DIAGNSTICO

Y PLAN DE TRATAMIENTO
Jeannette Borrero
Aura Estrada
Gina Guerra
Holger Payares E.
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE ODONTOLOGA

DATOS
PERSONALES

Nombre: Regina Pabuena Rodrguez

CC: 33.145.738
Edad: 62 aos
Lugar De Nacimiento: Armenia,
Bolvar
Procedencia: Cartagena, Bolvar
Telfono: 6766676
Direccin: Olaya Herrera Sector Rafael
Nez Calle La Villa #52-27
Estado Civil: Viuda
Ocupacin: Oficios del hogar

MOTIVO DE CONSULTA:
INCONFORMIDAD FUNCIONAL Y ESTTICA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Comenta que hace 20 aos aproximadamente present dolor en rgano
dentario posteroinferior y se le realiz exodoncia de este debido a
presencia de caries extensa; refiere que los dems rganos dentarios
perdidos se fracturaron ingiriendo alimentos duros y que el mismo se
extraa los pedazos de diente. Afirma que tiene movilidad dentaria
desde hace aproximadamente 3 aos y que presencia molestia al ingerir
alimentos. Adems refiere que presenta sangrado gingival al cepillado
desde que tiene memoria. Actualmente no se ha realizado tratamiento
debido a dificultades econmicas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Trombo embolismo
Paro
Cardiorrespiratorio

5
TIOS

PRIMO

PADRE

TIO

Diabetes
Mellitus

CA de
estmago

MADRE

PRIMO

IAM

HERMANOS

CA de
estmago

Sanos

ANTECEDENTES MEDICO-PERSONALES
Tipo de Parto
Alimentacin
Neo y PostNatal
Vacunas
Enfermedades
de la infancia
Enfermedades
de la
Adolescencia

Parto Natural a termino, sin complicaciones

Prenatales y Neonatales
Leche materna hasta los 12 meses, con
alimentacin complementaria a partir de
los 8 meses
Presenta el esquema de vacunacin
completo
Padeci de cuadros leves de diarrea,
fiebres y gripe; adems padeci de
varicela, sin tratamiento ejecutado.
Hepatitis A, no recuerda tratamiento
ejecutado

Hospitalizacio
nes
Cirugas
Trasfusiones y
donacin de
sangre
Visita al
medico
general

Fue hospitalizado a la edad de 15 aos

durante 3 meses debido a el consumo
excesivo de cscara de manzana.
Fue sometido a ciruga sea, a edad de 23 aos debido a un
accidente de transito que genero fractura complicada del
hueso radial del brazo izquierdo, se realizo terapias con el
fisioterapeuta durante 6 meses.

Niega haber realizado donacin o haber

recibido transfusin de sangre.
Hace aproximadamente 16 aos, para
control.

ANTECEDENTE ODONTOLGICOS

ERUPCIN
Patrn de erupcin normal

DENTICIN
Denticin incompleta a causa de mltiples exodoncias, hace aproximadamente 30 aos, que
hasta el momento no ha sido reemplazado.

TRATAMIENTOS
Diversas restauraciones en resina y amalgama, en varios rganos dentarios.

HBITOS Y VICIOS

Afirma cepillarse los dientes 3 veces al da, demorndose 1

minuto en cada momento.
Comenta que utiliza seda dental y enjuague bucal de vez en
cuando.
Niega hbitos de queilofagia, onicofagia, succin labial o digital.
Manifiesta haber abandonado el vicio de fumar hace
aproximadamente 3 aos.
Niega ingerir sustancias psicoactivas.

VALORACION DE RGANOS Y SISTEMAS

CABEZA
CUELLO: Afirma normalidad.
OJOS: Afirma miopa desde hace 48 aos.
OIDO: Padeco otalgia y otitis hace 30 aos, niega
recordar el nombre del tratamiento recibido.
NARIZ: Afirma rinoplastia para corregir desviacin.
BOCA.

SISTEMA RESPIRATORIO
NO PRESENTA ALTERACIN

SISTEMA CARDIOVASCULAR
NO PRESENTA ALTERACIN

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Afirma padecer de gastritis, no recuerda el nombre del
medicamento usado para controlarla.
Comenta que durante las crisis de ansiedad
padece de diarrea y vmitos.

