Hematuria en APS

Valentina Fuentes Conapiado

UCSC

Hematuria: Generalidades

Definicin:

Presencia de sangre en una muestra de orina adecuadamente recolectada y

procesada. En dos tomas separadas por 1 o 2 semanas.

Epidemiologia

10% de las consultas urolgicas

Las tasas de hematuria aumenta con la edad, sobre todo en hombres > 60
aos con historia de tabaquismo.

1/3 de los casos es transitoria, la cual se asocia muchas veces a condiciones

benignas (infeccin, trauma leve, ejercicio, menstruacin, actividad sexual,
procedimientos urolgicos), pero en grupos de riesgo debe ser estudiada por
riesgo de traducir enfermedad neoplsica

Se asocia a cncer en 5%, pero puede alcanzar el 20% si la hematuria es

macroscpica

Clasificacin

Segn cuanta:

Hematuria microscpica: 3 GR por campo

Hematuria macroscpica: Sangre visible, generalmente 100 GR por campo

Segn origen:

Hematuria glomerular: orina oscura, sin cogulos, asocia hemates dismrficos ,

cilindruria y proteinuria.

Hematuria no glomerular (urolgica): orina rojo brillante, con cogulos, hemates

isomrficos, no cilindruria ni proteinuria.

Clasificacin
Segn el momento de aparicin:
Inicial:el sangrado se observa al principio
del chorro miccional y despus se aclara la
orina espontneamente. Sugiere origen
uretral o prosttico.
Terminal:si se recoge al final de la
miccin, a veces incluso como un goteo
sanguinolento justo despus de acabar la
miccin, sugiere origen cercano al cuello
vesical.
Total:si la hematuria se presenta a lo largo
de toda la miccin se denomina total;
puede proceder del rin, del tracto
superior o de la vejiga

Clasificacin

Segn su duracin:

Transitoria: aparece durante un corto perodo de tiempo. Es frecuente en varones

jvenes, mujeres postmenopusicas y pacientes anticoagulados. En la mayora de los
casos no se relaciona con patologa nefrourolgica.

Persistente: se manifiesta de manera reiterada. Es ms frecuente su asociacin con

patologa neoplsica, sobre todo en varones mayores de 50 aos.

Segn su estabilidad hemodinmica:

Leve: No produce repercusin analtica ni hemodinmica.

Moderada: Descenso de los valores analticos (Hto y Hb), requiriendo transfusiones de

menos de 6 unidades de concentrados de hemates para su normalidad hemodinmica.

Grave: Requiere transfusin de seis o ms unidades de concentrados de hemates para

su control hemodinmico.

PSEUDOHEMATURIA
Hemorragia vaginal.
Facticia: Sd de Munchausen.
Drogadiccin.
Alimentos: Remolachas, setas, moras
Frmacos: Fenoftalena, ibuprofeno, citostticos, L-dopa,
metildopa, fenotiacina, nitrofurantona, rifampicina, sulfamidas,
antipaldicos, metronidazol, azatioprina.
Pigmentos endgenos: Mioglobina, hemoglobina, porfiaras,
bilirrubina, uratos

1. Causas renales:
- Glomerulares: glomerulonefritis primarias,
secundarias, sndrome de Alport.
-

No glomerulares: enfermedades metablicas,

enfermedades inflamatorias, enfermedades
vasculares, litiasis, tumores, hidronefrosis,
poliquistosis, quistes.

2. Causas extrarrenales:
- Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias.
- Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores,
litiasis.
- Prostticas: hipertrofia benigna de prstata,
prostatitis, tumores, infecciones.
- Uretrales: infeccin, traumatismo, litiasis,
cuerpos extraos, neoplasia.

3. Secundaria a frmacos: anticoagulantes,

ciclofosfamida.
4. Secundaria a enfermedades hematolgicas:
drepanocitosis, alteraciones de la coagulacin.
5. Hematuria de estrs: en deportistas.
6. Hematuria ex vacuo : rotura de los capilares
por descompresin brusca en la vejiga que, llena
de lquido, que se ha vaciado rpidamente.

