HIPERTENSION

ARTERIAL

Dr. Jorge Huaringa Marcelo

Medicina Interna
Pabelln 2 - II

DEFINICIN
Enfermedad crnica, sistmica, multifactorial que se caracteriza
por presentar un aumento sostenido de PAS 140 mmHg o PAD
90 mmHg medidas en 2 o ms ocasiones

DEFINICIN
DEFINICIN
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
ENFERMEDAD
Crnica

Controlable

Multifactrorial

caracterizada por aumento SOSTENIDO de

Presin arterial sistlica

(PAS) igual o mayor de 140 mmHg

y/o

Presin arterial diastlica (PAD)

igual o mayor a 90 mmHg.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

HIPERTESNIN
HIPERTESNINARTERIAL
ARTERIAL
FISOPATOLOGA
FISOPATOLOGA

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

ETIOLOGA
HIPERTENSIN
ARTERIAL
SISTMICA

ESENCIAL O
PRIMARIA

90-95%

SECUNDARIA

5-10%

ESTABLE
URGENCIA HIPERTENSIVA
CRISIS
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA

COMO TOMAR LA PA
Se tomar 3 o ms mediciones y se considerar el promedio
Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazn.
El paciente no debe ingerir alimentoso caf ni fumar en los 30 minutos previos a la medicin ni hablar durante la
medicin
El ancho debe ser mayor que el dimetro braquial o cubrir el 40% del permetro braquial y su largo debe cubrir el
80% del mismo permetro
El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2-3 cm libres por encima del pliegue de flexin
del codo
Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mmH por encima de la desaparicin
de pulso
Desinsuflar a una razn 2 3 mmHg
PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I
PAD: coincide con la desaparicin de los ruidos o fase V
Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patolgico: aumento Rx CV. Los
siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presin ms elevada

EPIDEMIOLOGA DE HTA

EPIDEMIOLOGIA DE HIPERTENSION ARTERIAL

Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual
data for one million adult in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-13

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN SEGN

REGIONES NATURALES Y ALTITUD

PREVALENCIA HIPERTENSIN SEGN GRUPO DE

EDAD Y REGIN NATURAL

Epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per

Rgulo Agusti Acta Med Per. 23(2) 2006 69

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Debe cuantificarse el riesgo
cardiovascular
Concepto est basado en que solo
una proporcin baja de la poblacin
tiene elevacin en PA aislada, la
mayora exhiben otros factores de
riesgo CV
Dichos factores pueden potenciarse
entre s aumentando en riesgo CV
En individuos de alto riesgo, PA es
ms difcil de manejar

Tabaquismo
Hiperlipidemia
Alta ingesta de sal
Homocisteinemia
Sedentarismo
Obesidad
Diabetes
Consumo de Alcohol
Gentica

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN HTA

HISTORIA NATURAL DE LA HTA

HIPERTENSIN ENMASCARADA
Prevalencia 13% (10 17%)
Factores asociados:
Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrs
laboral, IRC
PA en rango normal alto en el consultorio
Metanlisis:
Riesgo de eventos CV es 2 x el de la poblacin normotensa

MECANISMOS DE HIPERTENSION ARTERIAL

1. El sistema Renina Angiotensina aldosterona
2. El Sistema simptico
3. El Sodio total del cuerpo

SE NECESITAN VARIOS FARMACOS PARA

CONTROLAR LA HIPERTENSION ARTERIAL

CLASIFICACION DE HTA SEGN EL RIESGO

DEFINICIONES DE HIPERTENSION ARTERIAL

DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA HTA 2013

CLASIFICACIN DE HIPERTENSION ARTERIAL

JNC 7
Clasificacin

Normal

PA Sistlica mmHg

PA Diastlica mmHg

< 120

< 80

Pre-Hipertensin

120 139

80 89

HTA Estadio I

140 159

90 99

HTA Estadio II

>= 160

>= 100

CRISIS HIPERTENSIVA
PA 180 110 mmHg : Crisis Hipertensiva o Hipertensin severa (JNC 7)
URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin
dao o mnimo dao de rgano blanco
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130
mmHg con evidencia de dao de rgano blanco que incluye pero no slo
limitado a corazn, SNC y renal. La elevacin de PA no es criterio absoluto
HTA MALIGNA: HTA severa + hemorragias oculares, exudados y
papiledema.