SISTEMA GENITOURINARIO
Afirma tener dificultad para miccionar despus de consumir bebidas
alcohlicas.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Fractura de hueso radial, se realiz ciruga y posterior a esto sesiones
de terapia fsica durante 6 meses.

SISTEMA ENDOCRINO
NO PRESENTA ALTERACIN

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Refiere que ha presentado crisis de ansiedad

espordicas en momentos de tensin.

EXAMEN FSICO GENERAL:

Paciente de sexo masculino de tez triguea

Tipo constitucional longilneo
De deambulacin normal
Orientado en tiempo lugar, espacio y autopsquico.
Se encuentra tranquilo y colaborador, con buenas condiciones
nutricionales y buen estado de salud aparente.
Demuestra buena estabilidad emocional y se identifica plenamente
con las personas que lo rodean.
Presenta facies compuesta y normalidad en sus movimientos.

PESO: 90kg
TALLA: 1.89 Mts
PRESION ARETERIAL: 120/80 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24
RPM
PULSO: 60PPM
TEMPERATURA: 37C

EXAMEN FSICO
REGIONAL
EXTRAORAL

CABEZA
Paciente normoceflico
Implantacin
capilar
de
tipo
androide, cabello negro, corto de
distribucin
normal,
buena
consistencia y adherencia
No presenta ectoparsitos, eritema,
prurito, o signos de bandera.
Presenta leucotriquia.

CARA
Presenta facies compuestas y simetra facial.

TERCIO
SUPERIOR
TERCIO MEDIO

TERCIO
INFERIOR

Ojos
Color caf oscuro, presenta normotelorismo, isocoria, responde a los
estmulos de luz con miosis y midriasis. Presenta adecuados
movimientos palpebrales y oculares. No presenta fotofobia.

Nariz y senos paranasales

Fosas nasales simtricas, ambas se encuentran
limpias con vellosidades. No se hallan
perforaciones ni signos de epistaxis rinorrgia o
rinorrea.

ODOS
Pabelln
auricular
con
tamao, forma y posicin
normal
simtricos
con
conductos auditivos limpios y
sin secreciones. No se hallan
perforaciones.

ATM
Realiza
buena
apertura
sin
limitaciones en los movimientos
de protusin y lateralidad. No
hubo dolor a la palpacin bidigital
y no se percibieron chasquidos,
crepitaciones o saltos.

CUELLO
Es simtrico, en posicin central
respecto al cuerpo. No presenta
dolor a la palpacin, ni tiene
dificultad en los movimientos de
flexin, extensin, lateralidad y
rotacin.
Mltiples manchas de tamao
variable, color caf, bien
delimitadas.
2 elementos papuloides, color caf,
de 2mm, base pediculada,
asintomtico, superficie rugosa.

Cadenas ganglionares
A
la
palpacin
de
ganglios
preauriculares y genianos fueron
imperceptibles. A la palpacin de los
ganglios
submaxilares,
submentonianos, yugulocarotideos,
yuxtacervicales y occipitales son
imperceptibles.

EXAMEN
ESTOMATOLGICO

LABIOS

Presenta vellos en la piel perioral del labio superior e inferior. El borde

bermelln es continuo. La semimucosa labial superior e inferior son de color
rosado, presente mltiples manchas hipercrmicas caf que se extienden
por toda la semimucosa y con mltiples surcos sagitales y horizontales.
Selle labial incompetente.

Mucosa labial

Al evertir los labios se evidencia mucosa hmeda de aspecto rosceo. Se

observa amplia red vascular. Se encontraron mltiples puntos con aspecto
papuloide que corresponden a la desembocadura de los conductos de las
gandulas salivales menores de la zona.

Frenillos labiales

Ambos frenillos, superior e inferior se encuentran ubicados

centralmente, con buena insercin a nivel de la enca adherida y
tercio inferior de la mucosa labial.

Mucosa yugal
Presenta tonalidad roscea, con red
vascular
amplia
y
fcilmente
evidenciable. No se evidencia lnea
alba en mucosa yugal izquierda. La
papila de Stensen se encuentra
clnicamente normal y permeable a
nivel de 2do molar superior en mucosa
yugal derecha e izquierda.
Presenta lnea alba marcada en mucosa
yugal derecha.

