NEUTROPENIA FEBRIL EN

EL PACIENTE
ONCOLGICO

Villa Mercedes- San Luis

2007

Las presentes recomendaciones se

referencian en la ltima revisin
realizada por el Comit de Guas de
tratamiento de la

IDSA

(INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA)

Definimos fiebre: nico registro oral

igual o mayor de 38.3 o registro de 38.0
por al menos una hora
Definimos neutropenia: recuento de
neutrfilos menor de 500x mm3 , o
recuento inferior de 1000 x mm3 con
prediccin de descenso a menos de
500xmm3

Al menos la mitad de
los pacientes
neutropnicos que
presentan fiebre tiene
una infeccin oculta o
evidente

Al menos la quinta
parte de los pacientes
que presentan recuento
de neutrfilos inferiores
a 100/mm3, presentan
bacteriemia

Las micosis son causa

frecuente de infeccin en
neutropnicos que recibieron
antibioticoterapia
prolongada . Tambin
pueden ser
causa primaria de fiebre e
infeccin en estos pacientes

ESPECIES QUE MS
FRECUENTEMENTE SE
ASOCIAN A
BACTERIEMIA

Gram-positive cocos y bacilos: Staphylococcus

species Coagulase-positive (Staphylococcus
aureus) Coagulase negative (Staphylococcus
epidermidis and others) Streptococcus species
Streptococcus pneumoniae Streptococcus
pyogenes Viridans group Enterococcus
faecalis/faecium Corynebacterium species
Bacillus species Listeria monocytogenes
Stomatococcus mucilaginosus Lactobacillus
rhammesus Leuconostoc species

Gram-negative bacilos y cocos Escherichia coli Klebsiella

species Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species
Proteus species Salmonella species Haemophilus
influenzae Acinetobacter species Stenotrophomonas
maltophilia Citrobacter species Flavobacterium species
Chromobacterium species Pseudomonas species (other
than P. aeruginosa) Legionella species Neisseria species
Moraxella species Eikenella species Kingella species
Gardnerella species Shigella species Erwinia species
Serratia marcescens Hafnia species Flavimonas
oryzihabitan Achromobacter xylosoxidans Edwardsiella
species Providencia species Morganella species Yersinia
enterocolitica Capnocytophaga species Alcaligenes
xylosoxidans Vibrio parahaemolyticus Chryseobacterium
meningosepticum Burkholderia cepacia Fusobacterium
nucleatum Leptotrichia buccalis Methylobacterium species
Cocos y bailos anaerbicos Bacteroides species
Clostridium species Fusobacterium species
Propionibacterium species Peptococcus species Veillonella
species Peptostreptococcus species

EVALUACIN INICIAL
Poder determinar si el paciente
tiene bajo riesgo de
complicaciones y si va a requerir
tratamiento con Vancomicina.

Es frecuente que el
paciente no presente
signos o sntomas que
sugieran foco

Historia clnica completa

Aparte de interrogar por los sntomas
presentes, es importante conocer la historia
de previas complicaciones infecciosas
asociadas a la quimioterapia (determinadas
infecciones tienden a recurrir en
posteriores periodos neutropnicos:
candidiasis invasiva, Clostridium difcile...),
conocer la medicacin asociada, por
ejemplo el uso de corticoides, que aumenta
el riesgo de patgenos oportunistas
(Pneumocistis carinii), y conocer el tipo de
QT y los das transcurridos desde su
administracin para poder estimar el grado
y duracin de la neutropenia.

EXAMEN FSICO METICULOSO

Es preciso hacerlo al inicio y repetir el examen
diariamente mientras dure la neutropenia. Una
de las caractersticas del paciente con NF es la
ausencia de hallazgos fsicos (aparte de la
fiebre) o su presencia en grado mnimo.
Debido a la ausencia de respuesta
inflamatoria, los tpicos signos clnicos de
infeccin pueden estar enmascarados
quedando como nicos hallazgos el eritema y
el dolor.

