NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD EN EL PACIENTE
INMUNOCOMPETENTE

R2 MF Y C RICARDO VALDIVIESO
VALDIVIESO

INTRODUCCIN
Frecuente en el mbito mundial
Afecta a 1 11 : 1.000 personas
Frecuente en <5 aos y >65 aos
6 enfermedad con mayor
morbimortalidad
1 enfermedad de mayor
morbimortalidad de causa infecciosa.
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

INTRODUCCIN

Incidencia
Variable

Depende de
enfermedades de base
Factores de Riesgo
Problema de Salud
Publica

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la

comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

DEFINICIN
Proceso inflamatorio
del parnquima
pulmonar

Bacterias, virus,
hongos, parsitos

Afecta porcin distal

del tracto respiratorio

Consolidacin del
espacio areo
Pacientes no
hospitalizados
Hospitalizados con
sntomas en primeras 48
horas*

Alteracin en el
intercambio gaseoso

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la

comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

EPIDEMIOLOGIA
Afecta entre 1 a 11 personas por
cada 1.000 (media de 5,1 6,1)
Aumenta la incidencia con la edad
Comn en temporadas de invierno
Mas comn en hombres que en
mujeres
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review.

EPIDEMIOLOGIA
20 42% requieren hospitalizacin
10 30% requieren Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)
Mortalidad: 1 5% Ambulatorio

5,7 25%
Hospitalizado

>50%: UCI
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

EPIDEMIOLOGIA
6 Causa de muerte en general
1 Causa de muerte de origen
infeccioso
Tasa de mortalidad: 13 por 100.000
habitantes
Mortalidad: 9,5% *
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

FISIOPATOLOGA
Anatmico
Mecnico
Mecanismo de
Defensa

Inmunolgico

Mantiene estril el S.
R.
Sobrepasado
s
Inoculo grande, factores
de virulencia, deficiencia
del S. Inmune
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

FISIOPATOLOGA
Superficie
Alveolar

Elude o vive
en el M
Diseminacin
hematogena o
linftica

Microorganism
o superado
A LB luego a
LT

M elabora y
presenta Ag

TNF IL - 1

PMN Monocitos

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

Exudados

FISIOPATOLOGA
Factores de Clamydoph
virulencia
ila
Pneumonia
e: Produce
factor
citostatico
M.
Pnuemonia
e:
Desprende
cilios
S.
Pnuemonia
e: Inhibe
secrecin
de IgA, su
capsula
inhibe
fagocitosis
Legionella:
Modificado de: Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December

FISIOPATOLOGA
Por contigidad de la pleura a los
pulmones puede causar derrames
pleurales (paraneumonicos)
Neumona Necrosante.

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la

comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ETIOLOGA
Hay mas de 100 agentes etiolgicos
capaces de producir NAC
Solo se detecta el agente en un 42
67%
S. Pneumoniae: 20 60%
H. influenzae: 3 10%
M. Pneumoniae, Virus respiratorios,
Legionella spp.
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review.

ETIOLOGA
Atpicos: 2 -37% casos de NAC
- Valle de la Aburra: 14,2 %
- Bogot: 7,4%
Mas comn en paciente joven
Zoonotica No
s
Zoonotica
s
Fransciela Clamydop
Tularensis hila
Coxiella
Pneumoni
Bunetti
ae
Chlamydia Mycoplas
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos
Psittaci
ma
inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ETIOLOGA

ETIOLOGA
Virus: 20% Puede estar acompaado
de bacterias
Influenza
AyB

Mas de
tracto
respiratori
o superior
Enfermeda
d
pulmonar
subyacent
e

Parainflue En
nza
inmunoco
mprometi
dos

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review.

Sincitial

Mas comn

ETIOLOGA
Hongos: Usual en
inmunocoprometidos
Criptococcu Inmunocop
s spp

Histoplas
ma
Capsulatu
m

etentes:
Incidental
Inmunocom
prometidos:
Signos
tpicos de
neumona

Zonas
hmedas y
contamina
cin con
estircol
de ave y
murcilag
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired
o. Pneumonia in adults. UpToDate review.

