CAPACITACION

DRA. NANCY HERNANDEZ CERSSO

MEDICO AUDITOR

LA EMPRESA

Visin
Ser la mejor opcin del mercado asegurador.
Misin
Somos una empresa experta en gestin de riesgos enfocada en lograr una alta penetracin de
mercado a travs de nuestros productos innovadores, utilizando mltiples canales de acceso, con
excelencia y rapidez de respuesta en nuestro servicio.

Valores
Vida y Felicidad
Integridad y Profesionalismo
Respeto y Sensibilidad
Excelencia y Agilidad
Liderazgo y Sustentabilidad
Innovacin

PRODUCTOS BRINDADOS

Qu es el SOAT?
Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) que cubre las lesiones
corporales y muerte, que t y tus acompaantes y peatones pueden sufrir por causa
de un accidente de trnsito.
Todo vehculo automotor an sin placa de rodaje- debe contar con un SOAT,
independientemente de cualquier otro tipo de seguro que se tenga contratado.
Qu cubre el SOAT?
Cada uno de los ocupantes del vehculo asegurado y cada uno de los peatones que
sufre un accidente de trnsito es atendido de manera incondicional e inmediata con
las siguientes coberturas:
Muerte c/u4 UITInvalidez permanente c/u hasta4 UIT
Incapacidad temporal c/u hasta1 UIT
Gastos de atencin mdica, hospitalaria, quirrgica y farmacutica c/u hasta5 UIT
Gastos de sepelio c/u hasta1 UIT

Principales Exclusiones
Estn excluidas de cobertura, la muerte y/o lesiones corporales:
Causadas en carreras de automviles y otras competencias de
vehculos automotores.
Ocurridas fuera del territorio nacional.
Ocurridas en lugares no abiertos al trnsito pblico.
Ocurridas como consecuencia de guerras, eventos de la
naturaleza u otros casos fortuitos o de fuerza mayor
enteramente extraos a la circulacin del vehculo automotor.
El suicidio y la comisin de lesiones autoinferidas utilizando el
vehculo automotor asegurado.

Qu hacer en caso de accidentes de trnsito?

Mantn la calma.Llama al 211-0-211 desde Lima
o al 0800-1-0800 desde provincia.
Exhibe tu certificado SOAT original al
nosocomio.
Denuncia el accidente de trnsito a la autoridad
policial.
Somtete a dosaje etlico de ley.

PRODUCTOS NO COBERTURADOS

ACTIVADORES O TONICOS CEREBRALES

ANTIASTENICOS, RECONSTITUYENTES Y ENERGIZANTES
ANTIVARICOSOS
CLOPIDOGREL
CONDROPROTECTORES: AC HIALUNONICO, HYLAN (SYNVIXC, SUPRAHYAL)
CICATRIZANTES CONTRACTUBEX
ENZIMATICOS DIGESTIVOS
ERITROPOYETINA
EXPANSORES PLASMATICOS: SOLO SE CUBREN BAJO INDICACION MEDICA RESPALDADA POR GUIAS O
PROTOCOLOS DE CONSENSO.
HEMOSTATICOS
HEPATOPROTECTORES
INMUNOESTIMULANTES Y AFINES
MEDICAMENTOS EN FASE EXPERIMENTAL O NO APROBADOS POR LA FDA
NEURONTIN (GABAPENTINA)
OSTEOPOROSIS, MEDICAMENTOS PARA
PRODUCTOS COSMETICOS Y DE HIGIENE PERSONAL
PSICOFARMACOS

