Nota de evolucin

R1 CG Luis Andrei Lugo Navarro

Nota de evolucin

Documento elaborado por un mdico, en el

cual se registrarn los aspectos relevantes de
la atencin mdica de un paciente.

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico

Nota de Evolucin
En la Consulta Externa y Urgencias
Deber ser elaborarla cada vez que se le proporcione atencin al
paciente

Hospitalizacin
Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente
cuando menos una vez por da.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico

Contenido NOM-004
Nombre del Paciente
Fecha y hora de elaboracin
Edad y sexo
Signos vitales
Resumen del interrogatorio
Exploracin fsica

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico

Contenido NOM-004
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y Tx.
Diagnsticos o problemas clnicos
Plan y/o Tratamiento e Indicaciones mdicas.
periodicidad.

Medicamentos dosis, va y

Pronstico
Nombre completo, cedula profesional y firma del mdico.

Contenido

PSOAP P

Paciente
Antecedentes personales patolgicos relevantes del
paciente.

NO abreviaturas NOM-004
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Contenido

PSOAP S

Subjetivo Sntomas
Informacinproporcionada por el paciente o sus familiares
acerca de su estado de salud actual.
Interrogatorio dirigido Problemas actuales

Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Contenido

PSOAP O

Objetivo
Informacin obtenida a travs de la exploracin fsica y los resultados de
exmenes de gabinete o de laboratorio.
Solo los alterados??? Todos???
Fecha
Motivo

EF dirigida a los problemas del paciente. Y exploracin general????

Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Contenido

PSOAP O

Objetivo (Exploracin Fsica)

Signos vitales

(TA, FC, FR, Temp)

Gastos y Prdidas (sangrado, sondas, uresis, evacuaciones, etc)

Exploracin fsica general (neurolgica, hidratacin, cardiopulmonar, extremidades, etc)
Abdomen

Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Contenido

PSOAP O

Abdomen
Inspeccin
Excavado

Delantal
Globoso o globuloso
Batracio
Plano
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.

Contenido

PSOAP O

Abdomen
Inspeccin

Lipomas
Abscesos
Hernias
Estras
Manchas equimticas
Circulacin colateral
Heridas
Drenajes

Contenido

PSOAP O

Abdomen
Palpacin

Rigidez
Dolor
Puntos dolorosos, signos especficos
Masas
Viceromegalias
Plastrones
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.

Contenido

PSOAP O

Abdomen
Percusin
Distribucin del gas
Extensin de masas o lquido
Gua a la palpacin

Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.

Contenido

PSOAP O

Abdomen
Auscultacin
Frecuencia e intensidad de borboteos intestinales

Contenido

PSOAP A

Anlisis
Se deben plasmar las conclusiones o ideas diagnsticas y/o teraputicas
del estado actual del paciente segn la informacin que en los dos
apartados previos.
Adems, debes dar una justificacin a los siguientes procedimientos o
movimientos teraputicos que dars. Justificacin de hospitalizacin.
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Contenido

PSOAP P

Plan y Pronostico
Tratamiento e Indicaciones mdicas.
Quirrgico y/o mdico

Medicamentos dosis, va y periodicidad.

Estudios
Valoraciones

Pronostico

Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78

Bibliografa
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa,
semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va
Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed.
Vol. 59: pg. 73 78.