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RIESGO QUIRRGICO
DEL PACIENTE
CARDIPATA SOMETIDO
A CIRUGA NO
CARDIACA.
Dra. Castro Prez, Arleth
Clases de Recomendacin
CLASE
DEFINICION
II
II a
II b
III
Niveles de Evidencia
NIVELES DE EVIDENCIA
A Informacin derivada de mltiples
aleatorizados o meta anlisis
estudios
clnicos
B Informacin
derivada
aleatorizados
clnicos
simples
de
estudios
INTRODUCCION
MAGNITUD DEL RIESGO
Alrededor de 234 millones de personas Cx nocardiaca en el mundo cada ao
Las complicaciones perioperatorias cardiacas
representan el mayor riesgo
Estancia hospitalaria prolongada promedio 11
dias (IC 95% 9-12 dias)
Eventos cardiacos representan un tercio de las
muertes perioperatorias
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the
global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul
12;372(9633):139-44.
Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications
in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med. 2003
Nov;115(7):515-20
CAMBIOS DEMOGRAFICOS
Durante los prximos 20 aos el envejecimiento
de la poblacin requerir una intervencin qca. 4
veces mayor que el resto.
Muestran tendencia mayor de numero de
pacientes de edad avanzada y mayor presencia
de comorbilidades: ECV > prevalencia .
Presencia de enfermedades cardiaca, pulmonar y
renal tienen mayor impacto en la evaluacin del
riesgo de los pctes. no obstante la edad por si
sola, origen de aumento en el riesgo de
complicaciones op.
EVALUACION
PREOPERATORIA
COMPLICACIONES CARDIACAS
DEPEND
EN
FACTORES DE RIESGO(estado previo del paciente, presencia de
comorbilidades
URGENCIA
CARCTER INVASIVO
TIPO DE CIRUGIA
PERDIDA DE SANGRE
FISIOPATOLOGA EVENTOS
CARDIACOS PERIOPERATORIOS
Intervencin quirrgica produce
estrs
Pcte dao tisular, factores
neuroendocrinos y puede inducir
taquicardia e hipertensin
aumenta la demanda de oxgeno
del miocardio
La cx alteraciones del equilibrio
de factores protrombticos y
fibrinolticos
Estado hipercoagulable
Trombosis coronaria
Alteraciones placa ateromatosa
VALORACION
PERIOPERATORIA
1. VARIABLES
ESPECIFICAS DEL
PACIENTE
2. CAPACIDAD DE
EJERCICIO
E. RIESGO
PROPIO DEL
PROCEDIMIENTO
PASO 1
CIRUGIA URGENTE
CIRUGIA NO URGENTE
PASO 2 :PREDICTORES
CLINICOS DE RIESGO CV
ALTO
PREDICTORES CLINICOS
DE RIESGO CV intermedio
ANGINA DE PECHO LEVE( CLASE I O II)
INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO A
TRAVES DE LOS ANTECEDENTES ONDAS Q
PATOLOGICAS.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
PREVIA O COMPENSADA
DIABETES MELLITUS
PREDICTORES CLINICOS
DE RIESGO CV bajo
PROCEDIMIENTO
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Mayor de Emergencia
Aortica
Vascular Mayor
Vascular Perifrica
Prolongada que implica prdida de sangre
Ciruga de Oftlmica
Ciruga de Mamas
Ciruga Dental
Ciruga Endocrinolgica
Ciruga Ginecolgica Menor
Ciruga Endoscpica
Ciruga Ortopdica Menor
Ciruga Urolgica Menor
Ciruga Esttica - Reconstructiva
Procedimiento Superficial
Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. ACTIVE CARDIAC CONDICIONS, Table 3, Pg. 85
PASO 4 Capacidad
Funcional
Prueba de esfuerzo : evalua objetivamente la CF.
Actividades cotidianas .mide MET(equivalente
metablico),
1 MET
4 MET
> 10 MET
Cuidarse a si mismo ?
Participar
in
actividades
recreacionales de esfuerzos
moderados (EJ: Bailar)
Participar en deportes de
alto
rendimiento
(EJ:
Ciclismo, Tennis, Natacin)
en
Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. FUNCTIONAL CAPACITY, Table 4, Pg.85
PASO 5
BAJO
>4 MET
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
NO INVASIVAS
DISFUNCION DEL VI
ISQUEMIA MIOCARDICA
ANOMALIAS VALVULARES CARDIACAS
INDICACION DE REVASCULARIZACION
ARTERIAL CORONARIA
Clase
Nivel de
Evidencia
II a
II b
III
II a
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach. NON-INVASIVE TESTING, Table 6, Pg. 87
Prueba de Esfuerzo
Cardiopulmonar:
Gold Standard para establecer la capacidad
funcional
Determina la rpta PA, FC , e IM mediante los
cambios del segmento ST.
Rpta isquemia miocrdica con bajas cargas de
trabajo : aumenta el riesgo de eventos cardiacos
peri operatorios.