CRISIS HIPERTENSIVA
Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con
HTA
El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas
Crisis HTA ms frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo
estatus econmico
El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis
hipertensiva

FRECUENCIA DE TIPO DE EMG HTA

Patrn circadiano de presin arterial

Dipper: Cada de 10 a 20% de PAS y/o PAD diurna

Non-dipper (Anormal): Cada < 10% de PAS y/o PAD diurna
Dipper extremo (Anormal): Cada > 20% de PAS y/o PAD diurna
Riser o Dipper reverso (Anormal): Elevacin nocturna de PAS y/o PAD del
promedio de PA diurna

Dippers: Razn de cifras Nocturnas/Diurnas >0,8 y 0,9

Non-dipper: Razn de cifras Nocturnas/Diurnas >0,9 y 1,0
Dippers extremos: Razn de cifras Nocturnas/Diurnas 0,8
Riser o Dipper reverso: Razn de cifras Nocturnas/Diurnas >1,0

Patrn circadiano de la PA
Los patrones de PA anormales asociados a HTA Nocturna: Non dippers y
dippers reversos, estn asociados a dao de rgano blanco, y desenlaces
CV adversos
La ausencia de cada nocturna de PA sugiera una causa secundaria
subyacente que contribuye a la HTA esencial
Patrn Non dipper se ha asociado con HVI y microalbuminuria, aumento de
RVP y de mortalidad CV con respecto a los Dippers

HTA RESISTENTE
Cuando es necesario usar de 3 o ms antihipertensivos a dosis
ptima, incluyendo un diurtico

MANEJO DE HTA

HASTA QUE NIVEL DISMINUIR LA PRESIN

ARTERIAL

MANEJO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

2008 HYVET
Bajo riesgo 80 aos y/o: PAS < 150 es an beneficioso
2008 ACCOMPLISH
Alto riesgo 68,4 aos y/o PAS < 130 no mejor que < 140
2009 ONTARGET
Alto riesgo 66,4 aos y/o PAS = 130 es ptimo
2010 ACCORD BP
Alto riesgo DM 62,2 aos y/o PAS 120 < no mejor que < 140

J Hypertens 2009;27:923934.

TD=Total deaths

J Hypertens 2009;27:923934.

Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)

RCT, 3845 pacientes
Poblacin: Pacientes > 80 aos + PAS > 160 mmHg
Intervencin: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo, buscando meta de
PAS 150/80
Desenlace: ACV fatal y no fatal
N Engl J Med 2008;358:1887-98.

HIPERTENSIN EN DIABETES
Action to Control CV Risk in Diabetes (ACCORD)

Ensayo clnico ramdomizado, doble ciego

Incluy pacientes con DM-2 y con alto riesgo CV
Ramdomizado para PAS <120 vs PAS <140
Objetivo primario: muerte CV, IMA, Stroke
PAS medio fue 119 mm Hg vs. 133 mm Hg
No diferencias significativas en el objetivo primario (HR=0.88, p=0.2)
Incidencia de stroke fue menor con el tratamiento intensivo (HR 0.59, p=0.01)
Aumento significativo de eventos adversos serios
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.

RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5%

Intervencin: PAS < 120 vs < 140
Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal, mortalidad cardiovascular
Seguimiento durante 4,7 aos

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

N Engl J Med 2010;362:1575-85

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC 8)

1.- POBLACIN GENERAL 60 AOS
Iniciar tratamiento si PAS 150 mmHg o PAD 90 mmHg
Objetivo es mantener una PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado A)
2.- POBLACIN GENERAL < 60 AOS
Iniciar tratamiento si PAD 90 mmHg
Iniciar tratamiento si PAS 140 mmHg
Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg (Grado E)
Objetivo es mantener una PAD < 90 mmHg (Grado E para 18 29 aos) y
(Grado A para 30 59 aos)

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC 8)

3.- PACIENTE 18 AOS + ERC
Iniciar tratamiento si PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg
Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)
4.- PACIENTE 18 AOS + DM
Iniciar tratamiento si PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg
Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC 8)

POBLACIN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM
El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurtico tipo tiazida, Bloqueador de
canales de Calcio, IECA o ARA II (Grado B)
POBLACIN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM
El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurtico tipo tiazida, Bloqueador de
canales de Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza
negra con DM)
POBLACIN 18 AOS + ERC
El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA II (Grado B)
Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC 8)

El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en
1 mes
Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o
adicionar otro antihipertensivo
Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga
No usar IECA y ARA II juntos
Referir al especialista en Hipertensin si no se logra conseguir el objetivo con
lo antes mencionado o si se presenta alguna complicacin

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James
PA,
Oparil
Carter
BL,
Evidence
based-guideline
the
management
high
blood
pressure
adults:
Report
from
the
panel
James
PA,
Oparil
S,S,
Carter
BL,
etet
al.al.
Evidence
based-guideline
forfor
the
management
ofof
high
blood
pressure
in in
adults:
Report
from
the
panel
members
appointed
the
Eighth
Joint
National
Committee
(JNC
members
appointed
toto
the
Eighth
Joint
National
Committee
(JNC
8).8).
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.

OBJETIVOS DE LA PA: ESC 2013

Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de
riesgo
Riesgo bajo/moderado (IB)
Diabetes (IA)
ERC diabtica/no diabtica (IIaB)
Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)
Se recomienda una PAD <90 mmHg
Gua de hipertensin ESH/ESC 2013

Objetivos de PA: Casos especiales ESC 2013

En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).
En pacientes ancianos hipertensos (<80 aos) existe suficiente evidencia
para recomendar la reduccin de la PAS entre 150-140 mmHg (IA).
Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.
El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 aos (IB). Se
aplica a octogenarios en buenas condiciones fsicas/mentales.
Gua de hipertensin ESH/ESC 2013

Metas de presin arterial

Objetivos de PA en pacientes hipertensos

Recomendaciones

Clase

Nivel

a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado;

b) recomendado en pacientes con diabetes;

c) debera considerarse en pacientes con ictus o AIT previo;

IIa

d) debera considerarse en pacientes con ECC;

IIa

e) debera considerarse en pacientes con ERC diabtica o no diabtica.

IIa

En hipertensos ancianos de menos de 80 aos con PAS 160 mmHg, existe slida evidencia que
recomienda la reduccin de la PAS entre 150 y 140 mmHg.

En pacientes ancianos que estn en forma y tienen menos de 80 aos, se pueden considerar valores de
PAS <140 mmHg mientras que en la poblacin anciana ms delicada , losobjetivos de PAS deberan
adaptarse a la tolerabilidad individual

IIb

En individuos mayores de 80 aos con una PAS inicial 160 mmHg, se recomienda reducir la PAS entre
150-140 mmHg siempre que estn en buenas condiciones fsicas y mentales.

El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los
que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debera considerarse que valores de la PAD entre
80 y 85 mmHg son seguros y bien
tolerados.

