David Yeret Rodríguez S

CONCEPTO DESDE EL PUNTO

DE VISTA GRAMATICAL

Narración escrita, clara, precisa,

detallada y ordenada de todos los
conocimientos tanto actuales como
anteriores que sirven para plantear un
diagnóstico presuntivo que será la
base para uno final o definitivo.
 CONCEPTO DESDE EL ÁREA DE LA
MEDICINA LEGAL

Documento médico-legal donde queda

registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos
médico-sanitarios realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con
la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios
donde el paciente acuda.
 IMPORTANCIA DE LA H.C.

Medio de comunicación entre el médico

tratante y otros profesionales.
Planificación de las atenciones.
Protección de los intereses legales del
paciente, profesional e institución.
Para determinar la calidad de la
atención prestada.
 PARTES DE LA H.C.
*Ectoscopia
Anamnesis (filiación, enf. Actual, funciones
biológicas, antec. Personales, familiares, etc.).
Examen físico
Exámenes auxiliares de laboratorio
Exámenes especializados
Diagnóstico
Pronóstico
Plan de tratamiento (secuencial)
Alta
Epicrisis
 ANAMNESIS
Interrogatorio útil para un buen diagnóstico.
El paciente se debe expresar en sus propias
palabras.
Se debe escuchar con atención.
El profesional de salud no debe estar
apremiado de tiempo.
Estar solo con el paciente (salvo excepción
requerida).
Hacer preguntas adecuadas y precisas.
 FILIACIÓN: Datos personales
Nombre y Sexo (enfermedades propias del género).
Edad (enf. Propias de la edad).
Estado Civil (convivencia? Enf. Micóticas,
infectocontagiosas?).
Fecha de la 1ra visita.
Domicilio.
Teléfono.
Nacionalidad.
Raza.
Lugar de nacimiento.
Profesión u oficio.
 HISTORIA MÉDICA

Antecedentes familiares (conyuge,

parientes, (t).
Antecedentes personales.
Antecedentes patológicos.
Enfermedad actual.
Funciones biológicas.
Funciones vitales.
 ANTECEDENTES PERSONALES

Parto
Vacunación
Vivienda
Alimentación
Hábitos
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enf. Congénitas
Enf. Infancia
Trat. Quirúrgicos
Neoplasias
Transfusiones
Intoxicaciones
Traumatismos
Enf. Metabólicas
Enf. Cardiovasculares
 ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad:
Aguda – Crónica - Recurrente

Síntomas principales.
 PREGUNTAS SOBRE EL DOLOR

Recordar ATILIEF

Aparición
Tipo
Intensidad
Localizaión
Irradiación
Evento desencadenante
Factores asociados (atenuantes, intensificantes)
 FUNCIONES BIOLOGICAS

Sueño
Sed
Apetito
Orina
Heces
Peso
 FUNCIONES VITALES

Presión arterial (140/90??)

Pulso (60/min)
Frecuencia Respiratoria (16/min)
Temperatura (37ºc)
FUNCIONES VITALES
Presión Arterial
FUNCIONES VITALES:
Pulso Arterial
 FUNCIONES VITALES:
Frecuencia Respiratoria
 EXAMEN FISICO

Técnicas de exploración:

INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
 INSPECCION (ejemplo)

La limpieza y secado oclusal es indispensable

para una correcta inspección visual de caries.
PALPACION (ejemplo)
Absceso de origen
dentario en la región
maseterina ocasionado
por una caries penetrante
en el tercer molar inferior
derecho.
 PALPACIÓN ..para que?

Palpación bidigital
Tratamiento
PERCUSIÓN
AUSCULTACION (ejemplo)
 EXAMEN CLINICO: Ex. Extrabucal

CABEZA:
CRÁNEO (normo, dolico, braqui, turri, mesati
5-3).

CARA (acromegalica, hipertiroidea, etc.).

Simetria.
Piel (temperatura, color, elasticidad,
Hemorragias, discromias, lesiones térmicas,
mácula, pápula, nódulo, tumefacción, ampolla,
vesícula, placa, quiste, roncha, cicatriz).
 MUCOCELE
También conocido como fenómeno de extravasación mucosa es
una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección
de mucina proveniente de una ruptura del conducto de una
glándula salival, usualmente causado por un trauma local. Tienden
a ser de color azulado translúcido, generalmente se encuentran en
niños y adolescentes.
 EXAMEN CLINICO: Ex. Extrabucal
LABIOS: Color, humedad, textura, consistencia,
patologías (herpes, queilitis úlceras, etc).

APERTURA BUCAL: Macrostomia o microstomia.

Succionador del pulgar Incompetencia labial, clase II Respirador bucal

DYRS
 EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS
Mucosa, carrillos, Paladar duro y blando,
lengua, frenillos.

TEJIDOS DUROS
Dientes y huesos.
Frenillo corto: movimientos condicionados
y restringidos provocando en ocasiones
trastornos alimentarios por déficit en la
succión y exceso de salivación.
Frenectomía
 ODONTOGRAMA
Representación esquemática organizada en
cuadrantes, donde se señalan patologías y
tratamientos efectuados e indicados,
completada al realizar la exploración dental el
odontólogo.

Sistema “BINARIO” o de “2 DIGITOS” fue

propuestopor la FDI y aceptada por la OMS.

Forma parte de la ficha estomatológica y de la

H.C.
 ODONTOGRAMA
Debe ser claro, preciso e indubitable, sin
registros confusos.
Individual a cada Px., llenado en la 1ra cita,
inalterable, sin enmendaduras ni tachaduras.
Solo registra lo observado y no los Tx. Que se
realicen posteriormente.
Procurar en lo posible el respetar
proporcionalmente el tamaño, ubicación y
forma de los hallazgos.
 HISTORIA CLINICA

EXÁMENES AUXILIARES
Examen radiográfico
Examen de laboratorio
Análisis de modelos
INTERCONSULTA
DIAGNOSTICO (Presuntivo – Definitivo)
PRONOSTICO (Favorable – Desfavorable)
PLAN DE TRATAMIENTO
ALTA
EPICRISIS