PANCREATITIS AGUDA

FRANZ OCTAVIO MICHEL

ESTRADA
MIP 1
CIRUGIA GENERAL
28/01/16

INTRODUCCION
El pncreas es un rgano localizado detrs
del estmago que produce qumicos,
llamados enzimas, que se necesitan para
digerir el alimento.
Tambin produce las hormonas insulina y
glucagn. La mayora de las veces, las
enzimas estn nicamente activas
despus de que llegan al intestino
delgado.
Cuando estas enzimas se vuelven activas
dentro del pncreas, digieren el tejido
pancretico. Esto causa hinchazn,
sangrado (hemorragia) y dao al rgano y
sus vasos sanguneos. La afeccin tambin
se denomina pancreatitis aguda

ANATOMIA
El pncreas es un rgano retroperitoneal y se
encuentra a nivel de L1-L2.
Pesa de 75 a 100 g y mide alrededor de 15 a 20 cm
de largo
Se divide en:

Cabeza
Istmo
Cuerpo
Cola

ANATOMIA
CABEZA: Anterosuperior,
Antro Gastrico. Borde
derecho. 2a porcion
duodenal Borde inferior, 3a
porcion duodenal.
PROCESO UNCINADO:
UNCINADO
localizado posteromedial a
la cabeza, separa VCI de
vena portal en un plano
dorsoventral.
CUELLO: porcin mas
pequea del Pancreas,
discurre sobre vena portal
y arteria y vena
mesentrica Superior

ANATOMIA
CUERPO: es bordeado
superiormente por la
A.Esplenica.
La V.Esplenica corre
posteriormente.
Mesocolon transverso se
une al borde inferior del
cuerpo.
COLA: Se extiende hacia el
hilio esplenico. Alcanzando
el Bazo solo en el 50% de
los casos.

IRRIGACION
Recibe irrigacin de una compleja red
arterial que surge del tronco celiaco y
la AMS.
Cabeza : las arterias
pancreatoduodenales (anterior y
posterior)por arriba y AMS por debajo.
Cuello, cuerpo y cola: sistema
arterial esplenico

INERVACION
SNA tanto en su division Simpatica
como Parasimpatica provee de fibras
eferentes motoras
Dirigidas a:
Paredes de vasos sanguineos.
Ductos y acinos pancreaticos.
Asi como de fibras aferentes, las cuales
envian informacion algesica.
Ambas derivadas de los Ns. Esplacnicos
de T5-T12.

ANATOMIA
SISTEMA DUCTAL PANCREATICO:
Wirsung: conducto principal, recorre desde la cola
hasta la desembocadura en ampula de vater.
Recibe de 15 a 20 conductos tributarios.
Santorini: conducto accesorio, drena la porcion
anterosuperior de la cabeza pancreatica. Su
desembocadura varia.

FISIOLOGIA
El pancreas se divide funcionalmente en
porcin endocrina y porcin excrina.
Su funcion excrina contribuye de
manera importante en la digestin, ya
que secreta diariamente hasta 1lt de jugo
pancretico.

FISIOLOGIA
PANCREAS ENDOCRINO:
Las celulas endocrinas
pancreaticas se
encuentran localizadas en
los islotes de langerhans.
Los islotes de Langerhans
constituyen 2% de la
masa pancreatica.
En ellos se encuentran
clulas productoras de
Insulina, Glucagon,
Somatostatina, y
polipetido pancretico.

FISIOLOGIA
PANCREAS EXOCRINO:
JUGO PANCREATICO:
Componente acuoso es elaborado por las
celulas columnares epiteliales que revisten los
conductos.
Bicarbonato: El duodeno recibe 20 a 30 mEq de
HCl por hora que debe neutralizar de un pH 2.0
a un pH entre 4.0 y 6.0 compatible con la
adecuada accin de las enzimas digestivas en el
medio intestinal.
La secretina es el principal estimulo para la
secrecin del componente acuoso.
Componente enzimatico (amilasa y lipasa),
digestin de carbohidratos, protenas y grasas.

