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ANTICIPADA (VAD-a)
IMPORTANCIA DE
LA VA AREA
El manejo adecuado de la va area (VA) es
fundamental para una prctica anestsica segura; en
la mayora de los casos su manejo no es complicado,
pero se ha reconocido por muchos aos, que
complicaciones en sta, conlleva a consecuencias
serias:
Daos cerebrales
Ingreso a UCI
VA quirrgica de emergencia
Muerte
Gannon K. Mortality associated with anaesthesia. A case review study. Anaesthesia 1991;46:962966
CASO CLNICO 1
Paciente de gnero masculino, 54 aos de
edad, con cuadro de 3 meses de evolucin de
tos, disfona, disnea progresiva.
Antecedente a resaltar: fumador pesado activo.
El ORL le ordena Nasofibrolaringoscopia
encontrando esta lesin y programan para
biopsia.
CASO CLNICO 2
Paciente de gnero femenino, 66 aos de edad,
con bocio gigante que programan para
tiroidectoma.
Antecedentes patolgicos: HTA, DM-2, ERC-T
Examen fsico: con apertura oral de 3 cms, no
se palpan cartlagos larngeos, cuello con
movilidad reducida
CONTENIDO
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGA
PREDICCIN DE VAD
ALGORITMOS EN VAD-a
ABORDAJE DE LA VAD-a
FUTURO
PUNTOS CLAVE
DEFINICIONES
VAAREA
AREADIFCIL:
DIFCILSituacin en la que un Anestesilogo entrenado
VA
experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad
con la intubacin o ambos.
VENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIAL: Dificultad para brindar
adecuado volumen corriente y mantener SaO2> 90%, debido a
Inadecuado sello, fuga excesiva o resistencia exagerada.
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57
DEFINICIONES
VA AREAPARA
DIFCIL
DIFICULTAD
USAR SUPRAGLTICO: Cuando se requiere mltiples
intentos de insercin en presencia o ausencia de patologa traqueal, o
no se logra sello, y no es posible ventilar con este dispositivo.
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57
DEFINICIONES
INTUBACIN
DIFCIL: Se requieren mltiples intentos en
VA AREA TRAQUEAL
DIFCIL
presencia o ausencia de patologa traqueal para que sea exitosa (ms
de 1 intento). FALLIDA: No es posible intubacin orotraqueal luego de
mltiples intentos (3) o cuando intentan varios laringoscopistas.
DIFICULTAD PARA ACCESO TRANSLARNGEO DE LA VA AREA: cuando se
requieren mltiples intentos o se consume mucho esfuerzo, o cuando la
anatoma no es favorable.
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57
EPIDEMIOLOGA
Aunque ha habido una reduccin significativa en
la incidencia de complicaciones anestsicas en
las ltimas dcadas, sobretodo desde el uso
masivo y obligatorio de capnografa y
pulsoximetra; los problemas en el manejo de la
VA, continan aportando el 50% de las causas
de dichos eventos.
NA P4 Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists
EPIDEMIOLOGA
MORBIMORTALIDAD
1 de 22.000 anestesias generales
INCIDENCIA
VAD-anticipada
INCIDENCIA
VAD-anticipada
Evento
Nmero total
(%)
205.623
Manejo de VA con
Supragltico, Mscara
facial o traqueotoma.
59.371 (29%)
146.252 (71%)
PREDICCIN DE VAD
Todo paciente que es sometido a ciruga, tiene la
posibilidad de presentar un problema en el adecuado
control de la VA durante el procedimiento.
Los problemas de VA representan an el 50% de las
causas de complicaciones anestsicas. Esto justifica el
esfuerzo que hacemos en predecir los pacientes con
potencial VAD.
Rev Chil Anest, 2009; 38: 84-90
VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL
VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL
VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL
Anesthesiology 2009;
DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS
LIMITANTES PARA
INSERCIN DE
SUPRAGLTICO
Apertura oral limitada
DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS
DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS
Los principales factores asociados
fueron:
DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO
PREDICTORES DE DIFICULTAD PARA
ACCESOS TRANSLARNGEOS
PARA IDENTIFICAR
MCT
PARA ACCESO A
TRQUEA
Sexo femenino
Cuello corto y
ancho
Menores de 8 aos
Patologa de base
Fijacin cervical
Patologa de base
(inflamacin,
irradiacin,
induracin, tumores)
Anesthesiology Clin 33 (2015) 257278
DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO
DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO
DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
En aras de simplificar y encontrar un predictor nico reproducible para VAD,
mltiples autores han propuesto predictores de intubacin difcil, pero dada
la baja incidencia del evento, son imprecisos para el Diagnstico.
