

permeables, mucosa oral seca.

- CUELLO: No adenopatas
- SIST. RESP.: Alterada, MV disminuido
- CV: Ruidos cardiacos rtmicos
- ABDOMEN: Normal, escavado, blando no doloroso a
la palpacin, con ruidos hidroaereos presentes.
- GENITOURINARIO: Normal
- GANGLIOS: Adenopatia cervical, axilar e inguinal
- SIST. NERVIOSO: Hipoactivo, con Glasgow 15/15
- PIEL: tibia, deshidratada, elastica, llenado capilar <2

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
Hepatitis Aguda

ALERGIAS: Niega

DIAGNSTICO MDICO:
IRA
Desnutricin crnica
Deshidratacin severa

FISIOPATOLOGIA

Elevacin de la PCO2 = Hipercapnia

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA:

Es determinada por el fallo del

intercambio gaseoso, es decir, por fallo
de la eliminacin de C02 y/o de la
oxigenacin (ingreso de 02).

TIPO I: IR HIPERCPNICA E HIPOXMICA

Hipoventilacin (dficit de volumen de aire
efectivo que intercambia entre los alvolos y
los capilares pulmonares)
Elevacin de
+ la PCO2 = Hipercapnia
+
Descenso
de la PO2 =
Descenso de la PO2 = Hipoxemia

CLASIFICACION

Hipoxemia

PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o

Hipocapnia
+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia

TIPO II: IR HIPOXMICA

Disminucin de la difusin y/o a aumento del shunt
intrapulmonar (porcin de sangre que llega al
pulmn y no se oxigena)

DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

D2:

Paciente

Nutricin

lograr

Clase 1:
Ingestin

00002

INTERVENCIN
-

establecidos.
-

mejorar su
estado
nutricional
durante el

1160 Monitorizacin
nutricional

por defecto
1100 Manejo de la

insuficiente

nutricin

ingesta de

vmitos
-

Analizar la respuesta emocional de la

Controlar la turgencia de la piel

Manejar el equilibrio de lquidos

Asegurar de que la dieta incluya

Determinar la capacidad del paciente

para satisfacer las necesidades
nutricionales

Administrar su dieta enteral

monitorizando la tolerancia gstrica.

nutrientes
1260 Manejo del Peso

disminucin

Observar si se producen nuseas y

alimentacin ricos en fibra.

r/c

hiporexia.

paciente.

nutricional

de peso,

Vigilar las tendencias de perdida y

ganancia de peso

tiempo de

Desequilibrio hospitalizacin.

e/e

FUNDAMENTO
Pesar al paciente en los intervalos

5614 Enseanza: dieta

Mantenimiento del peso

corporal a un nivel saludable.

Definida como la preparacin
del paciente para que siga
correctamente la dieta
prescrita

EVALUACIN

Paciente con
estado
nutricional
conservado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO

OBJETIVO
Paciente

D3: Eliminacin

restablecer

e Intercambio

volumen de

Clase 4:

lquidos dentro

Funcin renal

INTERVENCIN

4120 Manejo de
lquidos

de las 24h.

FUNDAMENTO

EVALUACIN

Monitorizar signos vitales.

Observar si hay indicios de sobrecarga de retencin

de lquidos.
Realizar sonda vesical.

Evaluar la presencia de edemas.

Vigilar la respuesta de la persona enferma a la

terapia de fluidos y electrolitos.

Identificar
posibles
factores

de

patologa renal insuficiencia cardiaca etc.).

volumen de

4130 Monitorizacin
de lquidos

lquidos

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

Observar la mucosa turgencia de la piel y sed.

Administra agentes farmacolgicos para mejorar la

inferior de
lquidos e/e
- Sequedad de
piel y mucosas.

Vigilar ingresos y egresos. Vigilar presin sangunea

frecuencia cardiaca, y estado de la respiracin.

r/c ingesta

diuresissi procede.
Monitorizar el estado hemodinmica.

Observar el patrn respiratorio por si hubiera

dificultad respiratoria.

2020 Monitorizacin
de electrolitos

Comprobar la funcin renal.

