UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

INTERNATO INTERINSTITUCIONAL
MDULO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

INFECO
PUERPERAL
Orientadora:
Dra. Erika

Internos:
Flvio Mendes
Joo Gabriel

INFECO PUERPERAL

INTRODUO
Febre puerperal Infeco Bacterina do TG feminino
no ps parto
Principal causa de febre no puerprio e indica a
presena de endometrite, endomiometrite ou
endoparametrite
3/4 mortes martenas
8% das Morte materna (HC-USP) - IP foi a causa
responsvel

Epidemiologia: influenciada por populao estudada,

do tipo de parto e do uso de antibitico profiltico
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL

Morbidade Febril
Puerperal
Conceitua como a ocorrncia de temperatura de

pelo menos 38C, excludas as primeiras 24 horas

de puerprio, por 2 dias quaisquer, durante os 10
dias iniciais do ps-parto, devendo a temperatura
ser determinada por via oral, pelo menos quatro
vezes ao dia, segundo tcnica-padro

Causas:
Infeces do tero e Anexos (Endometrite e
complices)
Infeces da Ferida Operatria (Abdominal ou Perineal)
Infeces da Mama (Mastite)
Infeces em outros Stios (Ex. Infeces Urinaria)
(Zugaib,2011)

ENDOMETRITE

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

Fatores de risco
Parto vaginal:

Rotura prematura de membranas ovulares

Anemia
Frcipe mdio
Laceraes do canal de parto
trabalho de parto prolongado
Infeco vaginal,

Parto Cesreo: o principal fator (isolado) de risco

Necrose tecidual, maior perda sangunea ou presena de
bactrias em tecido cirrgico traumatizado, vasos miometriais e
cavidade peritoneal

Uso de antibitico profiltico em cesrea, eletiva ou

de urgncia, diminui de forma importante a ocorrncia
de infeco puerperal
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

MICROBIOLOGIA
A infeco puerperal (endometrite)
polimicrobiana
Principais Agentes na
endometrite so:

Streptococcus agalactiae
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Bacteroides bivius e
Bacteroides disiens.

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

PATOGENIA

rea da ferida placentria

(grande potencial para

desenvolvimento de infeco)

Ascenso, atravs do colo uterino do trato inferior

Decdua necrtica e sangue na cavidade uterina so
importantes meios de cultura.
Fatores de riscos + presena de trauma cirrgico,
hematoma na linha de sutura e corpo estranho
Penetrao bacteriana na camada basal residual da
decdua.
Cesariana (trauma cirrgico) -> acarreta rotura da
camada basal da decdua, facilitando a penetrao
bacteriana

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

DIAGNOSTICO CLINICO:

Baseia- se principalmente na presena de febre, uma vez

excludas com rapidez outras causas (FO e episiorrafia /
outros sitio / Fisiologico)

Frequentemente entre o 3 e o 7 dia do puerprio

Pacientes com temperatura superior a
38,5C, mesmo nas primeiras 24 horas psparto, devem ser tratadas para endometrite,
a menos que seja evidente a presena de
outra causa de febre.
Cerca de 10 a 20% das pacientes com
endometrite tm sinais de bacteriemia (febre,
tremores, calafrio, taquipneia e taquicardia).
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

DIAGNOSTICO CLINICO:

A presena de dor abdominal pode auxiliar nos

casos de endometrite posterior a parto vaginal
O tero pode apresentar-se subinvoludo
A presena de tero doloroso, pastoso e
hipoinvoludo constitui a trade clssica da
endometrite ps-parto (trade de Bumm)
A loquiao pode se tornar ftida e com aspecto
purulento
Obs: Streptococcus
Diferente:

do

grupo

Febre alta e hipotenso logo aps o parto

lquios so geralmente escassos e no ftidos

clnica

(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

DIAGNOSTICO EXAMES:
Hemograma: endometrite varia de 15.000 a 30.000

clulas/mm3 (obs:pd fisiolgico)

Hemocultura: 10 a 20% das pacientes tm
positividade no exame
Cultura endocervical: tto emprico e em geral no se
modifica com os resultados obtidos por culturas
endometriais / material no contaminado s
possvel / Pesquisa
Exames de imagem : ultrassonografiaa auxilia no
diagnstico de reteno dos produtos da concepo,
abscessos, hematomas intracavitrios e da parede
abdominal.
utilizao de tomgrafia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica
fica reservada quelas pacientes que no respondem de forma adequada ao
tratamento antimicrobiano.