SEGUROS DE SALUD

SEGUROS DE SALUD

Con ms de 70 aos de experiencia brindando tranquilidad y proteccin a cientos de

miles de peruanos, La Positiva Seguros te ofrece el plan de salud que ms se
acomoda a tus necesidades. Con nosotros podrs obtener la proteccin que
necesitas para ti y para los que ms quieres.
MundiSalud II: Beneficios exclusivos, trato privilegiado. Mundisalud te ofrece
cobertura mdica integral y atencin a nivel nacional e internacional.
Mediplus II: El mejor respaldo que te atiende en el momento que ms lo necesitas
en las mejores clnicas del Per.
Medsalud: Te ofrece la mejor cobertura a costos accesibles para brindarte atencin
mdica y muchos beneficios adicionales en las mejores centros mdicos del pas.
Empresa Salud: Salud y calidad de vida a costos reducidos. Empresa Salud es el
plan con una cobertura mdica que asegura la calidad de vida de los trabajadores.
Seguro Hospitalario: Te ofrece la tranquilidad de contar con atencin mdica
hospitalaria para ti y tu familia.
Mediplus Oro II: La proteccin que tu salud necesita a lo largo de los aos.
Especialmente creado para responder a las necesidades del Adulto Mayor.

SEGUROS DE SALUD
Otras plizas: Fabella,Caja Rural Seor de
Luren, Caja de Arequipa , OSINERMING ,
Formacin laboral , etc.
Tambin contamos con plizas con
caractersticas especiales:
Xtrata Tintaya
Xtrata Las Bambas

Coberturas, beneficios adicionales

y lmites
Cobertura ambulatoria:
Los gastos en exceso del deducible, incurridos en relacin al servicio ambulatorio,
sern reconocidos conforme al porcentaje indicado en la tabla de beneficios anexa y
hasta el lmite del beneficio mximo, quedando la diferencia a cargo del Asegurado.
Incluyen:
Honorarios mdicos por tratamiento ambulatorio.
Medicinas , radiografas, exmenes, anlisis de laboratorio, oxgeno, radio
fisioterapia, enyesado, entablado, vendas y otros gastos similares.
El asegurado puede adquirir las medicinas en la farmacia de la clnica o en la cadena
de boticas Inkafarma ( a nivel nacional), en donde los costos son menores en
comparacin con la farmacia de la clnica (precios sobrevaluados)
Adems en Inkafarma, se beneficia hasta con un 5% adicional por ser cliente de La
Positiva y de CSF.

Coberturas, beneficios adicionales

y lmites
Cobertura Hospitalaria:
Todos los gastos que estuvieren cubiertos, relacionados con la hospitalizacin, sern
reconocidos por la presente pliza, los mismos que incluirn entre otros:

Hospitalizacin unipersonal y alimentacin (incluyendo dietas especiales), en un

hospital o clnica autorizada como tal por el Ministerio de Salud y/o organismos
competentes.

Honorario mdicos por ciruga, por tratamiento hospitalario, por ayudanta y por
anestesilogo.

Sala de operaciones, anestesia, sala de recuperacin, medicinas, radiografas,

electrocardiograma, encefalogramas, exmenes, anlisis de laboratorio, oxigeno,
radio fisioterapia, enyesado, entablillado, vendas y otros gastos similares.

Emergencia Accidental
Se entiende como emergencia accidental todo evento fortuito, originado por una fuerza o agente
externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y ocasional, que ocurre durante el periodo de
vigencia de la cobertura y afecta al Asegurado causndole heridas y/o lesiones corporales que
puedan ser auscultadas mdicamente con certeza que requiera atencin mdica inmediata.

Cubre nicamente los gastos ambulatorios a

consecuencia de accidentes al 100%, siempre que el
paciente no requiera hospitalizacin.
Si a causa del accidente el Asegurado tuviera que
hospitalizarse, los gastos cubiertos derivados del
accidente sern reconocidos como una
hospitalizacin normal.
El tratamiento mdico debe de iniciar durante las
cuarenta y ocho (48) horas inmediatas al accidente.
Los controles y/o rehabilitaciones como
consecuencias de la emergencia accidental son
cubiertos al 100% hasta el alta mdica del paciente.
Se consideran emergencias accidentales:
Luxaciones, esguinces, fracturas entre otros
traumatismos.
Heridas cortantes de cualquier etiologa.
Quemaduras.

