Enfermedades

del intestino
grueso
Cornejo Marn Nicole Monserrat

Embriologa
Endodermo
Intestino primitivo
Intestino
anterior
4 semana VIU

Intestino
medio

Intestino
caudal

Colon, recto y
Colon, recto y ano
ano

Embriologa
Intestino
medio

Intestino caudal

Arteria
mesenterica
superior

Arteria mesenterica
inferior

Intestino
delgado

Colon
ascenden
te

Colon
transvers
o
proximal

Colon
transvers
o distal

Colon
descende
nte

Recto

Ano
proximal

Embriologa
Ectoder
mo
Conducto
anal
Arteria
pudenda
interna

Intestino
caudal
endodrmi
co
Linea dentada

Conducto
anal distal
ectodrmi
co

Anatoma
Pared del colon y recto
Mucosa

Submucosa

Vlvula ileocecal
ano
Colon, recto y
conducto anal
Colon
intraperitoneal y
tercio proximal del
recto serosa

Muscular
circular
interna

Muscular longitudinal
externa

Recto distal

3 tenias

Esfinter
anal interno

Apendice

Recto

Circunferen
cial

Serosa

Anatoma
Clon
Vlvula
ileocecal

90-150
cm

Recto

Haustras: apariencia sacular

Bandas teniales
Mesoclica, omentalis y libera
1/6 de la longitud del colon

Apendices epiploicos
Unin rectosigmoidea: nivel del
promontorio sacro
Coalescen las tenias capa
longitudinal externa de msculo liso
del recto

Anatoma
Ciego: mayor
diametro (7.5-8.5
cm) y pared
muscular ms
delgada
>perforaciones,
<obstrucciones

Colon ascendente:
fijo al retroperitoneo
Flexura heptica

Anatoma
Colon transverso:
movible
Ligamento gastroclico
y el mesenterio del
colon
Epipln mayor: borde
anterior y superior
Colonoscopa
Flexura esplnica
Ligamento lienoclico

Anatoma
Colon descendente:
fijo al retroperitoneo
Colon sigmoide: ms
estrecho y muy
movil
Cuadrante inferior
derecho
Vlvulo
>obstrucciones

Anatoma

Arteria
marginal de
Drummond

Anatoma
Venas: paralelas
Vena mesentrica
inferior: asciende
sobre el msculo
psoas, atrs del
pancreas y se une a
la vena esplnica

Anatoma
Drenaje linftico: origen
en mucosa muscular
Epiclicos: pared
intestinal
Paraclicos: margen
interno
Intermedios: vasos
mesentricos
Principales: origen de las
A. mesentricas

Anatoma
Simpticos:
inhibidores
T6-T12, L1-L3
Nervio vago: colon
derecho y transverso
Nervios erectores (S2S4): colon izquierdo

Parasimpticos:
estimuladores
Paralelos a las
arterias

Anatoma
Recto
12-15 cm largo
Vlvulas de Houston:
pliegues submucosos
Fascia presacra: separa del
plexo venoso presacro y los
nervios pelvicos
Fascia rectosacra (Waldeyer)
Fascia de Denonvilliers
Ligamentos laterales

Anatoma
Conducto anal
quirrgico: 2-4 cm,
ms largo en
hombres
Unin anorrectal
borde anal
Linea dentada

Anatoma
Zona anal de
transicin: mucosa
1-2 cm proximales a
la linea dentada,
epitelio cilindrico,
cuboidal y escamoso
Columnas de
Morgagni: pliegues
mucosas
longitudinales
Desembocadura de las
criptas anales

Anatoma
Recto distal
Msculo liso interno
esfinter anal
interno
Esfnter externo
subcutneo,
superficial y
profundo
Msculo puborrectal
esfnter anal
externo profundo

Anatoma

Anatoma
Drenaje venoso:
paralelo

Anatoma

Anatoma

Anatoma

Fisiologa
Intercambio de lquidos y electroltos
90% del liquido ileal (1000-2000 ml/da) hasta 5000
ml
Sodio: transporte activo ATPasa de Na-K
400 meq/da
Agua: modo pasivo
Potasio
Secreta: transporte activo
Absorbe: difusin pasiva