DEFINICION DE PA
La pancreatitis aguda (PA)
es un proceso inflamatorio
agudo del pncreas,
desencadenado por la
activacin inapropiada de
los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local, y compromiso
variable de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia
10-46 casos en un ao
por 100000 habitantes.
4-6 dcada de la vida

Raza negra Vs Caucsica:

3:1

Sexos:

- Asoc. A Patologia biliar

- Asoc. A Alcoholismo

Mortalidad
Leve - 80%
20% - Grave

95% Letal
Principal causa de
muerte: infeccin

ETIOLOGA

Patologa biliar (40%)

Alcohol (35%)
Post-CPRE (4%)
Trauma (1.5%)
Drogas/toxinas (1%)

Infecciones
Metablicas
Tumorales
Hereditario
Idioptica

<
1%

FISIOPATOLOGA
Enzimas Proteolticas:
-Tripsina.
-Quimotripsina.
-Carboxipolipeptidasa
-Elastasas.

Enzimas Lipolticas:
-Lipasa.
-Colesterolesterasa.
-Fosfolipasa.
Enzimas Amilolticas:
-Amilasa.

Destruicin de las
paredes vasculares

Quimiotripsina

Generan cidos
grasos libres

Tripsina

Elastasa

Hemorragia

Lipasa

Trombosis

Edema, destruicin
de las membranas
y necrosis

Colipasa
Fosfolipasa A

Necrosis

Gran quemadura, fenmeno exudativo, disminucin de protenas y lquidos

PANCREATITIS BILIAR
Obstruccin peridica de la ampolla de Vater con reflujo biliar y bacteriano

Movilizacin de clculos a conducto comn

Cmbios histopatologicos de obstruccin biliar

Hiperpressin

Hipersecrecin
pancretica y
paso de jugo
pancretico al
intersticio

PANCREATITIS ALCOHOLICA
Alcoholismo
(5-20 anos)

Inflamacin duodenal
Toxicidad directa en
clulas acinares con
concentracin de
enzimas proteolticas
Aumento de la
permeabilidad
del conducto
pancretico
El suero
hiperlipmico
post-alcohlico
tiene densidad

Inflamacin en el
conducto gstrico
Activacin
prematura y
liberacin de
enzimas
Liberacin de
enzimas y dao
del parnquima
pancretico
Insulto
isqumico
pancretico

CLASIFICACION DE ATLANTA
Definicin de los tipos de pancreatitis aguda
Se divide en dos tipos:
Pancreatitis edematosa intersticial: la mayora de los
pacientes con pancreatitis aguda tienen crecimiento
difuso del pncreas debido a edema inflamatorio. En la
TAC el parnquima se ve homogneo y la grasa
peripancretica generalmente muestra cambios
inflamatorios. Podra haber tambin alguna coleccin
lquida peripancretica. Los sntomas en esta variante
usualmente se resuelven dentro de la primera
semana.
Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los
pacientes desarrollarn necrosis del parnquima
pancretico, del tejido peripancretico o ms
frecuentemente de ambos.

CLASIFICACION DE ATLANTA
Necrosis pancretica infectada: La
necrosis puede permanecer estril o
convertirse a infectada. La necrosis
infectada es muy rara durante la primera
semana. El diagnstico de infeccin es
muy importante por la necesidad de
iniciar antibioticoterapia y la posibilidad
de requerir ciruga.

CLASIFICACION DE ATLANTA
Complicaciones de la pancreatitis aguda
Definicin de falla orgnica: Tres sistemas
orgnicos deben ser evaluados para definir falla
orgnica: respiratorio, cardiovascular y renal. La
falla orgnica se define como un score de dos o
ms para uno de estos tres sistemas usando el
score modificado de Marshall
Definicin de complicaciones locales: Las
complicaciones locales son: coleccinlquida aguda
peripancretica, pseudoquiste pancretico,
coleccin necrtica aguda y necrosis encapsulada

CLASIFICACION DE ATLANTA
Coleccin lquida aguda peripancretica: La coleccin
lquida se desarrolla usualmente en la fase temprana. En
la tomografa axial computarizada (TAC) no tiene pared
definida, es homognea, confinada a los planos de la
fascia normal del retroperitoneo y pueden ser mltiples,
no se asocian con necrosis, permanecen estriles y
usualmente se resuelven espontneamente sin
intervencin.
Pseudoquiste pancretico: Es una coleccin lquida
encapsulada con una pared inflamatoria bien definida,
fuera del pncreas con mnima necrosis o sin ella y la
maduracin ocurre despus de 4 semanas del inicio de
la pancreatitis

CLASIFICACION DE ATLANTA
Coleccin necrtica aguda: Es una coleccin
que contiene cantidades variables de lquido
y necrosis asociada con una pancreatitis
necrtica. La necrosis puede abarcar
parnquima y tejidos peripancreticos.
Necrosis encapsulada: Consiste en una
coleccin madura encapsulada de tejido
pancretico y/o peripancretico necrtico
que ha desarrollado una pared de tejido
inflamatorio bien definida. Ocurre
habitualmente despus de 4 semanas del
inicio de la pancreatitis necrotizante.