Urucultura / Raio-X ...

(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

TRATAMENTO - CLINICO:
O tratamento baseia-se na prescrio de
antibiticos de largo espectro (polimicrobia) - >
bactrias aerbias e anaerbias provenientes da
flora intestinal e genital
Com a paciente internada.
Em casos de endometrite no complicada, a
antibioticoterapia
parenteral
deve
ser
administrada at a paciente tornar-se afebril por
24 a 48 horas.
(Aps esse perodo, no h necessidade de
manuteno de antibiticos, sequer por via oral,
podendo a paciente ser liberada para controle

(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

TRATAMENTO - CLINICO:
As combinaes mais
comumente utilizadas so:
Clindamicina em
associao com
gentamicina.
Ampicilina ou penicilina
associada a
aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina)
e metronidazol
= (esquema trplice).

clindamicina/gentamicina
tratamento-padro para
casos de endometrite
(revises sitematicas)
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

TRATAMENTO - CLINICO:

CLI/GEN no efetiva contra enterococos, devendo-se

associar ampicilina ou vancomicina em casos de suspeita
de infeco por esses microrganismos
TRIPLICE No efetivo contra estafilococos produtores
de penicilinase e, assim, em pacientes com suspeita de
infeco por essas bactrias, deve-se administrar
medicao especifica (oxacilina, clindamicina ou
vancomicina).
GEN Dose nica a cada 24 horas em comparao com
a dose clssica a cada 8 horas, referindo ainda menor
resistncia bacteriana, taxas inferiores de nefrotoxicidade
e ototoxicidade e economia substancial.
Em pacientes com comprometimento da funo renal, os
aminoglicosdeos podem ser substitudos por uma
cefalosporina de terceira ou quarta gerao ou por
aztreonam
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

TRATAMENTO - CLINICO:

Sulbactam/ampicilina to efetiva quanto a

associao clindamicina/gentamicina

no tratamento da endometrite uerperal, com taxa de sucesso

entre 80 e 90%

Carbapenmicos imipenm e meropenm

reservados para os casos graves em que houve falha de
outros agentes teraputicos
A permanncia da febre por perodo superior a 72 horas
considerada falha teraputica, devendo-se excluir
resistncia bacteriana, infeco do stio cirrgico,
hematomas, celulite plvica, abscesso
intracavitrio, tromboflebite plvica e febre como
reao adversa ao uso de antibitico.
so imprescindveis o re-exame clnico da paciente e a excluso
de foco infeccioso extragenital e, se colhidas previamente,
devem-se analisar os resultados das culturas.
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

TRATAMENTO Cirrgico:
Indicaes:

Curetagem de restos placentrios.

Debridamento de material necrtico
Drenagem de abscessos.
Histerectomia: indicada nas formas
disseminadas, localizadas ou propagadas,
refratrias ao tratamento clnico. Sempre que as
condies tcnicas permitirem,deve ser total e,
se necessrio, poder ser radical, com retirada
dos anexos e paramtrios, caso estejam
comprometidos.

(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

PROFILAXIA
A administrao profiltica de antimicrobianos tem reduzido
sobremaneira a incidncia de morbidade febril puerperal.
Reduo de 70%, tanto em cesrea eletiva quanto na de
urgncia
nica dose de ampicilina ou de cefalosporina de
primeira gerao,
no havendo benefcio no emprego de antibiticos de largo espectro
ou de mltiplas doses

Cerca de 30 a 60 minutos antes do incio da cirurgia:

sabidamente diminui a possibilidade de infeco do stio cirrgico
por possibilitar maior concentrao sangunea e tecidual do
antibitico.