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
PREDICTOR POR
HISTORIA CLNICA
RIESGO
Historia de intubacin
difcil previa
SAHOS
Obesidad
(IMC > 30 kg/m2)
Sensibilidad: 7.5%
VPP: 6.4%
Irradiacin de cabeza y
cuello
Aumenta 2 a 5 veces el
riesgo de IOT difcil
Malformaciones
congnitas
Trastorno obstructivo
de Va Area
Anesthesiology 2005;
103:42937
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
PREDICTORES POR
EXAMEN FSICO
Mallampati y
modificado
III o IV
Distancia
Tiromentoniana
< 6cms
Distancia
Esternomentonia
na
< 12 cms
Distancia
interincisivos
< 4 cms
ngulos de
movilidad cervical
< 80
Scores: Wilson,
El-Ganzouri, Nath
> 5 puntos
Anesthesiology 2005;
103:42937
POSITIVO
EVENTO A PREDECIR
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
MALLAMPATI: Paciente sentado, apertura oral mxima,
protrusin de lengua sin esfuerzo fonatorio, se evala
segn estructuras visibles
Sensibilidad: 49%
Anesthesiology 2005;
103:42937
Especificidad: 84%
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Distancia Tiromentoniana y Esternomentoniana: Se
evala con el paciente en hiperextensin cervical desde el
mentn a la escotadura superior del cartlago tiroides y hasta
la escotadura esternal respectivamente.
Anesthesiology 2005;
103:42937
Sensibilidad: 20%
Sensibilidad: 62%
Especificidad: 94%
Especificidad: 82%
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Apertura Oral:
midiendo distancia
interincisivos
Protrusin
mandibular: se
evala desplazamiento
de incisivos inferiores
sobre superiores.
Sensibilidad: 22%
Sensibilidad: 26%
Especificidad: 97%
Especificidad: 96%
Anesthesiology 2005;
103:42937
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Protrusin
mandibular
Sensibilidad: 46%
Anesthesiology 2005;
103:42937
Especificidad: 89%
LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
El rendimiento diagnstico de
estos predictores mejora al
combinarlos; cuando un
paciente tiene 3 o ms factores
el Odds Ratio (OR) aumenta a 8
y mejora el Valor predictivo
positivo (VPP) a ms del 60%
Anesthesiology 2005;
103:42937
PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL
PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL
PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL
El juicio clnico mostr una
baja sensibilidad para predecir
VAD.
Siempre
se
debe
estar
preparado para una VAD no
anticipada
Anaesthesia 2015, 70, 272281
SITUACIONES
ESPECIALES
ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
En cuanto al manejo de la VAD no anticipada, se han
desarrollado diversos algoritmos de manejo con complejidad
variable entre ellos.
Pero en lo referente a la VAD anticipada, existe un mayor
consenso, y se hace nfasis en 2 aspectos:
Siempre solicitar ayuda para el abordaje de la VA de
estos pacientes.
El aseguramiento de la va area de estos pacientes es
DESPIERTO.
Veamos ejemplos:
ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
Algoritmo Sociedad
Americana de Anestesiologa
(ASA)
ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
Algoritmo Sociedad
Canadiense de
Anestesiologa (ASA)
ABORDAJES DE VAD
ANTICIPADA
TCNICA
Intubacin con
fibrobroncoscopio
Intubacin con
Videolaringoscopio
Descripcin
Paciente colaborador
Anestesia en VA y
sedacin
Valva Macintosh
Valva Angulada
Dispositivo
Segunda generacin
supragltico para
intubacin
Intubacin retrgrada Cuando no es posible
con los otros mtodos
Va area
translarngea en
paciente despierto
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:11191138
Cricotiroidotoma
Traqueostoma
CARRO DE VA
AREA DIFCIL
CONTENIDO DEL CARRO DE VAD
Laringoscopio con valvas de diferente tamao,
rectas y curvas
Videolaringoscopio
Tubos traqueales de diversos tamaos
Guas (para intubacin, de intercambio)
Dispositivos supraglticos (LMA y de segunda
generacin)
Fibrobroncoscopio flexible
Equipo para VA Translarngea (IR, Crico, Traqueo)
Capngrafo
Anesthesiology 2013; 118:251-70
SEDACIN PARA
INTUBACIN DESPIERTO
SEDACIN PARA
INTUBACIN DESPIERTO
Es seguro y adecuado el uso de sedacin
Remifentanilo o con Dexmedetomidina como terapia
nica para la intubacin con FBC en pacientes con
VAD, con claros beneficios sobre elegir Propofol,
Benzodiacepinas o Ketamina.
