HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
DRA. ANA CECILIA CONSTANTINO ESPINO
R2 MEDICINA INTERNA
HNDM

DEFINICION
La HSA es la extravasacin de sangre en el
espacio subaracnoideo enceflico debido a una
rotura arterial o venoso.
1ria : Sangrado en el espacio subaracnoideo
2ria : Sangrado se produjo inicialmente en otro
lugar (parnquima cerebral).

PATOGENESIS
Existe una Comprensin inadecuada de
los factores de riesgo, rasgos bioqumicos
y genticos que predisponen a HSA.
La mayora de HSA son debido a ruptura
de arterias ( aneurismas saculares)

EPIDEMIOLOGIA
HSA representa el 10% de todas las enfermedades
cerebrovasculares.
45% fallece en el 1er mes( > en las 24h)
50% que con secuelas incapacitantes.
Incidencia anual de 10 15 x 100,000 hab con pico
mximo de HSA no traumtica entre los 40 60 aos de
edad.
Con una proporcin Fem/Masc 2/1 particularmente
despus de los 50 aos.
The International Journal of Biochemistry & Cell Biology : vol 35 , 2003; 1341-1360

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60
aos, incrementndose el riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un
10%) que se explican por factores genticos ya identificados y
que determinan tanto mayor riesgo de aneurisma intracraneal
como de ruptura. Los sndromes genticos ms importantes
que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal.

MODIFICABLES:
Hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (IMC) bajo.
Tabaquismo, permaneciendo aumentado el
riesgo en exfumadores.
Consumo de drogas como cocana, anfetaminas
y el etilismo crnico severo.

DIAGNSTICO

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
La secuencia clnica de violenta cefalea repentina
asociada o no a perdida de conocimiento en presencia de
HSA, obliga a pensar en ruptura de Aneurisma arterial o
MAV.
Algunos signos y sntomas indican la probable etiologa:
La afectacin del III par craneal: localizacin
aneurismtica
La afectacin de la art. Cerebral media: hemiparesia,
afasia
Segmento oftlmico de art. Cartida supraclinoidea:
ceguera unilateral
Ante tanta diversidad de sintomas y signos. Se han
realizado varias escalas de evaluacin.

DIAGNOSTICO: VALORACIN CLNICA Y DE

MORTALIDAD

11%
26%
33%
71%
100%

Hemorragia Subaracnoidea. Emergencias Neurologicas Editorial Masson 2012

DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO

EXMENES AUXILIARES
Tac cerebral : Es el estudio de eleccin en los
pctes con HSA examen complementaria gold
estndar de los americanos.
Por el alto ndice de diagnsticos Positivos
Determinar el sitio del sangrado
Posibilidad de inferir la probable etiologa
Prueba no invasiva
En un estudio realizado en Espaa se encontr
que la Tac cerebral fue Dx 80% de HSA dentro
de las 1eras 24h

Exmenes Auxiliares
Puncin Lumbar : Es otro mtodo dx de
urgencia de HSA.
Tiene un elevado ndice de acierto, pero con
posibilidad real de complicaciones:
Resangrado
Herniacin cerebral

Este estudio puede ser normal durante las

1eras 12 h.
No se aconseja realizar en la fase aguda, ya que
la TAC en las 1eras 24h tiene > acierto DX.

DIAGNOSTICO
Examenes Auxiliares
Puncion Lumbar :

Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage, Journal of

Emergency medicine 2012 vol 23; 67-74

Examenes Auxiliares
Estudio Angiogrfico:
Tcnica de seldinger ( se estudian los 4 vasos aferentes del
polgono de willis.
Realizarse incluso en PL y TAC negativa, con clinica sugestiva

Angioresonancia: Permite:
Valoracion y deteccion de malformaciones de tronco cerebral y
fosa posterior.
Valoracion de HSA despues del periodo agudo
Diferenciacion entre MAV y un tumor en el seno del hematoma
intracraneal.

DIAGNOSTICO
Examenes Auxiliares
Doppler Transcraneal : Deteccion de aneurismas
intracraneales
Circulacion anterior sensibilidad 46 78%
Aneurismas < 5mm sensibilidad 35%
Aneurismas > 5mm sensibilidad 81%
La sensibilidad fue mas baja en aneurismas cavernosos, art.
Carotida interna
Art. Comunicante posterior 71% , comunicante anterior 82%.

Estudia las velocidades de circulacionde la art. Cerebral.