Fisiologa
Intercambio de lquidos y electroltos
Cloruro
Absorbe: activa /intercambio cloruro y
bicarbonato)
Degradacin bacteriana de proteinas y urea
amoniaco absorbe hgado
Disminucin de absorcin: disminucin de
bacterias y el pH intraluminal

Fisiologa
cidos grasos de cadena corta
Acetato, butirato y propionato
Fermentacin bacteriana de carbohidratos
Fuente de energa para la mucosa procesos
como transporte activo
Ausencia: atrofia de la mucosa y colitis por
derivacin

Fisiologa
Microflora del colon y gas intestinal
Bacterias: 30% del peso fecal seco (10 11 a 1012
bacterias/g)
Bacteroides: 1011-1012 mo/ml
Escherichia coli: 108-1010 mo/ml
Metabolismo de CH, protenas, bilirrubinas, acidos
biliares, estrgenos y colesterol
Produccin de vitamina K
Equilibrio en la microflora

Fisiologa
Microflora del colon y gas intestinal
Gas intestinal: aire deglutido, difusin de la sangre y
produccin intraluminal
Aire deglutido: nitrgeno, oxgeno
Bicarbonato/hidrogeno y digestin de trigliceridos:
dixido de carbono
Bacterias: hidrgeno y metano
Tubo digestivo: 100-200 ml de gas
Flatos: 400-1200 ml

Fisiologa
Motilidad

Fisiologa
Defecacin
Movimiento en masa del colon, elevacin de presiones
intraabdominales y rectal y relajacin del piso plvico

Fisiologa
Continencia
Recto: adaptabilidad para acomodar el bolo fecal
Control neurgeno del piso plvico
Mecanismo de esfinteres funcionales

Fisiologa
Musculo puborrectal: cabestrillo alrededor del recto distal
ngulo agudo: distribuye las fuerzas intraabdominales
Defecacin: se endereza el angulo, permite aplicar
fuerza hacia abajo en el recto y conducto anal
Esfnteres activos en reposo
Esfnter interno: tono involuntario en reposo (presin de
reposo)
Esfnter externo: tono voluntario (presin de expresin)
Cojinetes hemorroidales: bloquean de manera mecnica
el conducto anal

Histologa

Histologa

Histologa

Histologa

Constipacin

Prevalencia
20% poblacin general
2-27% de la poblacin adulta en pases
occidentales
Enfermo define su presencia en comparacin
mediante parmetros objetivos
Distensin abdominal y meteorismo
Mujeres > Hombres
No caucsicos, bajos recursos y menor nivel
educativo
1/3 nios/adultos de edad ayanzada

Definicin
Evacuaciones infrecuentes, con heces duras y las
expulsa con esfuerzo
Presencia de menos de tres evacuaciones por
semana
Tiempo promedio de transito colnico medio con
marcadores radio-opacos es de 35 h
Criterios de Roma II

Criterios de Roma II
SINDROME DE
INTESTINO IRRITABLE
Al menos 12 semanas durante 12
meses previos de dolor o malestar
abdominal con 2 caracteristicas
a) Se alivia al evacuar
b) Se
de
c) Se
de

asocia a cambios en la frecuencia

las evacuaciones
asocia a cambios en la cosistencia
las evacuaciones

Criterios de apoyo
) <3 evacuaciones/sem
) >3 evacuaciones/da
) Escbalos
) Evacuaciones lquidas
) Pujo, urgencia, moco, tenesmo,
llenura, distensin o inflamacin

CONSTIPACIN
FUNCIONAL
Al menos 12 semanas durante 12 meses
previos con 2 caracteristicas
1. Esfuerzo para evacuar >25% de las
veces
2. Heces duras >25% de las evacuaciones
3. Sensacin de evacuacin incompleta
>25% de las ocasiones
4. Sensacin de obstruccin o bloqueo
ano-rectal >25% de las evacuaciones
5. Ayuda manual para defecar en >25%
de las evacuaciones
6. <3 evacuaciones por semana
Criterios insuficientes para sindrome de
intestino irritable y ausencia de heces
de consistencia disminuida o lquida