CLASIFICACION DE ATLANTA
Definicin de la severidad de la pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de
falla orgnica y de complicaciones locales o sistmicas. Estos
pacientes generalmente se egresan durante la fase temprana,
no requieren estudios de imagen pancretica y su mortalidad
es muy rara.
Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se caracteriza por
la presencia de falla orgnica transitoria o de complicaciones
locales o sistmicas en ausencia de falla orgnica persistente.
Pancreatitis aguda severa: Se caracteriza por persistencia de
la falla orgnica. Los pacientes con falla orgnica persistente
generalmente tienen una o ms complicaciones locales. Quien
desarrolla falla orgnica persistente en los primeros das tiene
un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36-50%. Si a
esto se suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve
extremadamente alta.

CLNICA
Dolor abdominal

Constante
Sordo
Instauracin brusca
Irradia a espalda en un 50%
Agravado por la ingesta o la posicin
supina
Mejora en ciertas posiciones

CLNICA

Anorexia
Nuseas y vmito
Resistencia muscular
Distensin epigstrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroareos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea

CLNICA
Casos severos: hematemesis, melena,
inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)

Necrosis grasa: ndulos

subcutneos rojizos.
Retinopata de TermedPurtscher (lesin isqumica
en la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.

COMPLICACIONES
Pseudoquiste
Un 50% se resuelven espontneamente, el otro
50% puede estabilizarse o crecer.
Los <7 cm. suelen reabsorberse, a diferencia de los
>7 cm. que se complican en el 30-50% con
infeccin, perforacin o hemorragia.
Colecciones lquidas extrapancreticas
Resuelven espontneamente en un 50%, el resto
puede contribuir a la formacin de abscesos,
necrosis y pseudoquistes.

COMPLICACIONES

Necrosis pancretica
La necrosis aparece en un 10-20% de los pacientes y en un
30-50% en casos de pancreatitis severa.

Absceso: ocurre a 4 semanas o ms del inicio de

los sntomas, por infeccin de un pseudoquiste,
necrosis o coleccin.

COMPLICACIONES
Las complicaciones infecciosas
Deben sospecharse ante un paciente con deterioro
clnico: aparicin de fiebre o dolor abdominal,
aumento del leo o de irritacin peritoneal,
hemocultivos positivos o aparicin de gas en el
retroperitoneo.
Disrupcin del Wirsung
Consiste en el escape de lquido pancretico por
dao en el sistema ductal; el desarrollo sbito de
hipocalcemia es sugestivo de este cuadro.

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Se destacan la:
HDA
Ulceras por stress
Fstulas
Trombosis vasculares con infartos viscerales
Perforaciones intestinales
SDRA
CID
Shock hipovolmico
Fallo multiorgnico.

DIAGNSTICO
El diagnstico requiere de dos de los tres siguientes
caractersticas (Clasificacion de Atlanta):
1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo de
pancreatitis
2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo menos tres
veces arriba del valor normal
3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por
tomografa axial computarizada (TAC) contrastada, o
menos comnmente por ultrasonografa (USG) o (RMI).

DIAGNSTICO
Laboratorio
Amilasa y lipasa srica (elevados 3
veces mas de lo normal)
Hemograma: leucocitosis(15000 a
20000), Hto elevado.
Hepatograma
GOT, GPT, F. Alcalina y bilirrubina
elevadas (>4 mg/dl)

Calcio, colesterol y triglicridos

Hiperglucemia (50%)

RX De Abdomen
Rol limitado. El proceso inflamatorio puede
afectar estructuras peripancreticas pudindose
observar
leo paralitico regional (asa centinela, que
consiste en una dilatacin de un asa
condicionada por un proceso inflamatorio de
vecindad)
DX diferencial

Rx de Abdomen
leo Paralitico

Calcificaciones
Pancreticas

Pancreatitis crnica

Ecografa abdominal
Es el mtodo inicial ms til ya que evala
la va biliar y presencia o ausencia de
clculos, as como cambios en el tamao,
forma y alteracin de la ecogenicidad del
pncreas, compatibles con proceso
inflamatorio.