ETIOLOGA
S.
27,6%
Pneumonia
e
M.
13,8%
Pneumoni
ae
Virus de la 10%
influenza
AyB
C.
8,7%
Pneumoni
Recomendaciones
para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
ae
comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

Adenoviru 7,1%

RESISTENCIA
BACTERIANA
Se hace nfasis en programas de uso
racional de antibiticos (ATB)
En lo posible iniciar terapia con ATB
especifico para el microorganismo y
de menor espectro efectivo
Escalonar en lo posible terapia
intravenosa (IV) a oral (VO)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

RESISTENCIA
BACTERIANA
S.
No se han
Pnuemoni identificado
ae
cepas
resistentes
(2009 2011)
Macrolidos:
Col (5%)
Europa USA
(15%)
Limitar uso
de
Quinolonas
respiratorias
H.
En EPOC y
Influenza fumadores
e
Bectalactam
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
asas
comunidad en adultos
inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
Sensible:

RESISTENCIA
BACTERIANA
Factores de riesgo:
- Mayor de 65 aos
- Uso de betalactamico, macrolido, o
fluoroquinolona hace 3 o 6 meses
- Alcoholismo
- Inmunosupresin

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

ESCALAS DE SEVERIDAD
Desde 1987 : Identificar predictores
de gravedad y as tomar mejores
decisiones clnicas.
Impactar en la morbimortalidad

Define el lugar y el tipo de asistencia

Categorizacin:

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ESCALAS DE SEVERIDAD
Pneumonia Severity Index (PSI)

Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ESCALAS DE SEVERIDAD
CURB 65
C

Confusin (Test
mental abreviado
>8 o
desorientacin en
3 esferas)

UREA: >44mg/dL
o BUN >20
mg/dL

Respiracin: FR:
>30 por minuto

Presin Arterial
(PA): Sistlica
(PAS) <90 y
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
Diastlica
(PAD)
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS
Guidelines for
CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el <60
diagnostico,
tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
mmHg
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ESCALAS DE SEVERIDAD
CURB 65
Cada tem da un punto.
Pu Mort Grupo y
nto alid Tratamiento
s
ad
1

0,6
%

2,7
%

Grupo I: Bajo
riesgo de
complicacion
es
Tratamiento:
Ambulatorio

Grupo I: Bajo
riesgo de
complicacion
es
Tratamiento:
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines
for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico,
tratamiento
Ambulatorio y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ESCALAS DE SEVERIDAD
Severe Comunity-Acquired Pneumonia
Score (SCAP)
Criterios
Mayores

Puntaje

pH arterial
<7,30

13 puntos

PAS <90
mmHg

11 puntos

Criterios
Menores
Frecuencia 9 puntos
respiratoria
(FR): >30
por minuto
PaO2/FiO2
6 puntos
<250 mmHg
BUN >30
mg/dL

5 puntos

ESCALAS DE SEVERIDAD
SCAP
Puntaje Mayor de 10
Es superior al PSI y CURB para
evaluar la severidad de la NAC.
Predice la admisin a UCI

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

ESCALAS DE SEVERIDAD
IDSA/ATS (Para admisin a UCI)
Criterios Mayores
Necesidad de Ventilacin
Mecnica asistida
Soporte Vasopresor
Criterios Menores
FR >30 por minuto

UCI: Un Mayor
39
Menores

PaO2/FiO2 <250 mmHg

BUN >30 mg/dL
WBC: <4.000
PTLS: <100.000
T: <36C
Hipotensin aun con LEV
Infiltrados Multilobares
en Rx

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP

in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico,
tratamiento y prevencin de la neumona
adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

DIAGNOSTICO
Historia Clnica
Diagnostico

Examen Fsico
Radiografa de
Trax

Gold Standard

DIAGNOSTICO
Signos y
sntomas de
infeccin
respiratoria
baja

Tos,
expectoraci
n
purulenta,
disnea,
dolor
pleuritico,
crepitos
inspiratorio
s,
pectoriloqui
a, matidez