Etiologa
Transito colnico adecuado, sensacin anorrectal
normal, fuerza de expulsin y coordinacin
funcional del piso plvico
Constipacin idioptica
Con transito normal (59%)
Defecacin obstruida (25%)
Transito lento (13%)

Etiologa
Constipacin de trnsito normal
Frecuencia de evacuaciones y tiempo de transito
colnico es normal, paciente se refiere estreido
Dificultad para evacuar el ampula rectal y/o presencia de
heces duras
Distensin abdominal, malestar y/o dolor
Trastornos psicosociales, >distensibilidad y <sensibilidad
rectal
SII y CF que mejoran con fibra y laxantes osmticos

Etiologa
Defecacin obstruida
7% de la poblacin adulta
La mitad de enfermos constipados
> mujeres
4-5 decada de la vida
Tejido de soporte del piso plvico se debilita

Sensacin rectal defectuosa y expulsin deficiente

Inhibicin funcional incompleta del esfnter anal interno

Ausencia de la relajacin y contraccin paradjica

Enterocele, intususcepcin y prolapso rectal

Etiologa
Transito lento
Sx clinico: evacuaciones infrecuentes ( <1/sem) y mala
respuesta a las modificaciones del estilo de vida/fibra/laxantes
osmticos
Mujeres jvenes
Distensin, dolor y malestar abdominal
Transito colnico con marcadores radiopticos

Inercia colnica
Motilidad colnica en reposo normal, no incrementa despus de las
comidas ni bisacodiol

Disfuncin del sistema nervioso autonomo

Reduccin de ppticos estimuladores de la motilidad

Etiologa

Causas ms frecuentes de estreimiento

Enfermedad neurolgicas
perifricas

Enfermedades neurolgicas
centrales

Hirschprung
Chagas
Neuropata autonmica
Pseudobstruccin intestinal

Parkinson
Esclerosis mltiple
Lesiones medulares

Enfermedades metablicas

Frmacos

Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Porfiria
Panhipopituitarismo
Diabetes mellitus

AINEs
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Antipsicticos
Opiceos
Hierro, calcio, aluminio
Alcaloides de la vinca
Ant de canales de calcio
Bloqueadores ganglionares

Causas obstructivas
Cncer de colon
Estenosis asociadas a colitis

Historia clnica y
exploracin fsica
Referencia del paciente

Buscar posibles causas secundarias y presencia

de SII
Tiempo de evolucin, consumo de frmacos,
descripcin de frecuencia y forma
Forma y consistencia: estimar transito colnico
Posturas anormales, esfuerzo prolongado,
estimulacin manual

Historia clnica y
exploracin fsica
Examen de regin perianal
Tacto rectal
Prolapso mucoso durante el esfuerzo: anismo
Baja presion del esfinter anal: trastornos
neurolgicos

Pruebas de laboratorio
Biometria hemtica, perfil tiroideo, glucosa, calcio,
electrolitos
Examenes endoscpicos: edad avanzada y px con
enfermedad orgnica
Ausencia de alteraciones estructurales: evaluacin
funcional
Transito colnico con marcadores radiopacos
24 marcadores, sin farmacos, dieta alta en fibra
Retencin >20% luego de 5 das: transito prolongado

Pruebas de laboratorio
Manometra ano-rectal
Presin del esfnter en reposo/contraccin
Presencia del reflejo recto-anal inhibitorio
Sensibilidad rectal
Longitud del canal anal
Enfermedad de Hirschsprung
Disinergia del piso plvico
Anismo

Pruebas de laboratorio
Expulsin de baln
Defecacin obstruida
Parte del protocolo de manometra
Balon con 50 cc de agua, decubito lateral
izquierdo, 200 g de traccin
Incapacidad para lograrlo