Emergencia Mdica
Se entiende como emergencia mdica toda crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que
se manifieste con gravedad y severidad tal, que ponga en peligro la vida del Asegurado, su integridad
corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos por lo que requiere atencin mdica de
emergencia.
Cobertura por ambulancia a domicilio, llamando al Lnea Positiva Salud al 211-0 211
(Lima) o 0800-1-0800 (Provincias)
Cubre los gastos ambulatorios ocasionados por emergencias mdicas al 100%, dentro
de las primeras 24 horas, siempre que el paciente no pueda trasladarse por sus
propios medios y no requiera hospitalizacin.
Si el asegurado tuviera que hospitalizarse los gastos cubiertos derivados del
tratamiento o ciruga posteriores a las 24 horas, sern reconocidos como una
hospitalizacin, siempre y cuando haya pasado su periodo de carencia y espera.
Se consideran emergencia mdicas:
Intoxicaciones medicamentosas alimentarias.
Infarto agudo al miocardio, angina de pecho, crisis hipertensiva y edema agudo pulmonar
Crisis asmtica, insuficiencia respiratoria aguda y neumona.
Clico vesicular, apendicitis, gastroenterocolitis, aguda con deshidratacin moderada
severa, obstruccin intestinal, hernias, estranguladas, pancreatitis aguda, lcera pptica
sangrante, hemorragias digestivas, perforacin de vsceras y peritonitis.
Clico renal, retencin urinaria, pielonefritis, aguda e insuficiencia renal aguda.
Convulsiones, accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral, hemiplejias, etc.)
Sndromes febriles mayor a 38.5 (de 0 a 12 aos) y sndromes febriles mayor a 39
(mayores de 12 aos)
Hemorragias de cualquier etiologa.
Perdida de conocimiento.

Periodo de Carencia
No se reconocer ningn gasto dentro de los primeros 30 das
contados a partir de la fecha de inicio de seguro, salvo cuando se
trate de:

Las coberturas por accidentes

Apendicitis
Torsin testicular
Infartos al miocardio
Accidente cerebro vascular (hemorragia cerebral aguda)
Hepatitis viral

Para el beneficio de maternidad es dieciocho (18) meses calendario.

No regir los periodos de carencia para los dependientes recin
nacidos inscritos al seguro dentro de un periodo de 30 das contados
a partir de su nacimiento.

Periodo de Espera

El periodo de Espera es de diez (10) meses calendario para el tratamiento y/o

cirugas relacionados con:

Amgdalas, adenoides y reseccin submucosa del septum nasal de los cornetes.

Cataratas, pterigin y glaucoma.
Tumores malignos, oncolgicos y tumoraciones benignas.
Sinusitis
tero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genito urinarios.
Cirrosis heptica.
Enfermedades de la prstata.
Enfermedades de la columna vertebral
Hemorroides
Hernias de cualquier clases incluida hernia de ncleo pulposo de la columna vertebral.
Diabetes Mellitus y dislipidemia.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Enfermedades neurolgicas, hipertensin arterial, cerebrales y cardiovasculares.
Artroscopa, artrosis, meniscopata y varices.
Clculos en vescula, colecistitis, vas biliares y renales.
Eventracin.
Ulcera gastroduodenal.
Asma, TBC e hiperactividad bronquial.

Principales Exclusiones
No se aplicar la cobertura si la enfermedad o accidente se origina por:

Accidentes areos en aviones privados.

Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
Adicin y consumo de drogas, alcohol y otros.
Ansiolticos, antidepresivos y vitaminas.
Aparatos ortopdicos, muletas y similares
Chequeo mdico
Ciruga plstica o esttica
Ciruga plstica reparadora para condiciones preexistentes.
Coberturas no mencionadas.
Condiciones cerebrales.
Condiciones preexistentes.
Consecuencias de accidente previo al seguro.
Consecuencia de frmacos usados sin prescripcin.
Control del nio sano.
Cuidados del acompaante y objetos de confort personal.
Curas de reposo.
Dematolga (preparados).
Desordenes de la articulacin temporomandibular
Maternidad (para hijas dependientes)
Enfermedades congnitas (salvo que se adquiera el producto con campaa)
Enfermedades hereditarias