Vigilar la ingesta y eliminacin

Observar cambios del edema perifrico

Comprobar signos vitales

Preparar al paciente para dilisis, si requiere.

restablece volumen
de lquidos .

riesgosdesequilibrios de lquidos (terapia diurtica,

Dficit de

Paciente

DIAGNOSTICO
D11: Seguridad/

OBJETIVO
Paciente

Proteccin

disminuir la

Clase 6:

temperatura

Termorregulacin

corporal a los

valores

00005 Riesgo de

normales y

Controlar la diuresis

desequilibrio de la

prevenir

temperatura

complicaciones

Monitorizar niveles de potasio

Controlar la temperatura lo ms

corporal r/c

derivadas de

deshidratacin,

la hipertermia

T= 38.5C

INTERVENCIN
-

FUNDAMENTO
Controlar
peridicamente

presin

EVALUACIN
Paciente se

arterial, pulso, temperatura y estado encuentra con una

6680 Monitorizacin
de funciones vitales

3081 Tratamiento de la
hipertermia

temperatura

respiratorio
-

Controlar

peridicamente

la

pulsioximetria

frecuente que sea oportuno

-

Administrar medicacin antiperifrica

Aplicar bolsas de hielo cubiertas con

una toalla en las ingles y las axilas

Aplicar los 5 principios de la
administracin de medicamentos

2314 Administracin de
medicamentos

Administrar la medicacin intravenosa

con la velocidad adecuada

Valorar al paciente para determinar la

respuesta a la medicacin

Verificar previamente la permeabilidad

de la va central o perifrica
Tomar temperatura cada hora

Valorar signos de hipotermia o

3900 Regulacin de la
temperatura

hipertermia
-

Favorecer ingesta adecuada de lquidos

Administrar antipirticos segn orden

medica

corporal de
36.5C y se
previno
complicaciones
derivadas de la
hipertermia

Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Clase 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ PULMONARES

e/e FR: 48x

Dx: 00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ r/c FATIGA e/e Sat O2 85%

OBJETIVO

La paciente
recuperar el
patrn
respiratorio.

NOC

ACTIVIDADES
Coordinar la colocacin de TET
Vigilar el estado respiratorio y de la oxigenacin

Eliminar las secreciones fomentando la succin

3140 Manejo de las vas Monitorizar lquidos
areas
Realizar nebulizaciones

7140 Apoyo Familiar

Realizar fisioterapia torcica

Asegurarsonidos
a su familia
que se le presta los mejores cuidados
Auscultar
respiratorios
posibles.
Valorar la reaccin emocional de la familia ante la
enfermedad,
Ofrecer una esperanza realista.
Proporcionar la informacin frecuente a la familia sobre la
evolucin y los cuidados.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la
familia.

D3

EVALUACIN

Paciente
recuper el
patrn
respiratorio.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

D9:

Paciente

Afrontamiento/
Tolerancia al
estrs

INTERVENCIN

referir que

5820 Disminucin de la

el nivel de

ansiedad

FUNDAMENTO
-

Escuchar con atencin.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Observar si hay signos verbales y no verbales de

tranquilo.

Brindar apoyo emocional.

del afrontamiento

disminuido.

Valorar la comprensin de la persona enferma del

00146
Ansiedad r/c
hospitalizacin
m/e
movimientos de
manos.

afrontamiento

proceso de enfermedad.
-

Proporcionar informacin objetivo respecto al

Coordinar con el mdico para el informe respectivo

de su enfermedad.
Asegurar
a su familia que se le presta los mejores

diagnstico.
VALORACIN: - Brindar
un ambiente de confianza al paciente.
paciente a que exprese sus sentimientos
DO: Movimientos- deAnimar
lasalmanos
de ira, ansiedad o tristeza.
DS:5270
Refiere:
No- puedo
dormir, tengo
Apoyo emocional
Escuchar las expresiones de preocupacin y
pesadillas
temores.

cuidados posibles.
7140 Apoyo a la familia

Valorar la reaccin emocional de la familia ante la

enfermedad.

Ofrece una esperanza realista.

Proporcionar informacin frecuente a la familia

sobre la evolucin y los cuidados.

refiere: ya
estoy ms

ansiedad ha

Paciente

ansiedad.

Clase 2: Respuestas

5230 Aumentar el

EVALUACIN

Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de

Determinar
las preferencias del paciente en
la familia.
cuanto a visitas.

7560 Facilitar las visitas -

Determinar la necesidad de limitacin de las

Explicar el fundamento de las limitaciones del

visitas.