Un objetivo de PAS <140 mmHg:

INICIO DEL TRTAMIENTO FARMACOLOGICO

Grado 2-3

Recomendado (con prontitud)

IA

Grado 1 / Riesgo CV elevado

Recomendado

IB

Grade 1 / Riesgo CV bajo

Debe considerarse

IIa B

Ancianos

Recomendado si la PAS 160 mmHg(tambin

si >80 aos de edad)
Puede considerarse si PAS 140-159 mmHg

IA
IIb C

PA elevada normal

Sin tratamiento farmacolgico recomendado

IIIA

CHEP 2014 Usual blood pressure threshold values for initiation

of pharmacological treatment
Population

SBP

DBP

Diabetes

130

80

High risk (TOD or CV risk factors)

140

90

Low risk (no TOD or CV risk factors)

160

100

Very elderly

160

NA

TOD=target organ damage

*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and
heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and
intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.

CHEP 2014: Indications for Pharmacotherapy

Recommended Treatment Targets
Treatment consists of health behaviour pharmacological management

Population

SBP

DBP

Diabetes

<130

<80

All others < 80 y.a. (including CKD)

<140

<90

Very elderly ( 80 years)

<150*

NA

*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and
heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions
regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon
an individualized risk-benefit analysis.

CHEP 2014: Treatment of Systolic-Diastolic

Hypertension without Other Compelling Indications
TARGET <140/90 mmHg
Lifestyle modification

Initial therapy

Thiazide
diuretic

CONSIDER
Nonadherence
Secondary HTN
Interfering drugs or lifestyle
White coat effect

ACEI

ARB

Long-acting
CCB

A combination of 2 first line drugs may be considered

as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic above target

Betablocker*

Dual Combination

Triple or Quadruple Therapy

*Not indicated as first line therapy

over 60 y

MANEJO NO FARMACOLOGICO
Dieta baja en sal
Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido
de grasa
Actividad fsica: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 das
Reduccin de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y permetro abdominal < 102
cm en hombres y < 88 cm en mujeres
Reducir el consumo de alcohol 20 30 gr de hombres y 10 20 gr mujeres
Abandonar el tabaquismo

DIETA DASH

Intervention

Systolic BP
(mmHg)

Diastolic BP
(mmHg)

Diet and weight control

-6.0

-4.8

Reduced salt/sodium intake

- 5.4

- 2.8

Reduced alcohol intake (heavy

drinkers)

-3.4

-3.4

DASH diet

-11.4

-5.5

Physical activity

-3.1

-1.8

Relaxation therapies

-3.7

-3.5

Multiple interventions

-5.5

-4.5

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Recomendaciones

Clase

Nivel

Nivel

Se recomienda restriccin de sal a 5-6

g/l da.

Se recomienda moderar el consumo de

alcohol a no ms de 20-30 g de etanol
al da, para los hombres y no ms de
10-20 g de etanol al da para las
mujeres.

Se recomienda aumentar el consumo

de verduras, frutas y productos lcteos
bajos en grasas.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Recomendaciones

Clase

Nivel

Nivel

A menos que est contraindicado, se

recomienda reducir el peso a un IMC de 25
kg/m2 y el permetro abdominal a
<102 cm en los hombres y <88 cm en las
mujeres.

Se recomienda realizar ejercicio regular, es

decir, al menos 30 minutos de
ejercicio dinmico moderado de 5 a 7das a
la semana.

Se recomienda aconsejar a todos los

fumadores que dejen el hbito tabquico y
ofrecer asistencia.

Gua de hipertensin ESH/ESC 2013

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA
Diurtico tipo tiazida
Antagonista de Canales de Calcio (ACC)
IECA
ARA II
ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA
Betabloqueadores
Diurticos de asa
Diurticos ahorradores de potasio
Alfa bloqueantes

DIURETICOS
Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
Combinacin IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

Metanlisis mostrando la reducida capacidad de HCTZ para disminuir PA o

desenlaces (vs clortalidona) estn confinados a estudos sin comparacin
head-to-head
Por tanto, no se puede dar ninguna recomendacin a favor de un diurtico en
particular
Espironolactona es til en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT
en HTA(uso como tercera cuarta lnea)

DIURTICOS

 RCT doble ciego

Poblacin: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares
Intervencin:
Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ
Desenlace compuesto:
Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por
angina, RCCP luego de paro, revascularizacin coronaria
N Engl J Med 2008;359:2417-28

N Engl J Med 2008;359:2417-28

N Engl J Med 2008;359:2417-28

 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

Anlisis retrospectivo de una corte poblacional
Estudio de prevencin primaria que involucr 12 866 hombres, 35 - 57 aos,
inici en 1973.