Em todas Cesarianas - exceto para aquelas pacientes que

j estejam recebendo medicao antimicrobiana (por
exemplo, em caso de corioamnionite), e que esta profilaxia
ocorra dentro dos 60 minutos que antecedem o incio da
cesrea
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

PROFILAXIA
Clnica Obsttrica do HC-FMUSP utiliza-se profilaxia
antimicrobiana entre 30 e 60 minutos antes do
procedimento cirrgico, com dose nica de
cefazolina (1 a 2 g por via intravenosa). Nas
pacientes alrgicas a antibiticos betalactmicos,
administra-se clindamicina (600 mg,por via
intravenosa).
No h evidncias que comprovem que o uso de
irrigao vaginal com clorexidina durante o
trabalho de parto reduza a incidncia de infeco
puerperal. Da mesma forma, diferentes aspectos
da tcnica cirrgica, como sutura uterina em uma
ou duas camadas e fechamento ou no do
peritnio, parecem no afetar a incidncia dessa
infeco.
(Zugaib,2011)

INFECO PUERPERAL - ENDOMETRITE

Complicaes
Relaciona-se extenso para cavidades
plvica e peritoneal:
Parametrite
Salpiginte
Peritonite
Abcesso plvico
Fascite necrotizante
Choque sptico
Tromboflebite plvica

INFECO PUERPERAL ENDOMETRITE

COMPLICAES

Parametrite, anexite e abscesso plvico

Caracterizam-se pela propagao da infeco
para ligamentos (fleimo parametrial) e anexos
uterinos, com possvel formao de abscessos.
- TV: pode-se perceber dor palpao dos
anexos.
- USG: pode evidenciar abscessos.
Tratamento: ATB via
EV,
semelhante ao da endometrite.

de

maneira

Casos de abscessos plvicos no responsivos

ao tratamento clnico Avaliar laparotomia

INFECO PUERPERAL ENDOMETRITE

COMPLICAES Peritonite
Rotura dos abscessos Peritonite
Quadro clnico: semelhante peritonite
no puerperal (exceto pelo fato de a
rigidez abdominal ser menos proeminente
distenso abdominal da gravidez).
- Febre costuma ser alta, dor abdominal
intensa, irritao peritoneal + sinais de
comprometimento sistmico.
Tratamento: ATB endovenosa de amplo
espectro e explorao cirrgica com
limpeza exaustiva da cavidade abdominal.

INFECO PUERPERAL ENDOMETRITE

COMPLICAES Choque sptico

Atraso no diagnstico OU postergao do
tratamento cirrgico da pelveperitonite
choque sptico, com alta mortalidade.
Quadro gravssimo hipotenso arterial,
calafrios, febre alta ou hipotermia e queda do
nvel de conscincia.
Iniciar expanso volmica, ATB de amplo
espectro e remover foco infeccioso.
A cirurgia nunca deve ser adiada pela
instabilidade da paciente
pode ser
exatamente a medida necessria para
reverso do quadro.

INFECO PUERPERAL ENDOMETRITE

COMPLICAES Fascite
necrotizante
Complicao gravssima das infeces de
ferida.
Ocorrncia rara e alta mortalidade
Necrose tecidual significativa, atingindo a
fscia e o subcutneo, sendo mais comum
em ps-operatrio de purperas com
obesidade, DM, HAS, e imunossupresso.
As bactrias envolvidas so os Estreptococos
beta-hemolticos do grupo A, mas a infeco
pode ser causada por S. aureus.
Diagnstico clnico e tratamento consiste no
debridamento cirrgico intenso, com retirada
de todo tecido necrosado.

INFECO PUERPERAL ENDOMETRITE

COMPLICAES
TROMBOFLEBITE PLVICA
Ocorre quando a infeco miometrial causa
trombose das veias miometriais, com
extenso para veias plvicas e ovarianas,
podendo, em alguns casos acometer a VCI e
veia renal.
Diagnstico:
hiptese
de
infeco
puerperal e que permanecem com picos
febris a despeito de antibioticoterapia e da
completa remisso dos sintomas.
Tratamento: manuteno do antibitico at
desaparecimento da febre.