Causas de hematuria. Clnica

acompaante
Enfermedad

Enfermedades *
Hematolgicas

*Defectos
plaquetarios:
PTI.
Tromboastenia
Enf. Mdula sea
*Dficit de protenas
de la coagulacin:
Hemofilia
Anticoagulantes
orales
*Hemoglobinopatas:
Anemia de cl.
falciformes.
*Otras: Escorbuto
Telangiectasias
hereditarias

Clnica
* Sntomas y signos
propios de la
enf.: equimosis,
hematomas.
Entre un 60-80% de
los pacientes
anticoagulados,
con hematuria
macroscpica
pueden tener una
lesin urolgica
importante.

Causas de hematuria. Clnica

acompaante

Nefropatas

(continuacin)
Primarias:
- Nefropata Ig A (E. de
Berger) (la ms frecuente).
- Nefritis hereditaria (S.Alport)
- GN post-estreptoccica.
- Hematuria familiar benigna.
- GN rpidamente progresiva.
- GN membrano-proliferativa.
- GN proliferativa mesangial.
- GN focal y segmentara.
Secundarias:
- LES.
- Prpura Schonlein- Henoch.
- Vasculitis.
- Endocarditis y sepsis.
- Amiloidosis, otras...

* Poco frecuentes
* En la fase aguda suele
ser macroscpica sin
cogulos, en fases de
remisin suele quedar
una
microhematuria
persistente.
* HTA, edemas, artritis,
eritemas, hemoptisis,
antecedentes
de
infeccin respiratoria o
cutnea, enfermedad
multisistmica, etc.
*
Asocian
intensa
proteinuria (> 1gr/24h),
cilindros
hemticos,
dismorfia
eritrocitaria
(>80% de hemates
dismrficos).

Causas de hematuria. Clnica

acompaante

Urolgicas

(continuacin)
-Tumores:
parnquima renal
uroteliales (TUS/vesicales)
prostticos (HBP/cncer)
uretrales (neoplasias/carncula)
-Litiasis urinaria
-Infecciones urinarias:
-Inespecficas o especficas (TBC)
-Cistopatas:
cistitis intersticial, eosinoflica,
rdica, pos-QT (ciclofosfamida)
-Patologa qustica
-Cuerpos extraos
-Hematuria ex-vacuo
-Traumatismos(post-esfuerzo)
-Hematuria post-cir. urolgica
-Hematuria post-litotricia

* Es la ms frecuente.
Las neoplasias del tracto
urinario
es
total,
espontnea, indolora.
Las renales se pueden
asociar a dolor lumbar
sordo
y
cogulos
alargados,
en
las
vesicales
suele
ser
monosintomtica o sd.
miccional irritativo, las de
origen prosttico o uretral
se acompaan de sd.
obstructivo y hematuria
inicial.
* Las litiasis suponen el 20%,
dolor agudo, clico en fosa
renal, flanco o fosa iliaca, a
veces es monosintomtica.

Causas de hematuria. Clnica

acompaante
(continuacin)

Urolgicas

* Las cistitis hemorrgicas

suponen el 25% suelen ser
infecciosas y se acompaan
de sd. Miccional.
* En las ITUs se acompaa
de fiebre, dolor lumbar, sd.
Miccional y piuria.
* Es frec. la hematuria tarda
tras
una
reseccin
transuretral de vejiga o
prstata.