POLIZA FALABELLA

Riesgos cubiertos

Cobertura ambulatoria.
Cobertura hospitalaria.
Consulta mdica a domicilio.
Emergencia accidental.
Emergencia mdica.
Maternidad.
Odontologa.
Oftalmologa.
Sepelio.
Transporte por evacuacin.
Prtesis Quirrgicas (internas).
Consejera mdica telefnica.
Nutricionista
Consulta psicolgica.
Consulta homeoptica.
Acupuntura.
Tratamiento Quiroprctico.
Segunda opinin internacional : Mundiconsulta
Liberacin de pago de primas en caso de fallecimiento del asegurado titular

Maternidad

Consideraciones
El periodo de carencia para la cobertura de maternidad (alumbramiento,
problemas del embarazo y consultas prenatales) es de 18 meses .
El beneficio mximo por maternidad hospitalaria es de S/. 3,500 bajo
cualquier modalidad de alumbramiento: Parto normal, Parto mltiple,
Cesrea, Aborto no provocado y Complicaciones del Embarazo. Cada
beneficio tiene el lmite indicado. Ejemplo: parto S/.3500, aborto o menaza
S/.3,500, problemas durante el embarazo S/.3500.
Cubre 14 consultas prenatales y tres ecografas estndar en cualquier red
de clnicas, de las cuales 06 consultas sern los primeros 6 meses, el 7mo
y 8vo mes son 2 consultas quincenales y el 9no mes 1 consulta semanal.
Cubre titular sola afiliada.
No existe reembolso para ningn beneficio de la presente pliza.
Los deducibles para la atencin ambulatoria son por cada consulta. (Inc.
IGV).

Exclusiones

Accidentes areos en aviones privados.

Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Adiccin y consumos de drogas, alcohol y otros.
Ansiolticos, antidepresivos y vitaminas.
Aparatos ortopdicos, bragueros, muletas y similares.
Chequeo mdico
Ciruga plstica o esttica.
Ciruga plstica reparadora para condiciones preexistentes
Coberturas no mencionadas.
Condiciones cerebrales.
Condiciones preexistentes.
Consecuencias de accidente previo al seguro.
Consecuencias de frmacos usados sin prescripcin.
Control del nio sano.
Cuidados del acompaante y objetos de confort personal.
Curas de reposo.
Dermatologa.
Desrdenes de la articulacin temporomandibular (TMJD).
Embarazo y Maternidad.
Enfermedades congnitas y hereditarias.
Enfermeras privadas.
Epidemias.
Gastos en el extranjero.
Gastos excesivos.

Exclusiones

Gastos posteriores al fin de vigencia de la pliza.

Lesiones autos infligidas.
Lesiones por actos militares entre otros.
Lesiones por catstrofes naturales.
Lesiones por prctica profesional de deportes.
Lesiones por terapias de radiacin.
Odontologa.
Queratotoma radial, ciruga correctiva ocular y aditamentos.
Sangre y Plasma.
Servicios mdicos proporcionados por un pariente.
Suministros y/o servicios no prescritos mdicamente.
Trastornos de conducta y aprendizaje.
Tratamientos, circunstancias y/o condiciones previamente excluidas.
Tratamientos de medicina alternativa.
Tratamiento para la menopausia.
Tratamiento para la osteoporosis.
Tratamiento por crecimiento, obesidad y/o fertilizacin.
Tratamiento por Hallux valgus.
Tratamientos por transplantes no cubiertos.
Transplantes.
Unidades de calefaccin y artefactos elctricos.
VIH / SIDA.