DERECHA

IZQUIERDA

Paladar duro
En tercios anterior y medio se
observa
papila
incisiva
asintomtica de color normal,
rugas
palatinas
bien
marcadas y distribuidas sin
alteracin. En tercio posterior
presenta lesin tumoral de
7mm de longitud y 5 mm de
ancho,
de
consistencia
ptrea,
evolucin
desconocida.

Paladar blando
Se observa de color amarillento, mvil,
bien vascularizado. Se observan
numerosos puntos de aspecto papuloide
que corresponden a glndulas salivales
menores.

Orofarnge

Al examen visual no fue posible

visibilizar la orofarnge.

lengua
Se evidencian elementos papuloides
grandes y de color rojo ubicados en
forma de v correspondientes a las
papilas caliciformes; abundantes
papilas filiformes que le brindan un
aspecto aterciopelado a la lengua.
Entre estas se encuentran las
papilas fungiformes aumentadas de
tamao, sin cambio de coloracin. El
todo el dorso de la lengua se
evidencia placa blanquecina que no
desprende al raspado.

Bordes laterales

Se evidencian las papilas foliadas en el tercio posterior de los bordes

laterales de aspecto normal.

Cara ventral
Se observa mucosa hmeda y lisa, de
color rojo, bien vascularizada. Se observa
frenillo lingual central y con buena
insercin superior. A cada lado de este se
encuentran
las
venas
raninas
clnicamente normales. En tercio anterior
se observa leve tumefaccin en forma de
red, de color rojo azulado, desaparec
bajo presin
Presenta los pliegues
fimbriados
que
representan
la
desembocadura de los conductos de las
glndulas salivales de Blandin y Nhn,
clnicamente normales y permeables a la
estimulacin. A la palpacin bidigital no se
detectaron
ndulos
o
induraciones
musculares, ni se present dolor.

Piso de boca
Se evidencia insercin del frenillo
lingual clnicamente normal. A cada
lado se perciben las carnculas, que
corresponden a la desembocadura del
conducto de Wharton de la glndula
submaxilar, clnicamente normales y
permeables. Adyacente a estas se
ubican las plicas, que representa la
desembocadura del conducto de
Rivinus de la glndula sublingual,
clnicamente normales y permeables

Tabla mandibular interna

No se observaron cambios de
color, laceraciones o ulceraciones.
A la palpacin no se percibi
tumor o induraciones.
Se observa reabsorcin clase III
Seibert en los rebordes alveolares
residuales de los dientes 35, 36,
37

Enca

COLOR

Enca papilar y marginal enrojecida generalizada y difusa.

FORMA

Presenta enca papilar y marginal abultada

generalizada.

CONSISTENCIA

la consistencia blanda y friable en todos los rganos

dentarios

TAMAO

Aumentado en: papilas

del OD# 32, 31,41,42,43
Disminuida en el OD#
11,12,
22,21,24,25,23,26,27,
15, 17, 16, 13 y 12

TEXTURA

Lisa y brillante
generalizada

ENCIA INSERTADA

Suficiente

ndice de
Placa Oleary
95,19%

Hbitos de
Higiene Oral

Cepillado

Tipo de
Cepillo:
Colgate 360
Renovado
cada 6 meses

Tipo de cepillado:
Tcnica barrido
vertical y
horizontal

Otras Ayudas

Frecuencia del
cepillado: 3
veces al
da/3min

Seda Dental

Enjuague
Bucal

DIENTES

Se observan 26 dientes en boca, 14 arcada superior y 12 arcada

inferior. Hay ausencia clnica de rganos dentarios 17, 27, 35,
36, 37 y 47.

SALIVA:
Presentan buena secrecin con
flujo continuo y de consistencia
fluida.