Signos y
T: >38C,
No hay otra enfermedad que explique los sntomas
sntomas diaforesis
Aspiracin presenciada
sistmicos nocturna,
escalofros
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
, mialgias,
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
alteracin
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17
(supl 1): 1

DIAGNOSTICO

ATPICOS

C.
Mas
Pneumo compromiso
phila
clinico
Alteracion
*
de enzimas
Infeccio hepaticas
n en
Hematuria
termales microscopic
, aguas, a
hoteles, Falla renal
hospital Disminucion
es.
de sodio y
fosforo
M.
Mas
Pneumo compromiso
niae
de tracto
Recomendaciones para elrespiratorio
diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
*Entorno superior

DIAGNOSTICO
PARACLNICOS
Grupo Grupo Grupo
I
II
III
Solo
Rx de
Trax
Si la
Epide
miolog
ia lo
amerit
a:
Labora
torios

Labora Todos
torios: los del
HLG, grupo
BUN,
II
Cr,
HLG,
gluce TP,
mia
TPT,
Oxime Gases
tria
Arteria
Gram les,
y
BUN,
cultivo Cr, BT,
de Guidelines
BD,for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS
Recomendaciones para el
diagnostico,
tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
esputo
lactato
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
Detecc Muestr

DIAGNOSTICO
PRUEBA DE AG URINARIO
Detecta el polisacrido de la capsula de P.
Pnuemoniae.
S: 52 80% E: 91 97%
Mas especifico que el Gram y cultivo de
esputo
Resultados rpidos
Pueden ser positivos despus de 3 das
de ATB
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVO
Es positivo en un 7 16%
Los resultados raramente modifica el
tratamiento ATB
Indicado nicamente en pacientes de
UCI

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

DIAGNOSTICO
ESPUTO
Se detecta agente en <10%
Criterios:
-UCI
- Falla del tratamiento ATB
- Lesiones cavitarias
-Abuso de Alcohol
-Enfermedad estructural
-Inmunocompromiso
-Derrame pleural
-Neumona epidmica

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

DIAGNOSTICO
PROCALCITONINA Y PROTENA C
REACTIVA (PCR)
Diferencian entre infeccin viral y
bacteriana
Es mas sensible la procalcitonina
PCR es menos especifica

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

TRATAMIENTO

Manejo de
Coomorbilidades

PVC: 8 12 mmHg
PAM: >65 mmHg
Diuresis: >0,5 mL/kg/h
ScVO2: >70

Monitoreo

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en

adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Edad de 65 aos o mayor

Presencia de enfermedades concomitantes
Hospitalizacin en el ltimo ao
Hallazgos fsicos: frecuencia respiratoria >
30 por minuto, presin diastlica < 60 mm
Hg o presin sistlica < 90 mm Hg, pulso
mayor 125 por minuto, temperatura < 35
C o > 40 c, estado de conciencia
alterado y evidencia de infeccin extra
pulmonar.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Hallazgos de laboratorio: leucocitos de
menos de 4.000 o ms de 30.000 clulas
por mm3 y neutrfilos de menos de 1.000
clulas por mm3; PaO2 < 60 mmHg o
PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar);
creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl;
hematocrito < 30% o hemoglobina < 9
mg/dl; evidencia de sepsis o disfuncin
orgnica, acidosis metablica (pH < 7,35)
o coagulacin intravascular diseminada.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Hallazgos radiogrficos como compromiso
multilobar,
presencia de neumatoceles y de derrame
pleural.
Factores sociales.
Escalas o ndices de gravedad CURB-65 o
PSI

TRATAMIENTO
ATB: Inicialmente Emprico
Los hallazgos radiogrficos no son
suficientes para determinar etiologa.
La seleccin emprica del ATB se basa
en:
-Patgeno mas comn
-Factores de riesgo para resistencia
-Comorbilidades
-Propiedades farmacolgicas del ATB

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
Se recomienda en las primeras 4 -6 h
En la 1 h si el paciente esta en
Shock Sptico
En la 1 h si esta en sepsis grave

