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CONCENTRADOS DE ELECTROLITOS
Comisin de Seguridad del Paciente
COMERO IAMPP
Dr. Fernando Ravera
Lic. Enf. Graciela Ravera
Lic. Enf. Noelia Sollmann
Lic. Enf. Saira Silvera
Lic. Enf. Fabin Fernndez
Dra. Silvia Cardozo
Dr. Jorge Domnguez
ERRORES DE MEDICACIN:
PROBLEMA GRAVE DE SALUD
ENEAS:
Un 37,4 % de los EA
detectados en
pacientes ingresados
estn causados por
medicamentos
Las consecuencias
clnicas de los
errores de
medicacin son mas
importantes en el
medio hospitalario:
Debido a la
complejidad y a la
agresividad de los
procedimientos
teraputicos.
Concepto
ANTECEDENTES
Agentes de contraste IV
Agentes inotrpicos IV (ej. digoxina, milrinona)
Agonistas adrenrgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina)
Anestsicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol)
Antagonistas adrenrgicos IV (ej. esmolol, labetalol, propranolol)
Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibtida, tirofibn)
Antiarrtmicos IV (ej. amiodarona, lidocana)
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)
Antidiabticos orales (ej. glibenclamida)
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio)
Citostticos IV y orales
Heparina y otros antitrombticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sdica, fondaparinux, lepirudina)
Medicamentos para va epidural o intratecal
Medicamentos que tienen presentacin convencional y en liposomas (ej. anfotericina B)
Opiceos IV, transdrmicos y orales (todas presentaciones)
Sedantes moderados IV (ej. midazolam)
Sedantes moderados orales para nios (ej. hidrato de cloral)
Soluciones cardiopljicas
Soluciones de glucosa hipertnica ( 20%)
Soluciones para dilisis (peritoneal y hemodilisis)
Soluciones para nutricin parenteral
Trombolticos (ej. alteplasa, drotrecogina alfa, tenecteplasa)
Medicamentos especficos:
Agua estril para inyeccin, inhalacin e
irrigacin en envases 100 mL (excluyendo
botellas)
Cloruro potsico IV (solucin concentrada)
Cloruro sdico hipertnico (0,9%)
Epoprostenol IV
Fosfato potsico IV
Insulina SC e IV
Metotrexato oral (uso no oncolgico)
Nitroprusiato sdico IV
Oxitocina IV
Prometazina IV
Sulfato de magnesio IV
Conecciones forzadas
Jeringas para va oral
Protocolos de actuacin
Limitar el acceso a frmacos de riesgo,
definir stock, marcado de ampollas,
etc.
Disminuir el nmero de presentaciones
de un mismo frmaco
Tcnicas de doble chequeo
Hojas autocopiantes
Estandarizar y simplificar la
comunicacin de los tratamientos
REALIDAD NACIONAL
Se produjeron 11 eventos adversos
durante el ao 2012 vinculados al uso
de Cloruro de Sodio al 30% con alto
grado de mortalidad en los eventos
La comisin nacional de seguridad pide
que se saque de circulacin esta droga.
No nos queda mejor opcin que
educarnos y comenzar a tomar
precauciones
Trabajo en reas
asistenciales del COSEPA
Almacenamiento de soluciones
hipertnicas en farmacia ( previo a
recomendaciones)
Almacenamiento separado de
soluciones hipertnicas en farmacia.
(posterior a recomendaciones)
Rotulado de contenedores en
farmacia para hipertnicos
Marcado de ampollas
riesgo con circulo rojo,
(soluciones
hipertnicas), las
drogas vasoactivas no
hemos podido
marcarlas.
Carros de reanimacin
en emergencia y
medicina, controlados,
cerrados con
precintos, sin ampollas
de KCl y Na Cl, y con
bitcoras de control.
Evaluacin de la
medicacin en el
servicio de
Emergencia, con stock
mnimo, controlado, y
con medicacin de
riesgo en estantera
controlada, cerrada
con llave, con
reposicin bajo receta
exclusivamente, con
controles seriados
semanales con
bitcora.
AUDITORIAS DE
SEGUIMIENTO
Se comenzaron a
realizar en el presente
ao auditorias de
seguimiento de los
protocolos
implementados
Se realizaron cuatro
auditorias en los
meses de enero,
febrero, abril y
agosto.
Recomendaciones
Gracias.