Hypertension. 2011;57:689-694.)

Hypertension. 2011;57:689-694.)

MRFIT
Conclusiones
Anlisis retrospectivo
No comparacin head to head
Se usaron dosis ms altas de clortalidona vs HCTZ

Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 432

Calcioantagonistas(CCA)
Algunos metanlisis sugieren superioridad para prevencin de ACV
Aun est por responder si son inferiores en la prevencin de falla cardiaca(vs
IECA/BB/Diurticos)
Mayor eficacia en disminuir progresin de ateroesclerosis carotdea y
disminuir la HVI

 Metanlisis
RCT sobre antihipertensivos que evaluaran desenlaces de enfermedad
coronaria y ACV
Medline 1966 2007
147 RCT

BMJ 2009;338:b1665

IECA ARA - II
IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV
Algunos metanlisis sugeran que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas
Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

 RCT doble ciego

Poblacin: HTA con enfermedad vascular o con DM
Intervencin: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartn vs Ramipril +
Telmisartn
Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalizacin por falla cardiaca
N Engl J Med 2008;358:1547-59

N Engl J Med 2008;358:1547-59

N Engl J Med 2008;358:1547-59

BETA-BLOQUEADORES
Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares(vs CCA)
Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)
Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs
IECA/CCA/Diurticos)
Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diurticos facilitan
aparicin de DM de novo
No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

 Metanlisis
RCT sobre antihipertensivos que evaluaran desenlaces de enfermedad
coronaria y ACV
Medline 1966 2007
147 RCT
BMJ 2009;338:b1665

BMJ 2009;338:b1665

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

INICIO DEL TRTAMIENTO FARMACOLOGICO

Recomendaciones

Clase

Nivel

Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacolgico en individuos con hipertensin de grado 2
y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas despus, o simultneamente, al inicio de los cambios
en el estilo de vida.

La reduccin de la PA con frmacos tambin se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a
DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensin de grado I.

Tambin debera considerarse iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes hipertensos

de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas
consecutivas o elevada segn los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado despus de un
periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida.

IIa

En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando la PAS 160

mmHg.

El tratamiento farmacolgico antihipertensivo tambin puede considerarse en ancianos (al menos cuando
son menores de 80 aos) cuando la PAS est entre 140-159 mmHg, siempre que e ltratamiento
antihipertensivo sea bien tolerado

IIb

A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacolgica
antihipertensiva con una PA normal elevada.

III

La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacolgica antihipertensiva en

individuos jvenes con elevacin aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberan recibir un
seguimiento
exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida.

III

Estrategias de tratamiento y seleccin de frmacos

Recomendaciones

Clase

Nivel

Los diurticos (tiazidas, clortalidona e indapamida),

los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los
inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de
angiotensina son todos adecuados y recomendables para el
inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea
como monoterapia o combinados entre s.

Algunos agentes deberan considerarse de primera

eleccin preferente dada su utilizacin en ensayos en estas
condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos
especficos de DO.

IIa

El inicio de una terapia antihipertensiva con una

combinacin de dos frmacos puede considerarse en pacientes
con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV
elevado.

IIb

Estrategias de tratamiento y seleccin de frmacos

Recomendaciones

Clase

Nivel

No se recomienda la combinacin de dos inhibidores del SRA e

incluso debera desaconsejarse.

III

Deberan considerarse otras combinaciones de frmacos que

probablemente sean beneficiosas en la reduccin de la PA. Sin
embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado
con xito en ensayo.