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de
Betalactamico y Macrolido
Evitar el uso emprico de
cefalosporinas de III generacin
Evitar el abuso de quinolinas
No limite la suspensin del ATB si no
esta indicado
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
Duracin:
- NAC: 5 7 das
- Atpicos: 10 14 das
- SAMR: 14 21 das

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
Cambie a V.O. tan pronto sea posible
V.O si:
FC: <100, FR: <24, T <37,8C, PAS:
>90
Antiviral: Oseltamivir. En NAC Grave
Alta: 24 48 horas de estabilizacin
clnica

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO

Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la

comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
GRUPO I
Sin comorbilidades ni uso reciente de ATB
- Azitromicina 500mg/
dia por 4 dias

- Claritromicina: 500
mg c/d
12h por 5 dias
Con
comorbilidades

o uso reciente de ATB

Fluoroquinolona
- Doxiciclina 100
mg
Gemifloxacino
320
c/d 12 hLevofloxacina
por 7 -10 dias
mg/dia;
750mg/dia,
Morfloxacino
400mg/dia por 5 dias
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired
Pneumonia
in adults.
Amoxicilina
1g c/d
8h UpToDate review. December 2013
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
Amoxacilina
adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TRATAMIENTO
GRUPO II

Paciente hospitalizado sin factor de riesgo

Penicilina Cristalina 2
millones c/d 4h MAS
Claritromicina 500mg
c/d 12h
Ampicilina 2g c/d 4h
MAS claritromicina
500 mg c/d 12h
Morfloxacino 400 mg
c/d dia Levofloxacino
500mg c/d da

Cefalosporinas de III
G y Moxifloxacina: No
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired
in adults. UpToDate review. December 2013
existe otroPneumonia
manejo

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en

adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
No Ertapenem

TRATAMIENTO
GRUPO II

Paciente hospitalizado con factor de riesgo

Betalactamico MAS
macrolido
Ampicilina Sulbactam
3g c/d 6h MAS
Claritromicina 500mg
c/d 12h
Cefuroxima 750 mg
c/d 8h MAS
Claritromicna

Alergia o adversos:
Morfloxacina 400 mg
c/d dia Levofloxacina
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired
in adults. UpToDate review. December 2013
500mg c/dPneumonia
dia

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en

adultos inmunocompetentes.
Infectio1
2013;17
Ceftriazona
2g(supl
c/d1): 1

TRATAMIENTO
GRUPO III

Paciente Grave (UCI)

Betalactamico MAS
Claritromicina MAS
Oseltamivir
SAMR: Linezolid 600
mg c/d 12h o
Vancomicina 500mg
c/d dia
Cefuroxima 750 mg
c/d 8h MAS
Claritromicna

Alergia o adversos:
Morfloxacina 400 mg
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired
Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
c/d dia Levofloxacina
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
500mg c/d
dia
+ (supl 1): 1
adultos inmunocompetentes.
Infectio
2013;17

TRATAMIENTO
GRUPO III

Paciente Grave (UCI) con microbiologia

especial
P. Aureginosa:
Piperacilina
Tazobactam MAS
Claritromicina 500 mg
c/d 12h MAS
Oseltamivir

Uso previo de
betalactamicos.
BLESS Meropenem 1g
c/d 8h/ Imipenem
500mg c/d 6h MAS
Claritromicina
500 amg
Carbapenems
se ajustan
ClCr
c/d 12h

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

Recomendaciones
para el diagnostico,
tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
SAMR
Vancomicina
adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

PREVENCIN Y
VACUNACION
Cesacin del tabaquismo
Ejercicio
Rehabilitacion Pulmonar
Educacion

PREVENCIN Y
VACUNACIN
Contra Virus Influenza:
Vacuna trivalente contra dos virus A y
uno B

PREVENCIN Y
VACUNACIN
Contra S. Pneumoniae:
Anineumococcica de polisacaridos
PPSV23
Multivalente de 13 serotipos
Pueden ponerse ambas con intervalo
de 8 semanas entre PPSV23 y 13
serotipos