Estudio de oclusion

CLASE II

RELACION CANINA Y
MOLAR DERECHA

CLASE II

CLASE II

NO
APLICA

RELACION CANINA Y
MOLAR IZQUIERDA

OD#1242; 23-32

PROTECCION
ANTERIOR

5MM

SOBREMORDIDA

Funcin De
Grupo
Proteccin
Mutua
Mordida
Cruzada
Mordida
Abierta
Sobremordida

No presenta
No presenta
OD# 15-45
No presenta
En el sector anterior
5mm

INTERFERENCIAS

TRABAJO: NO PRESENTA

TRABAJO: NO PRESENTA

DERECHA

NO TRABAJO: NO PRESENTA

IZQUIERDA

NO TRABAJO: NO PRESENTA

PROTRUSION

DERECHA: NO PRESENTA

IZQUIERDA: NO PRESENTA

EXAMEN RADIOGRAFICO

Examen radiogrfico

DIAGNSTICOS

PERIODONTITIS Crnica SEVERA

GENERALIZADA

Diagnsticos
1. Anodoncia falsa de rganos dentarios 27, 35, 36, 37 y 47
2. Resto radicular de rgano dentario 16 y 38
3. Caries 3 en rgano dentario 12, 13, 14, 15, 18
4. Caries cdigo 4 en rgano dentario 48
5. Caries recurrente en rgano dentario 17, 28, 26, 46, 45
6. Abfraccin en rgano dentario 45
7. Mensializacin de rgano dentario 18, 23
8. Vestibularizacin de rgano dentario 21, 22, 23
9. Giroversin 15, 11
10.Lingualizacin 11, 14
11.Mordida profunda
12.Reborde alveolar residual clase III

13.Melansis fisiolgica en labio superior

14.Lengua Saburral
15.Varices linguales
16.Halitosis
17.Nevos melanocticos

Planes de tratamiento
Tratamiento ideal
Tratamiento alternativo i
Tratamiento alternativo ii

FASES DE TRATAMIENTO
FASE DE URGENCIA
FASE SISTMICA
FASE HIGINICA
FASE QUIRRGICA
FASE RESTAURATIVA
FASE DE MANTENIMIENTO

PLAN DE
TRATAMIENTO ideal

Fase de urgencia

O
N

U
Q
E
R

E
R
E
I

Fase sistmica
ANTIBIOTICOTERAPIA
DOXICICLINA DE 100MG EN CAP DE
#10
Tomar una capsula cada 12horas el
primer da, y luego los das
subsiguientes tomar una cada 24
horas por 15 das.

Fase higinica

Motivacin y educacin al
paciente

Control de placa bacteriana

(Oleary)

Raspado y alisado radicular

con ultrasonido

Profilaxis dental

Fase quirrgica
Exodoncia del OD #16, y resto radicular del OD#38.

Fase quirrgica

RASPADO Y ALISADO RADICULAR A CAMPO ABIERTO

Aloinjerto seo
Regeneracin tisular guiada

Implantes en od# 37,36,35

FASE restaurativa
RESTAURACIN EN RESINA COMPUESTA EN OD 12, 26, 28, 45,
46

 Corona completa en metal-porcelana en rgano dentario 48 37,36,35

Tratamiento de ortodoncia

Tratamiento alternativo I

Fase de urgencia

O
N

U
Q
E
R

E
R
E
I

Fase sistmica
ANTIBIOTICOTERAPIA
DOXICICLINA DE 100MG EN CAP DE
#10
Tomar una capsula cada 12horas el
primer da, y luego los das
subsiguientes tomar una cada 24
horas por 15 das.

Fase higinica

Motivacin y educacin al
paciente

Control de placa bacteriana

(Oleary)

Raspado y alisado radicular

con cavitron

Profilaxis dental

Fase quirrgica

EXODONCIA DEL OD# 38

Fase quirrgica

RASPADO Y ALISADO RADICULAR A CAMPO ABIERTO

Regeneracin sea

REGENERACION OSEA MEDIANTE INJERTO OSEO CON CERA PARA

HUESO

Injerto gingival libre

Fase restaurativa

Fase de mantenimiento
Requiere fase de mantenimiento cada 3 meses, para verificar
la evolucin del procedimiento realizado y evaluacin de salud
Higiene Oral.

Tratamiento alternativo II

Fase de urgencia

O
N

U
Q
E
R

E
R
E
I

Fase sistmica
ANTIBIOTICOTERAPIA
DOXICICLINA DE 100MG EN CAP DE
#10
Tomar una capsula cada 12horas el
primer da, y luego los das
subsiguientes tomar una cada 24
horas por 15 das.

Fase higinica

Motivacin y educacin al
paciente

Control de placa bacteriana

(Oleary)

Raspado y alisado radicular

con cavitron

Profilaxis dental

Fase quirrgica

Fase restaurativa
Restauracin en resina en rgano dentario 45

 Restauracin en resina en rgano dentario 26,27

Prtesis parcial removible

GRACIas.