Power transcranial doppler ultrasound in the detection of intracranial aneurysm STROKE junio 2012

DIAGNOSTICO

Examenes Complementarios
Radiografia de torax
Electrocardiograma: alt. Seg ST y onda T
Estudio de la coagulacion
Monitoreo de la presion intracraneal(PIC)

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
VASOESPASMO
El vasoespasmo ocurre 20-30% de HSA aneurismaticas

* Hgias que llegan hasta las cisternas, cantidad de

sangre extravasada (Fisher III-IV)
* Dias 4 14 despues de la HSA
* Hiponatremia
* Hipovolemia
* HSA recurrente
* Agentes fibrinoliticos
* Hipotension arterial
* PIC aumentada
* Otros: Gasto bajo, arritmias, anemia

COMPLICACIONES
RESANGRADO
El riesgo sin tratamiento es de 70% en el 1er dia, y 40% en
el 1er mes.
Mortalidad 50-70%

HIDROCEFALIA
Obstruccin del flujo del LCR a nivel ventricular o
subaracnoideo.
15-20% presentan signos de hidrocefalia en los 1eros 3
das del sangrado
Deterioro gradual del nivel de conciencia con o sin alt.
oculomotoras

COMPLICACIONES

HIPONATREMIA
Manifestaciones: alteracion del nivel de conciencia, hemiparesia, crisis epilepticas y
coma.
Suele acompaarse de hipovolemia
Producida en la > por sd perdida de sal.
ALTERACIONES EKG
QT prolongado, inversion de onda T, U prominentes, elevacion o depresion ST, TSV,
Fibrilacion o fluter auricular, extrasistoles.

FACTORES PRONOSTICOS

CLINICOS
Edad >65a, Hunt Hess IV-V, Escala de Glasgow <=8
RADIOLOGICOS
Fisher III-IV, Vasoespasmo, Resangrado, Hidrocefalia o Edema cerebral
ETIOLOGICOS
HSA aneurismatica, aneurisma > 10mm

Hemorragia Subaracnoidea. Emergencias Neurologicas Editorial Masson 2012

FACTORES DE RIESGO

Hipoxemia (gradiente A-a >125mmhg)

Acidosis metabolica ( bicarb. <20 )
Hiperglicemia > 180
Inestabilidad cardiovascular PAM <70 o > 130

Effect of acute physiologic derangements on outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2012; 32:832.

TRATAMIENTO

Encaminado en proteger la funcion residual del cerebro y prevenir la complicaciones

neurologicas y sistemicas

Prevenir :
El Edema y la herniacion encefalica
La Isquemia y el infarto cerebral
El Resangrado
El Vasoespasmo
La Hidrocefalia

Hemorragia Subaracnoidea , REV NEUROL 2012; 34 (10): 954-966

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO
Reposo absoluto
Evitar medidas que disminuyan el retorno venoso intracraneal.
Usar laxantes: Lactulosa
Manejo de la cefalea: analgesicos que no afecten la hemostasia
Paracetamol
Fosfato de codeina 30-60mg c/4-6h im,vo
Meperidina 50-100mg c/2-4h IM,EV

TRATAMIENTO
Antiepilpticos
Fenitona 15-20mg/kg dosis de carga, 5-7.5mg/kg dosis de
mantenimiento. EV,VO
Carbamazepina 100-600mg da
Uso de protectores gstricos
Terapia con Fluidos :
Nacl 0.9% o Lactato Ringer 100-150ml/h

Hemorragia Subaracnoidea , REV NEUROL 2012; 34 (10): 954-966

TRATAMIENTO

Tx Vasoespasmo:
Tratamiento dirigido a reestablecer el flujo sanguineo cerebral normal en
las zonas isquemicas. Terapia triple H
Elevacion de la presion de perfusion cerebral PPC=PAM-PIC.
Mediante la hipervolemia e hipertension. Se debe aumentar el aporte
hidrico usando soluciones isotonicas o expansores.
Hasta observar mejoria clinica o hasta que lo permitan los parametros
hemodinamicos PVC 12, PW15, Si no revierte se usan inotropicos
Escazes de la informacion y la limitacion de los diseos de
estudios

Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficits with hypertension, hypervolemia, and hemodilution therapy
following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2011 May;98(5):978-84

TRATAMIENTO

Tx Vasoespasmo:
Disminucin de la viscocidad sangunea: Hemodilucion.
El hemotocrito ideal en esta situacin esta entre 30 35% ya que
permite un adecuado FSC sin comprometer el aporte de oxigeno a los
tejidos.
Nimodipino : bloqueador de canales de Ca
Infundir 20ug/kg/h durante 1 semana. Luego
Nimodipino oral 60 mg c/4h

TRATAMIENTO

Tx Profilactico de Hidrocefalia y resangrado:

Dexametasona
En un estudio realizado en 242 pctes se encontro que el empleo de dosis > de
12mg /dia x 5 dias Dexametasona demostro disminuir la complicacion de
hidrocefalia y de resangrado

Dexametasona en Tratamiento de hemorragia subaracnoidea . Journal of clinical neuroscience

2011; 11; 20-24

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Existe la controversia en que momento intervenir Qx temprano o
tardamente.
El fin primordial del tratamiento Qx es evitar el Resangrado.
Colocacin del clip en el cuello aneurismtico.
Espiral endovascular o Embolizacin con espiral.
Ciruga precoz (0-3 das) y Ciruga Tarda ( >7-10 das )

Muchas
Gracias