Rpta isquemia miocrdica con alta cargas de
trabajo : disminuye el riesgo de eventos
cardiacos peri operatorios.
CLAS
E
NIVEL DE
EVIDENCIA
II b
No recomendado a pacientes
cardiacos estables que van a ciruga
de bajo riesgo
III
Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach RECOMENDATIONS FOR PREOPERATIVE CORONARY ANGIOGRAPHY Tabla 8, Pg. 88
INDICE DE RIESGO
Estrategias de reduccin
del riesgo
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT BETA BLOCKERS, Pg. 91-92
Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS
PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY - EVIDENCE ON EFFICACY OF BETA-BLOCKER THERAPY, Pg. E214-221
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT BETA BLOCKERS, Pg. 91-92
Manejo Farmacolgico:
Estatinas
Las estatinas adems de su efecto hipolipemiante,
tienen mecanismos endoteliales que actan en funcin
de estabilizar las placas coronarias y posterior infarto de
miocardio perioperatorio a los 30 das
Manejo Farmacolgico:
NITRATOS
NITROGLICERINA : REVIERTIR LA ISQUEMIA
MIOCARDICA
NOSE HA DEMOSTRADO BENEFICIO EN LA
INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO O
MORTALIDAD CARDIACA .
1 DIA
ANTES
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT ANGIOTENSIN II INHIBITORS, Pg. 92
DIURETICOS
Se emplea para tto de IC, y HTA
Los diurticos administrado para la HTA se deben
mantener hasta el da de la ciruga y el tto oral se
reanuda cuando sea posible.
Para la IC se considera aumento de la dosis si hay
sntomas y signos de retencin de lquidos.
Pctes con hipovolemia , hipotensin o alteraciones
de los electrolitos , reducir los la dosis.
La hipopotasemia ocurre en 34 %pctes sometidos a
ciruga no cardiaca, diurticos aumentan la FA y
parada cardiaca en pacte con enf. Cardiaca ,
ahorradores de K, Mg reduce muerte por IC grave
Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K (warfarina)
Tienen mayor riesgo de hemorragia peri y pos operatoria,
interrupcin es peligrosa Es necesario un tto puente con
HNF o HBPM a dosis teraputica x ejm:
-FA
-Protesis valvular mecnica , protesis valvular biolgica.
-Reparacion de valvula mitral
-Troemboembolia
-Trombofilia
Suspender 3-5 das antes de cx ,Si el INR < 1.5 procede a
tto puente.
HBPM : se utiliza c/12hrs, 1 vez al da y no requiere
controles en laboratorio.se debe reiniciar 1-2 das
despus de la cx.
Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
No ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K
Manejo Farmacolgico:
Terapia anticoagulante
No ANTAGONITAS DE LA VITAMINA K
(EVALUAR EL TTPa )en el caso de dabigatran ,
funcin renal.
Intervencion Qca bajo se recomienda suspender
2-3 veces la vida media biolgica .
Intervencion Qca intermedio o alto se recomienda
suspender 4-5 veces la vida media biolgica.
Reinicio del tto 1 a 2 das, hasta 3 5 das
despus de la cx.
RESUMEN
Ciruga Urgente
Si
No
Paso
2
Condiciones cardiaca
activas o inestables
Si
No
Paso
3
Riesgo de procedimiento
Qx
Bajo
Paso
4
Evaluacin de la
capacidad funcional
>4
METs
Intermedio o
Alto
4 METs
Paso
5
Riesgo de procedimiento
Qx
Riesgo
Intermedi
o
Riesgo Alto
Paso
6
Factores de Riesgo
Cardiacos
-3
Paso
7
Considerar prueba no
invasiva antes de cada
procedimiento quirrgico
Aconsejar el paciente
Cambiar el manejo peri
operatorio en relacin al tipo
de ciruga y tcnica
anestsica
<= 2
Se considera ecocardiografa en reposo y determinacin de
biomarcadores para evaluar funcin del VI
Isquemia inducida por estrs ausente o leve proseguir con la
cx programada
Manejo perioperatorio individualizado considere el beneficio
potencial del procedimiento qco propuesto frente a los
posibles efectos adversos tto farmacolgico y/o
revascularizacin coronaria.
Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and
evidence-bases approach., CARDIAC RISK ASSESMENT ALGORITHM FOR NON-CARDIAC SURGERY, Pg. 90
bibliografia
British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative
cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an
individualized and evidence-bases approach.
American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA
Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into
the ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation an Care for Noncardiac Surgery.
Hines R, Marschall K,. Handbook for Stoeltings Anesthesia and
Co-Existing Disease, Fourth Edition, Elsevier.
Revista Colombiana de Anestesiologa Vol 39, No 4, Enero 2012;
Anti agregacin Plaquetaria en Ciruga no Cardiaca.
Aguilera F,. Anestesiologa y Medicina Peri operatoria, Cuarta
Edicin, Editorial Celsus.