TAC Abdominal
Confirma el diagnstico
Determina la severidad
Identifica complicaciones

TAC
Pancreatitis Aguda
Edematosa

Seudoquiste de
pncreas

Gradacin de la gravedad segn

los criterios de Balthazar:

GRADO TAC
SCORE

A: pncreas normal (0)

B: aumento del tamao focal o difuso (1)

C: B + inflamacin peripancretica (2)
D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica
(3)
E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o
retroperitoneo (4).
GRADO DE NECROSIS
SCORE

Complicaciones

Muerte

de0a3
de4a6
de7a10

8%
35%
92%

3%
6%
17%

0 (0)
<33% (2)
33-50% (4)
>50% (6)
SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS

TAC
En pacientes con ndice de severidad de
3-10 slo se recomienda realizar otra
TAC si el paciente no mejora o se
deteriora clnicamente.
Tambin se aconsejan realizar otra,
previo al alta, para detectar la presencia
de complicaciones asintomticas como
pseudoquiste o pseudoaneurisma

OTROS

RNM: no aporta datos accesorios a la TAC

ECOENDOSCOPIA: permite una imagen

mucho ms detallada de la va biliar y el
pncreas ya que el tras indicacin en la
pancreatitis aguda es para la deteccin de
microlitiasis y lesiones periampulares, que
no son fcilmente visibles por los otros
mtodos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de abdomen agudo:
Clico biliar
Colangitis
Y no abdominales:
Neumona
Colecistitis
IAM
Gastritis aguda
lcera pptica
Diverticulitis
Isquemia e infarto intestinal
Perforacin de vscera hueca
Salpingitis

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Medidas de soporte: La hipovolemia comprometa
la microcirculacin pancretica y es el mayor
factor de riesgo para necrosis, tambin puede
predisponer a isquemia intestinal
Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr
Pancreatitis Severa: 500 1000cc/hr

Traslado a una unidad de cuidados intensivos

TRATAMIENTO
Soporte nutricional:
Alimentacin enteral:
Estabiliza la funcin de la barrera visceral
Es ms seguro, mas barato de la NTP
No hay evidencia que mejora la morbilidad y
mortalidad vs NTP
LIMITACIN: intolerancia a SNG
Nutricin parenteral:
Posibles complicaciones sepsis

TRATAMIENTO
Pancreatitis Leve:
Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias
No requieren soporte nutricional
Pancreatitis necrotizante severa:
Proporcionar enzimas pancreticas orales, si paciente en
periodo de recuperacin tiene esteatorrea, continuar
indefinidamente
Usar concomitantemente Inhibidores Bomba de Protones
La disminucin de la secrecin del bicarbonato por el pncreas
aumenta el riesgo de ulcera duodenal

CPRE
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) es un procedimiento empleado para identificar
clculos, tumores o estrechamiento en las vasbiliares.
Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de
una longitud mayor a la del gastroscopio que adems
tiene visin lateral
La visin lateral permite la localizacin de la papila
mayor o mpula de Vter y de la papila menor o
accesoria, ambas se encuentran en la segunda porcin
de duodeno

CPRE
Al canular el mpula de Vater se
puede inyectar medio de
contraste y es all cuando entran
a funcionar los Rayos X, por
medio de fluoroscopa que es un
estudio dinmico. Se obseva
como en una pelcula como
avanza el medio de contraste y
dibuja la va biliar o pancretica.
Si se detecta alguna
anormalidad, con frecuencia se
pasa a la fase teraputica

CPRE
INDICACIONES:
Sndrome ictrico de causa obstructiva
Personas con dolor abdominal y que ya fueron
operadas de vescula
Personas con antecedentes de ciruga de vescula y
sndrome ictrico posterior
Pancreatitis aguda severa debido a litiasis biliar (Se
pueden extraer clculos tanto de la va biliar como
pancretica)
Cncer de la Va biliar o Pncreas (Se pueden
colocar prtesis en tumores de la va biliar como
pancretica)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Pseudoquiste
Absceso
Necrosis infectada
Hemorragias
Fstula pancretica

CPRE
DRENAJE
NECROSECTOMIA

BIBLIOGRAFA

F. Charles Brunicardi. Schwartz, Principios de Cirugia Ed.

Mc Graw Hill. 9 Edicion. 2011.

Juan Pablo Ledesma-Heyer, Jaime Arias Amara.

Pancreatitis aguda Medicina Interna de Mxico Volumen
25, nm. 4, julio-agosto 2009.

Dr. Luis Juan Cerda Cortaza. Anlisis de las nuevas clasifi

caciones de la pancreatitis aguda Cirujano General Vol. 35
Supl. 1 2013.