Continuidad de seguro y
condicin pre-existente
La continuidad de seguro exonera la Asegurado del periodo de carencia de 30 das y
solo para la cobertura bsica (ambulatoria y hospitalaria), ms no para los beneficios
adicionales y especiales o maternidad, as como tampoco para las condiciones
preexistentes, que estn sujetas a evaluacin por la auditora medica.
Debe de solicitarse el record o reporte de siniestros de la anterior aseguradora de los
ltimos dos aos, as como el ltimo recibo de pago de primas.
En el caso de que el Asegurado hubiere tenido contratada anteriormente otra pliza
de Asistencia Mdica (con cualquier Compaa de seguros, no EPS) por un periodo
no menor de un ao y cuya vigencia hubiera expirado no ms de treinta (30) das
antes del inicio de vigencia de esta pliza.
Las condiciones preexistentes que hayan sido declaradas en la solicitud de salud que
forman parte de esta pliza, podrn cubrirse despus de dos (2) aos de la fecha de
inicio de la cobertura de la presente pliza, siempre que el asegurado no hubiera
recibido tratamiento alguno por dicha enfermedad pre-existente durante dicho periodo
de dos (2) aos y siempre y cuando no medie una exclusin expresa de La Positiva.
La continuidad de seguros no aplica para las coberturas (beneficios) especiales,
adicionales, cobertura de maternidad ni coberturas catastrficas.

Preguntas Frecuentes
gripe AH1N1 est cubierta en este seguro?
No tiene cobertura por ser pandemia, a menos que se cuente
con el
2. A una mujer que se encuentra embarazada, hasta que mes
de gestacin la puedo asegurar en Falabella Salud La
Positiva?
La puedo asegurar en cualquier mes. El parto, causas,
consecuencias del mismo no estn cubiertas. Deber de
pasar el periodo de carencia de 18 meses para hacerse
acreedora al beneficio.
3. La segunda opinin mdica es para cualquier ciruga ?
As es para cualquier ciruga y en todos los casos se enva
fuera del pas.
4. Ciertas cirugas y tratamientos deben de esperar 10 meses
de ESPERA:
Si al asegurado, se le detecta un quiste (por ejemplo) en el
mes 5, deber esperar 5 meses para ser tratado.
1.

La

POLIZA CAJA DE AREQUIPA

Condiciones particulares:
No se aplicarn perodos de carencia ni de pre existencia para todos los titulares asegurados.
Para el resto de asegurados de la pliza vigente
(dependientes y padres del titular) tampoco se
aplicar perodo de carencia ni de pre-existencias.
Para la inclusin de nuevos dependientes y
padres y/o reingreso de los mismos, se aplicar
un perodo de carencia de 30 das y no estarn
cubiertas las pre -existencias.

POLIZA CAJA AREQUIPA

Cobertura de Maternidad:
Las Titulares solas, tendrn derechos a la cobertura de
Maternidad.
El perodo de carencia de la cobertura de Maternidad
ser de 9 meses, incluyendo a las aseguradas que
procedan de la pliza vigente, pero se ampararn las
maternidades de aseguradas que hayan ingresado al
seguro vigente antes de iniciarse el perodo de gestacin
9 Consultas pre y 2 post natales, incluyendo 4
ecografas,anlisis y vitaminas.

POLIZA TINTAYA
DE LOS PERIODOS DE ATENCION
Periodo de Carencia (slo Afiliados Nuevos)
PERIODOS DE ESPERA
COBERTURA
Emergencia Accidental
Ambulatoria
Hospitalaria
Transporte por evacuacin
Maternidad
Odontologa
Oftalmologa
Sepelio

ESPERA
Sin espera
Sin espera
Sin espera
Sin espera
5 meses
Sin espera
Sin espera
Sin espera

Se cubre: Osteoporosis-Densitometra sea, Menopausia, segn el tratamiento de

acuerdo al Protocolo mdico, asimismo se cubre la Planificacin Familiar.

POLIZA TINTAYA
Preexistencias (slo Afiliados Nuevos)
Las preexistencias estarn cubiertas bajo las plizas del
Programa de Salud de BHP Billiton Tintaya
Los afiliados del Autoseguro contarn con cobertura
para todas las dolencias cubiertas actualmente.
Se cubre: Osteoporosis-Densitometra Osea,
Menopausia, segn el tratamiento de acuerdo al
Protocolo mdico, asimismo se cubre la Planificacin
Familiar.

POLIZA TINTAYA
Cobertura maternidad
9 CONTROLES PRE-NATALES, 2 CONTROLES POSTNATALES, 2 ECOGRAFIAS, AL 100%

IMPORTANTE!!!!