IIa

Las combinaciones a dosis fijas de dos frmacos

antihipertensivos en un nico comprimido pueden ser
recomendables y beneficiosas, puesto que la reduccin del
nmero de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es
baja en pacientes con hipertensin.

IIb

MONOTERAPIA VS TERAPIA COMBINADA

POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS
Diurticos
tiazdicos

Verde continua: preferida

Verde discontinua: til ( con algunas limitaciones
Negra discontinua: Posible pero menor evidencia
Roja continua : no recomendada

Antagonistas de
receptores
de angiotensina

-bloqueantes

Calcioantagonis
tas

Otros
antihipertensivo
s
Inhibidores ECA

Slo se combinar las dihidropiridinas con los bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + bloqueantes
aumentan el riesgo de DM de nueva aparicin.
Se desaconseja la combinacin de IECA + ARA (IIIA).
Gua de hipertensin ESH/ESC 2013

Condicin

Frmaco

Dao orgnico asintomtico

HVI

Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII

Aterosclerosis asintomtica

Antagonistas del calcio, inhibidores ECA

Microalbuminuria

Inhibidores ECA, ARAII

Disfuncin renal

Inhibidores ECA, ARAII

Evento CV clnico
Ictus previo

Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC

Infarto de miocardio previo

BB, inhibidores ECA, ARAII

Angina de pecho

BB, antagonistas del calcio

Insuficiencia cardaca

Diurticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Aneurisma de aorta

BB

Fibrilacin auricular, prevencin

Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Fibrilacin auricular, control de frecuencia ventricular

BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos

ERET / proteinuria

Inhibidores ECA, ARAII

Enfermedad arterial perifrica

Inhibidores ECA, antagonistas del calcio

HTA aislada (ancianos)

Diurticos, antagonistas del calcio

Sndrome metablico

Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio

Diabetes mellitus

Inhibidores ECA, ARAII

Embarazo

Metildopa, BB, antagonistas del calcio

Raza negra

Diurticos, antagonistas del calcio

CUAL DEBE SER EL ANTIHIPERTENSIVO

INICIAL
Iniciar con antihipertensivos de primera lnea
BB segunda lnea, excepto cuando estn bien indicados debido a otra
patologa de fondo
ALLHAT (Clortalidona, amlodipino, lisinopril)
Mortalidad CV e IMA no falta: no diferencia estadstica
En pacientes afroamericanos: menos respondedores a IECA o ARA y BB
Subgrupo de ALLHAT: raza negra menos rpta con lisinopril, mayor eventos de
stroke en lisinopril vs amlodipino.
Lisinopril fue menos efectivo que clortalidona en prevenir stroke,falla cardiaca
y muerte CV combinada
The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.

MANEJO DE HTA EN EL ANCIANO

Aumento de poblacin senil

Prevalencia alta de HTA
HTA suele presentarse como HTA sistlico aislada
Ms frecuentemente asociada a otras comorbilidades
Ancianos son ms susceptibles a los efectos adversos
HYVET: objetivo de PA en ancianos mayores de 80 aos < 150/90 es efectiva y
segura
Estudio JATOS: 65 -85 aos, se logr PA 136/75 vs. 146/78, no se encontr
diferencias en eventos CV y falla renal
Estudio VALISH: 70 84 aos, dos grupos PAS menor 140 y otro PAS 140-150. No
se evidenci reducciones significativas en los eventos CV y los eventos adversos
fueron mucho menores
JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115-27.
Ogihara T et al. Hypertension 2010;56:196-202.

CHEP 2014: Treatment Algorithm for Isolated Systolic

Hypertension without Other Compelling Indications
TARGET <140 mmHg (< 150 mmHg if age > 80 years)
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Lifestyle modification
therapy

Thiazide diuretic

ARB

Long-acting
DHP CCB

MUCHAS GRACIAS