La exploracin fsica ser completa e

incluir:
Piel y uas: puede mostrar un portal de entrada a una
infeccin sistmica o una lesin caracterstica de infeccin
sistmica (ej. Ectima gangrenoso por Pseudomona
aeruginosa).
Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de
mucositis, gingivoestomatitis, aftas (riesgo de infeccin por
Estreptococo viridans, anaerobios o hongos).
Pulmonar: una de las localizaciones ms graves de infeccin,
bien primaria o secundaria a infeccin en la circulacin
general.
Abdomen (enterococos, E. coli, Clostridium spp.),
linfadenopatas y hepato-esplenomegalia.
Salidas de vas venosas y catteres, heridas quirrgicas y
reas de biopsia. Agente ms frecuente: S. epidermidis (incluir
palpacin).
Perineo y regin perianal: son localizaciones de potenciales
fuentes de infeccin por aerobios gram negativos y anaerobios
(inspeccin y palpacin).

La exploracin fsica ser completa e

incluir:

Exploracin neurolgica y fondo

de ojo: considerar una
endoftalmitis candidisica en
pacientes con catteres
venosos centrales si presentan
visin borrosa o escotomas.

Evaluacin inicial
Hemograma completo con diferencial de
leucocitos.
Bioqumica con enzimas hepticos y
funcin renal.
Al menos dos muestras para
hemocultivos de diferentes puntos
(incluyendo uno de vena perifrica y de
cada luz del catter venoso central si lo
hay).
Urocultivo.
Radiografa de trax: tener en cuenta
que debido a la neutropenia se puede
retrasar la aparicin del infiltrado.

Si procede
muestras para cultivo de esputo, lesiones
cutneas sospechosas, heces (y toxina de
Clostridium dificile) si se presenta diarrea, lquido
pleural o peritoneal o cultivo de punta de catter.
Serologas y deteccin de antgenos (Legionella,
Aspergillus, Candida y Cryptococo neoformans).
En presencia de esofagitis interesa realizar una
endoscopia digestiva con toma de muestra para
cultivo muestra para estudio histolgico (se
presentan exudados blanquecinos en infeccin
por cndidas, y lceras ms frecuentemente por
herpes o citomegalovirus).

La puncin lumbar no est

indicada si no existe
sospecha de meningitis ya
que la neutropenia no
aumenta el riesgo de esta
patologa y adems puede
asociarse trombocitopenia.

Tomografa computarizada (TC),

Resonancia magntica nuclear
dependern de la clnica y evolucin
de cada paciente. El rendimiento de
la TC es mayor que la radiologa
simple ante sospecha de sinusitis,
neumona o diseminacin fngica
abdominal (lesiones
parenquimatosas en ojo de buey en
la candidiasis hepato-esplnica), as
como en la deteccin de neumona
bacteriana con radiografa de trax
normal.

La bacteriemia representa la
gran mayora de las infecciones
que se documentan
microbiolgicamente y slo en el
35% de los pacientes con NF se
presenta algn dato clnico o
microbiolgico que permita
identificar la infeccin.

Factores que sugieren bajo

riesgo
-Recuento de neutrfilos igual o mayor a 100/mm 3
-Recuento de monocitos igual o mayor a 100/ mm 3
-Rx de trax normal.
-Funcin heptica y renal normales.
-Ausencia de infeccin ligada a cateter.
-Evidencia temprana de recuperacin medular.
-Enfermedad maligna en vas remisin.
-Pico febril igual o menor a 39.
-Sin cambios neurolgicos ni mentales.
-Ausencia de dolor abdominal.
-Ausencia de co-morbilidades.
-Buen estado general.

Algoritmo para
tratamiento inicial de
pacientes
neutropnicos febriles

Pacientes de Bajo Riesgo

Tratamiento por va oral : ciprofloxacina
+ amoxicilina/clavulnico.
Tratamiento I.V.: No requiere Vancomicina
-Monoterapia: Cefepime, Ceftazidime o
carbapenem.

-Tratamiento con dos drogas: Aminoglucsido

+Penicilina antipseudomona o + Cefepime,
Ceftazidime o Carbapenem.