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DA PAREDE
ABDOMINAL
Uma das principais complicaes do perodo puerperal

3 a 16% das cesreas, com mdia de 7%

administrao profilatica de antimicrobianos diminui a incidncia
para 2%

Fatores de Risco: Tempo prolongado de internao,

obesidade, diabetes mellitus, imunossupresso, tempo
cirrgico prolongado, desnutrio, m tcnica cirrgica e
infeces em outros stios so considerados os fatores
predisponentes para infeco da parede abdominal
Agentes: Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus
aureus e a Escherichia
IFO manifesta-se em torno do quinto ao stimo dias de
ps-operatrio;
entretanto, se h envolvimento do estreptococo beta-hemoltico
do grupo A, os sinais denunciadores de infeco podem aparecer
precocemente, j dentro de 48 a 72 horas aps a cirurgia.

O incio do processo precedido de dor no local da inciso

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DA PAREDE
ABDOMINAL

Na presena de celulite, ocorre acometimento

difuso e extenso do tecido celular subcutneo
A forma purulenta exsudativa a mais tpica e,
geralmente, acompanhada de hiperemia e febre
A forma mais grave de infeco da ferida cirrgica
a fasciite necrosante
Menos comum com mortalidade Entre 20 e 50% dos casos

Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus

Acometimento difuso do tecido celular subcutneo e da
fscia muscular associado a crepitao e extensas reas
de necrose tecidual

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DA PAREDE ABDOMINAL TRATAMENTO

O tratamento depende da forma clnica da infeco da ferida operatria pscesrea

Formas leves:
preconiza-se o tratamento ambulatorial com retirada completa, ou alternada,
dos pontos da pele para melhora do processo infamatrio por permitir a drenagem
adequada das secrees represadas. Podem-se utilizar anti-inflamatrios no
hormonais e no deve ser prescrito antibitico.

Celulite com ausncia de comprometimento sistmico:

o tratamento ambulatorial e, alm das medidas gerais preconizadas
anteriormente, prescreve-se antibitico por via oral
Amoxicilina, 500 mg, associada a clavulanato de potssio, 250 mg a
cada 8 horas, ou clindamicina, 300 mg a cada 6 horas.
Deve-se evitar a prescrio de cefalosporina de primeira gerao caso j
tenha sido utilizada na profilaxia operatria.

Celulite com comprometimento sistmico:

Faz-se necessria a abordagem cirrgica do material necrtico e envio
deste para cultura.
A associao de clindamicina (600 mg por via intravenosa a cada 6 horas) e
gentamicina (3,5 a 5 mg/kg a cada 24 horas) eficazno tratamento das
bactrias envolvidas.

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DA PAREDE ABDOMINAL TRATAMENTO

Formas purulentas:
realiza-se a abordagem cirrgica da ferida
operatria para drenagem das colees.
Nas colees superficiais, o tratamento da cicatriz
efetuado com curativos e materiais apropriados, e a
reaproximao das bordas est indicada quando no mais
houver evidncia de infeco.
O fechamento por segunda inteno uma opo para
esse tipo de leso; contudo, o resultado esttico menos
satisfatrio.
Nas colees profundas, efetuam-se drenagem
subaponeurtica, fechamento da aponeurose com "o
monofilamentar e aproximao das bordas, se no houver
comprometimento superficial.
A antibioticoterapia preconizada associando-se a
clindamicina (600 mg por via intravenosa a cada 6

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DA PAREDE ABDOMINAL TRATAMENTO

Fasciite necrosante:
Efetua-se a abordagem cirrgica para drenagem das
colees e debridamento radical de todo o tecido
necrtico.
A utilizao de oxigenoterapia hiperbrica controversa;
porm, em consequncia da possibilidade do envolvimento de
anaerbios e devido necrose tecidual, parece ser uma
terapia adjuvante interessante.
Dado o potencial polimicrobiano, o tratamento antibitico
realizado com a combinao de penicilina cristalina (2 a 4
milhes de UI por via intravenosa cada 4 horas), gentamicina
(1,5 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas ou 3,5 a 5,0
mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas) e clindamicina
(600 mg por via intravenosa a cada 6 horas) ou
metronidazol (500 mg por via intravenosa a cada 8 horas).]