Causas de hematuria. Clnica

acompaante

Otras

(continuacin)
* Metablicas:
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
* Origen vascular:
Angiomas renales
Fstulas arterio-venosas
Trombosis /embolia Art.
Renal
Trombosis vena renal
Necrosis papilar focal
* Frmacos:
Analgsicos (AINE)
Ciclofosfamida
Rifampicina
Anfotericina B
Anticoagulante

* Microhematuria aislada
* (arteriografa)
* Dolor luPacientes con
valvulopatas,
endocarditis,
manipulacin vasos
renales mbar sbito y
agudo
* Eco Doppler color es
diagnstico
y la
embolizacin
selectiva del vaso es
el tratamiento de
eleccin

EVALUACION DEL PACIENTE

ANAMMESIS
1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis, hematuria
familiar, anemias, enfermedad de Alport.
2. Antecedentes personales:
-Urolgicos y ginecolgicos.
-Episodios similares previos.
-Traumatismos.
-Litiasis urinaria.
-Radioterapia plvica.
-Ingesta de frmacos:
-Viaje o residencia en pases africanos o de Oriente Prximo.
-Factores de riesgo de cncer urolgico: hbito tabquico, varones
mayores de 50 aos, abuso de analgsicos, exposicin laboral a
colorantes y compuestos de goma.

3. Caractersticas de la hematuria:
- Tiempo de la miccin en que se produce: inicial,
final o total.
- Tiempo de evolucin (transitoria o persistente) y
forma de inicio.
- Presencia o no de cogulos, indicarn hematuria no
glomerular.

4. Sntomas acompaantes:
-Dolor abdominal suprapbico o flancos, disuria,
polaquiuria y fiebre sugieren infeccin del tracto
urinario.
-Dolor lumbar, fiebre y vmitos: pielonefritis aguda.
-Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
y fiebre: prostatitis aguda.

-Sndrome constitucional: neoplasias.

-Relacionado con menstruacin : endometriosis.
-Edemas perifricos e hipertensin arterial:
glomerulonefritis.
-Infeccin respiratoria superior reciente
glomerulonefritis postinfecciosa o nefropata por IgA.

EXAMEN FISICO
1. Signos vitales: Presion arterial, temperatura, frecuencia
cardiaca.
2. Palpacin abdominal: dolor suprapbico cistitis, el dolor en el
ngulo costovertebral con fiebre infeccin de vas urinarias
altas. Existencia de globo vesical, masas vesicales.
3. Palpacin de las fosas renales agrandamiento del tamao de
los riones o masas.
4. Puopercusin renal que, de ser positiva, sugiere patologa
litisica o pielonefritis.

EXAMEN FISICO
5. Exploracin de piel y mucosas petequias o adenopatas.
6. Exploracin de genitales externos y uretra en mujeres:
patologa genital o uretral.
7. Exploracin de genitales externos y uretra en varones:
lesiones o cuerpos extraos.
8. Tacto rectal: patologa prosttica.

EXOPLORACION COMPLEMENTARIAS
Anlisis de orina con tira reactiva, es positiva cuando
existen ms de 5 hemates por campo.
La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento:
Tira reactiva Secimento

<5 hemates/campo microhematuria

5-10 hemates/campo microhematuria

++

10-25 hemates/campo microhematuria

+++

25-50 hemates/campo microhematuria

++++

>100 hemates/campo macrohematuria

Morfologa de hemates en orina: Con microscopio,

isomrficos o dismrficos. Presencia de acantocitos.
Proteinuria: Significativa si ms de 300 mg en orina 24 horas.
Causa renal.
Anlisis de sangre: realizar hemograma completo, tiempos de
coagulacin, valorar repercusin sobre el estado general.
Importante conocer la funcin renal del paciente y si hay
alteraciones de la coagulacin.

Radiografa de trax y abdomen. Presencia de borramientos

de la lnea del psoas, siluetas renales deformadas, imgenes
litisicas en el trayecto urinario.

 Ecografa , mas resolutiva que la rx, podemos llegar la diagnstico en

el 90% de los casos, tcnica inocua, rpida, muy til para el
diagnstico de tumoraciones renales y vesicales, uropatas
obstructivas ,valoracin prosttica, hematomas o colecciones lquidas
perirenales o perivesicales.
TAC: til en traumatismos graves o grandes masas. Litiasis renal,

lesiones renales y peri renales.