DOSIS RECOMENDADAS
Remifentanilo: Bolo
0.075 0.1 ug/kg/m
ANESTESIA DE
LA VA AREA
Lidocana gel al 2% +
Oximetazolina al
0.05%
Lidocana spray
ANESTESIA DE
LA VA AREA
Bloqueos con Lidocana al
2%
Laringeo
superior
Laringeo
recurrente
(Translarngeo)
ABORDAJES DE LA
VA AREA DIFCIL
ANTICIPADA
FIBROBRONCOSCOPIO
FIBROBRONCOSCOPIO
INDICACIONES
COMUNES
Intubacin difcil
conocida
CONTRAINDICACIONES
Paciente que no acepta
Poca probabilidad de
xito (obstruccin de la
VA superior)
Anormalidades
Paciente con trauma
anatmicas:
complejo
- Anomalas congnitas
- Tumores de cabeza y
cuello
Trauma:
Aumento de sangrado
- De cara/cuello
o secreciones
Fiberoptic Intubation:
An Overview
Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6
- De
la vaandarea
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Para realizar una adecuada laringoscopia directa o
convencional con el uso de las valvas Macintosh y Miller se
requiere realizar entre otras cosas:
Alineacin de los 3 ejes (oral, farngeo y larngeo) y
traccin de Hioides y tejidos blandos para conseguir buen
Cormack y xito en la intubacin.
VIDEOLARINGOSCOPIOS
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Dispositivos con una videocmara miniatura incorporada en
la parte distal de la hoja del laringoscopio desde donde la
imagen es transmitida a una pantalla externa o Dispositivos
en los cuales la imagen es transmitida por un haz de fibra
ptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de
almacenamiento como un sistema de video o un lente.
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.
CLASIFICACIN
VIDEOLARINGOSCOPIOS
VALVA MACINTOSH
Permite laringoscopia
directa e indirecta
C-mac, V-mac
McGrath MAC
Glide Scope Direct
Pentax
VALVA ANGULADA
Solo laringoscopia
indirecta
No realiza traccin
Ms anatmico
Menor trauma
C-mac D-Blade
McGrath Series 5
Glidescope Cobal,
Ranger
King Vision
Airtraq
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.
EJEMPLOS
VALVA MACINTOSH
VALVA ANGULADA
EVIDENCIA
VIDEOLARINGOSCOPIOS
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Se encontr
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Incluidos en los algoritmos de todas las sociedades
de Anestesia
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Cada vez ms empleados, como en Canad, que
estiman que en 2015 realizan 100% de
laringoscopias con Videolaringosopio
DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
Dispositivos mnimamente invasivo diseado para el manejo de
la va area en el paciente inconsciente. La Mscara Larngea
Clsica consiste en una Mscara inflable equipado con un tubo
que sale de la boca para permitir la ventilacin de los pulmones.
La mscara se ajusta contra los tejidos supraglticos, ocupando
el espacio de la hipofaringe, formando un sello por encima de la
glotis.
DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
SUPRAGLTICOS SEGUNDA GENERACIN
DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
La recomendacin de su uso en
VAD-anticipada, es servir como
gua para intubacin a travs de
este
dispositivo
fibrobroncoscpica.
con
gua
INTUBACIN
RETRGRADA
INDICACIONES CLNICAS
(Situaciones de Intubacin difcil anticipada)
Trismus
Apertura oral limitada: con incisivos superiores
prominentes
Anomalas congnitas: que causen
micrognatia, cuello corto, lengua grande,
limitacin de movimientos cervicales
Trauma: maxilofacial, de columna cervical
Tumores: lengua, mandbula, piso de la boca,
faringe, laringe
Infecciones: abscesos retrofarngeos, epiglotitis
aguda
Alteraciones articulares: Artritis Reumatoidea,
Espondilitis Anquilosante, inestabilidad cervical
Otros: SAHOS, Microstoma, Quemaduras en
Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 10941104
cara/cuello
INTUBACIN
RETRGRADA
Sus indicaciones, se pueden realizar con FBC,
pero en ocasiones la FBC no est disponible o
no es posible realizarla (Sangrado).
La intubacin retrgrada (ITR) consiste en una
tcnica de manejo de la va area difcil
mnimamente invasiva.
TCNICA CON
GUA METLICA
VA AREA
TRANSLARNGEA
VA AREA
TRANSLARNGEA
Se
programaron
21915
anestesias
generales, con 15377 IOT, de los cuales se
defini que 1238 (8%), requeran intubacin
despierto.