Pacientes de Alto Riesgo que

no requieren Vancomicina
Tratamiento I.V.: -Monoterapia: Cefepime,
Ceftazidime o carbapenem.

-Tratamiento con dos drogas: Aminoglucsido

+Penicilina antipseudomona o + Cefepime,
Ceftazidime o Carbapenem.

Esquema de tratamiento por va oral

La administracin oral de
antibiticos de amplio espectro
ha demostrado ser una
alternativa al tratamiento por
va IV. En pacientes de bajo
riesgo para complicaciones.

Material y Mtodos
Ensayo doble ciego randomizado controlado, con
placebo. Pacientes de 5 a 71 aos de edad.
En todos los casos la expectativa de duracin de la
neutropenia era de 10 das.
No presentaban otras complicaciones subyacentes.
Todos fueron asignados : a ciprofloxacina +
amoxicilina/clavulnico oral o a ceftazidime por via IV.
Todos fueron hospitalizados hasta que la fiebre y la
neutropenia se resolvieron.

Pacientes de Alto Riesgo que

requieren Vancomicina

Vancomicina + Cefepime,
Ceftazidime o
Carbapenem
+/- aminoglucsidos

Cundo asociar vancomicina?

No est indicada su asociacin en el rgimen
inicial de forma emprica.
En centros donde el MRSA es comn o si se sabe
que el paciente est colonizado por MRSA.
Evidencia clnica de infeccin asociada a catter.
En pacientes que han recibido profilaxis con
fluoroquinolonas o presencia de dao mucoso
evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor
riesgo de infeccin por Estreptococo vridans).
Hemocultivo positivo para gram positivo hasta
su identificacin final.
Pacientes con hipotensin u otra evidencia de
alteracin cardiovascular.

Suspender la vancomicina a los

2-3 das si el cultivo es negativo
o resulta positivo para un
patgeno como Estafilococo
aureus meticilin-sensible
(MSSA) que pueda tratarse con
otro antibitico.

Paciente afebril
en 3 a 5 das

-Si se identific germen ajustar tratamiento

al mismo.
-Si no se identific germen y se inici
tratamiento por via oral continuar con el
mismo rgimen.
-Si el paciente fue ingrasado luego de 48hs
afebril, suspender esquema Atb. I.V. Y pasar
a tratamiento oral (ciprofloxacina +
amoxicilina/ clavulnico.
-En el paciente de alto riesgo continuar con
tratamiento instaurado por va I.V.

Duracin del Tratamiento en el

paciente afebril a los 3 das
Si el rto. de neutrfilos es igual o mayor a
500/mm3, el cultivo es negativo y no se
identifica sitio de infeccin: SUSPENDER
ATBTERAPIA LUEGO DE 48 HS .
Si el recuento contina el da 7 por debajo de
de 500/mm3 , el paciente es de bajo riesgo y
no se presentaron complicaciones:
SUSPENDER ATBTERAPIA A LOS 5 -7 DAS.
Si el paciente es de alto riesgo y no present
complicaciones: CONTINUAR TRATAMIENTO.

Fiebre persistente a los tres das

Si el Rto. de neutrfilos es igual o mayor a
500/mm3, suspender el tratamiento 4 o 5 das
despus de que el recuento sea igual o mayor
a 500/mm3.
Si el Rto. de neutrfilos es igual o menor a
500/mm3 continuar atbterapia por 2 semanas.
Si no hay sitio de infeccin evidente, re-evaluar
en medio del tratamiento y considerar
suspensin de atbterapia

No se recomienda el
uso de antivirales, a
menos que haya
evidencia de etiologa
viral

No se recomienda el uso de
profilaxis antribitica en
pacientes neutropnicos sin
fiebre.
La profilaxis con fluconazol y
antivirales como ganciclovir y
acyclovir solo se acepta para
pacientes con transplante de
medula sea allognico.

Uso de GSCF o factores

estimulantes de colonias
Reducen el tiempo de duracin
de a neutropenia pero no
disminuyen la tasa de infeccin
ni la mortalidad por lo tanto
SE DESACONSEJA SU USO
rutinario y solo se reserva para
casos especiales.