INFECO PUERPERAL Infeces da Ferida Operatria

INFECO DE
EPISIOTOMIA

A infeco de episiotomia uma complicao infrequente, com incidncia

inferior a 1%.
Gravidade da infeco guarda relao direta com a profundidade da leso
Quadro Clinico:

Forma superficial: presena de dor local, edema e hiperemia.

MAIS EXTENSOS: apresentam formao de abscesso, notam-se
ainda endurecimento do local acometido, drenagem de
material purulento e manifestaes sistmicas.

Tratamento: combinao de antibioticoterapia e debridamento da rea afetada

No h manifestao sistmica e abscesso, prescreve-se antibitico por via oral (amoxicilina, 500 mg, associada a
clavulanato de potssio, 250 mg a cada 8 horas, ou
clindamicina, 300 mg a cada 6 horas).
Manifestao sistmica, acompanhada ou no de
abscesso, administra-se clindamicina (600 mg
intravenosos a cada 6 horas) associada a gentamicina
(3,5 a 5 mg/kg a cada 24 horas)

A abordagem cirrgica consiste na explorao da leso, retirada dos nos de

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal
A mastite puerperal e o abscesso mamrio
so complicaes que acometem mais
frequentemente as primparas, que
apresentam mais dificuldades com a
amamentao.
Incidncia global de 5-10%.

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal Descrio

Decorrente da contaminao das fissuras
mamrias ou dos ductos lactferos por
patgenos da pele, do meio ambiente e da
boca do lactente.
Bactrias leite
excelente meio de cultura infeco
abscesso.
Principal agente etiolgico: S. aureus

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal Diagnstico

Indisposio e dor mamria + febre

Mama edemaciada, hiperemiada, e com
endurecimentos localizados na mama.
Acometimento geralmente unilateral.

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal - Abscessos mamrios

Apresentam-se com quadro clnico mais

florido, com dor intensa, febre,
prostrao.
Abscessos superficiais exibem reas de
flutuao, facilmente percebidas ao
exame clnico. A USG pode auxiliar no
diagnstico dos abscessos profundos.

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal Tratamento

Antibiticos penicilinas ou
cefalosporinas de primeira gerao, VO,
e aplicao de compressa fria.
Abscesso? Drenagem.

INFECO PUERPERAL Infeces da Mama (Mastite)

Mastite Puerperal Orientaes gerais

Deve-se encorajar a amamentao, mesmo
com secreo do mamilo.
A me deve ser informada de que a
amamentao no confere riscos agente
causador vem da orofaringe do prprio recmnascido.
Me intolerante amamentao mamas
devem ser esvaziadas com ordenha manual
de 3/3h.

INFECO PUERPERAL Infeces em outros Stios (ex: ITU)

Infeces do Trato
Urinrio

Aproximadamente 4% das mulheres

apresentam ITU no puerprio.
Aps o parto, o trato urinrio inferior e a
bexiga manifestam certa hipotonia.
- Hipotonia + Outros fatores (cateterismo
vesical, trauma tecidual, toques vaginais,
contaminao perineal) aumento do
risco de ITU

INFECO PUERPERAL Infeces em outros Stios (ex: ITU)

Infeces do Trato Urinrio

Clinica
ITU baixa: disria, algria e polaciria.
Pielonefrite: constatam-se febre,
calafrios, e comprometimento sistmico.

INFECO PUERPERAL Infeces em outros Stios (ex: ITU)

Infeces do Trato Urinrio

Diagnostico
Associao da clnica com exames de
rotina urinria e gram de gota. Urocultura
com antibiograma deve sempre ser
solicitada, porque essas infeces so
geralmente nosocomiais, com mais
probabilidade de resistncia a
antibiticos.

INFECO PUERPERAL Infeces em outros Stios (ex: ITU)

Infeces do Trato Urinrio

Tratamento
Cefalosporina de primeira gerao:
- VO ITU baixa;
- EV pielonefrite;

Referencias
Bibliogrficas
Zugaib Obstetrcia 2. ed.
Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rotinas em Ginecologia e Rotinas em
Obstetrcia.
Chaves Netto - Obstetrcia Bsica