. TAC UROLOGICO (Uro TAC):Si sospecha de enf. urolgica maligna.
Inconveniente ,utilizacin de contraste.
Urografa de eliminacin :Valoracin tracto urinario.
.Cistoscopia: til en carcinoma de vejiga.
.Citologa de orina: Alta especificidad ,en carcinomas de alta
malignidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Menstruacin y patologa ginecolgica.

2. Pseudohematurias: orina de color rojizo por
elementos distintos a los hemates. Por ingesta
de frmacos o alimentos.
3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o
aplastamiento.
4. Hemoglobinuria: en sndromes hemolticos.

Valores interpretacin tira reactiva

de orina en el diagnstico diferencial

Hematuria.

Sangre tira Hemates

reactiva
sedimento
+
+

Hemoglobinuria

Mioglobinuria

Pseudohematuria

MANEJO DE LAS URGENCIAS DE

ATENCION PRIMARIA

1.Evaluacin y mantenimiento de la
estabilidad hemodinmica.
2. Intento de evaluacin etiolgica y
detectar criterios de remisin
hospitalaria.
3. Determinar la necesidad de sonda
urinaria.

CRITERIOS DE DERIVACION
HOSPITALARIA URGENTE.
1. Hematuria postraumtica.
2. Signos clnicos de anemia aguda.
3. Repercusin hemodinmica.
4. Retencin aguda de orina por cogulos.
5. Hematuria incoercible.
6. Patologa intercurrente que requiera ingreso
hospitalario.
7. Anticoagulacin oral.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
ATENCION PRIMARIA
Depender de la causa que lo origine. Si repercusin hemodinmica:
reposicin de la volemia antes del traslado al hospital.
1. Hematuria con elementos sugestivos de afeccin va urinaria:
-Hematuria leve, sin cogulos y sin repercusin hemodinmica: forzar
diuresis ingesta abundante de lquidos. tratar la causa.
-Hematuria franca, con cogulos, retencin aguda de orina: sondaje
vesical con sonda de 3 lmenes y lavado vesical. Si existen
cogulos, sonda urinaria y lavado vesical manual hasta extraccin
de los cogulos.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
ATENCION PRIMARIA
2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropata mdica: depender
de la causa.
3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopata o toma de
anticoagulantes orales: derivacin hospitalaria. Deber evitarse el
sondaje vesical.
En el mbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria ser el
siguiente:
Tratamiento de las hematurias macroscpicas del tracto urinario alto.
Tratamiento de las hematurias macroscpicas procedentes del aparato
urinario inferior.

1. Tratamiento de las hematurias macroscpicas del

tracto urinario alto:
a) Hematuria ligera:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con ingestin de lquidos.
Lavado vesical con suero fisiolgico para evitar
cogulos y retencin; sondaje vesical de 3 vas.
Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada y grave:

1. Reposo absoluto.
2. Canalizar la va venosa perifrica, suero cristaloide
y/o para indicacin de transfusin de GR.
3. Forzar diuresis con abundante ingestin de lquidos.
4. Sondaje vesical con sonda de 3 lmenes
5. Lavado vesical continuo para evitar cogulos.
6. Diagnstico etiolgico mediante hospitalizacin.

2.

Tratamiento de las hematurias macroscpicas

procedentes del aparato urinario inferior:

a) Hematuria leve:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con abundante ingestin de
lquidos. Lavado vesical; con sondaje vesical de 3
vas.
Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada o grave:

Reposo absoluto.
Va venosa perifrica,
Suero cristaloide y/o para indicacin de transfusin
de concentrado de hemates si lo requiere.
Forzar diuresis con abundante ingestin de lquidos.
Sondaje vesical con sonda antihematrica de 3 vas.

FIN