GOLD ESTNDAR?
An los textos clsicos nos dicen:
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 11: Preparation of the patient for awake intubation. Elsevier,
Philadelphia 2013, 243-264.
GOLD ESTNDAR?
Inclusin: Mallampati 4, AO < 2.5 cms (>1.3 cms), Historia de intubacin difcil,
obstculo en VA (ej: tumor)
GOLD ESTNDAR?
GOLD ESTNDAR?
en
los
GOLD ESTNDAR?
VIDEOLARINGOSCOSC
OPIOS
FIBROBRONCOSC
OPIO
VENTAJAS
VENTAJAS
DESVENTAJAS
DESVENTAJAS
Tasas de xito
Operador
dependiente
Colaboracin del
paciente
Despierto y
dormido
Colaboracin del
paciente si
despierto
Dormido <
efectivo que
despierto
Valvas
Macintosh y
anguladas
Secreciones
Secreciones
Costos
Curva de
entrenamiento
Menor curva de
entrenamiento
Menos tiempo
Costos
Tasas de xito
Operador
dependiente
Versatilidad
Permite
oxigenacin
Disponible
RETOMANDO
CASO CLNICO 1
No
se
consideran
alternativas
prudentes
FBC,
Dada
localizacin
traqueostoma
de
despierto,
lesin,
se
se
realiza
decide
realizar
sedacin
con
RETOMANDO
CASO CLNICO 2
Programada para tiroidectoma, no se identificaba
membrana CT
Se emplea
identificarla
marcarla
Se
realiza Ecografa
analgesiapara
tpica
de va yarea,
para
visualizar con videolaringoscopio
despierta.
Se
procede
con
intubacin
videolaringoscopio
en paciente
guiada
por
RETOMANDO
CASO CLNICO 2
EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD
Los problemas en la extubacin representan hasta el 30% de
las complicaciones en el manejo de va area.
EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD
Por esto,
esto, la
la sociedad
sociedad de
de VAD
VAD del
del reino
reino unido
unido dise
dise unas
unas guas
guas para
para
Por
extubacin segura
segura para
para todo
todo paciente
paciente tanto
tanto de
de anestesia
anestesia como
como de
de UCI
UCI que
que
extubacin
requiri IOT,
IOT, detallando
detallando por
por pasos
pasos las
las medidas
medidas aa tomar
tomar de
de acuerdo
acuerdo aa los
los
requiri
riesgos que
que tenga
tenga el
el paciente
paciente de
de VAD.
VAD.
riesgos
EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD
A FUTURO
La ecografa
ecografa cada
cada vez
vez cobra
cobra mayor
mayor fuerza
fuerza en
en la
la prctica
prctica anestsica,
anestsica, yy uno
uno
La
de sus
sus campos
campos de
de accin
accin con
con evidencia
evidencia creciente
creciente es
es el
el manejo
manejo de
de la
la Va
Va
de
area
area
A FUTURO
USOS DE ECOGRAFA EN MANEJO DE VA AREA
Predecir tamao de TOT al medir dimetro subgltico
Evaluar mal posicin rotacional de Mscara Larngea
Evaluar adecuada posicin de TOT
Definir tamao y posicin de membrana cricotiroidea
Evaluar cuerdas vocales, tamao de lengua
Evaluar tejidos blandos en cuello (Grasa pretraqueal)
Evaluar ventilacin, presencia de pneumotrax
(Ecografa pulmonar)
Evaluar contenido gstrico (Riesgo de bronco-aspiracin)
World J Clin Cases 2015 November 16; 3(11): 926-929
A FUTURO
Dispositivo que permite un
aporte
de
oxgeno
a
presin positiva durante la
ventilacin e intubacin y
la extubacin bajo una
visin continua, con una
cmara ligera Videotrack
reutilizable que se adapta
rpidamente.
TOTALTRACK VLM
An pendiente de ensayo
clnico
PUNTOS CLAVE
VAD es un escenario raro, para el cual debemos estar
preparados
Predictores de VAD con baja sensibilidad solos, siempre
combinarlos
PUNTOS CLAVE
Videolaringoscopios similar tasa de xitos de ITO a FBC,
con menor tiempo en pacientes con apertura oral
adecuada (>1.8cm)
Los Videolaringoscopios con ventajas en paciente
dormido con o sin relajante
Supraglticos de 2da generacin para IOT a ciegas o con
gua FBC
Recordar accesos translarngeos, incluyendo la IR como
alternativas
A futuro: Nuevos dispositivos, uso de ecografa cada vez
con mayor evidencia
GRACIAS.
No olvides dejar tus
comentarios
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