Pruebas de laboratorio
Defecografa
Bario en el recto
Vaciamiento del recto, descenco perineal y
medir angulo anorectal
Detectar defectos anatmicos
Electromiografa
Actividad elctrica en los musculos
puborrectales y del esfinter anal

Tratamiento
Medidas generales
Ejercicio e hidratacin
Fibra
Acelera el trnsito colnico y disminuye la presin intracolnica
Fibra soluble
Psyllium, isphagula, policarbfilo
Disuelven en agua, forman un gel y es fermentado

Fibra insoluble
Maz o trgo
Cambios minimos, disminuye el tiempo de transito y aumenta el volumen
de la materia fecal

Tratamiento
Laxantes
Sustancias no absorbibles secrecin de agua a
la luz intestinal, incrementan el volmen
intraluminal y estimulan la peristalsis
Hidrxido y citrato de magnesio Cuidado con
pacientes de falla renal
Lactulosa, sorbitol y manitol se absorben muy
pequeas cantidades, sufren fermentacin
bacteriana
Polietilenglicol + lectrolitos limpieza intestinal
completa

Tratamiento
Laxantes estimulantes: incrementan la secrecin
intestinal y la peristalsis, interfieren con el
transporte de agua y electroltos
Derivados de antraquinonas o sensidos
Desarrollo de melanosis coli
Laxantes emolientes: disminuyen la consistencia
de las heces
Docusato
Lubricantes: facilitan la evacuacin
Aceite mineral
Malabsorcin de vitaminas liposolubles

Tratamiento
Procinticos
Estimulacin de receptores tipo 4 de serotonina:
iniciar peristalsis
Prucalopride: ago selectivo de los receptores 5-HT4
Acelera la contraccin: ondas del complejo motor migratorio
Efectos secundarios

Tegaserod: ago parcial de los receptores 5-HT4

Acelera el vaciamiento gstrico as como el trnsito
intestinal y colnico
Modifica la sensibilidad visceral
Bien tolerado

Tratamiento
Renzaprida: agonista total de los receptores 5-HT4 y
antagonista de los receptores 5-HT3
Acelera el trnsito colnico en relacin directa con la dosis
Efectos secundarios minimos

Biorretroalimentacin
Ciruga
Enfermedad de Hirschprung y defectos
anatmicos

Colitis
ulcerosa
crnica
inespecfica

Epidemiologa
Mayor incidencia: Inglaterra, EEUU, Europa y Australia
Caucsicos: incidencia 3-15/100000 por ao,
prevalencia de 50-80/100000
Baja incidencia: Japn y Amrica del sur
Incidencis es 10 veces ms baja
Adultos jvenes 20-40 aos, segundo pico en la 6 y
7 decada de la vida
Ambos sexos
Tabaquismo: protector

Etiopatognia
1. Defecto de la barrera mucosa
Reduccin selectiva de mucina colnica,
alteraciones en la estructura y unin a lectina
afecta la funcin de barrera
Defecto del metabolismo de cidos grasos de
cadena corta (exposicin a sulfuro de
hidrgeno)

Etiopatognia
2. Defecto de la inmunorregulacin
Autoinmunidad a los Ag de la mucosa
Incremento de mediadores proinflamatorios:
IL-1, IL-2, IL-6, TNF-a, tromboxano A2 y
leucotrieno B4
Defecto en la produccin de mediadores antiinflamatorios: ant del r. de IL-1, TGF-, IL-4, IL10, prostaglandina E2 y prostaciclina I2

Etiopatognia
3. Infeccin persistente
Cepas de E. coli con molculas de adhesin
mayor patogenicidad mayor dao a la
mucosa
Los agentes microbianos de Crohn no
participan en esta enfermedad

Etiopatognia
4. Componentes anormales en la luz intestinal
No se han documentado que existan
metabolitos y factores de virulencia que
interfieran con la adherencia epitelial

Etiopatognia
Herencia polignica con influencia ambiental
CMH, brazo corto del comosoma 6
HLA-DRB1*0103
HLA-DRB1*1502
HLA-DRB1*12

Anatoma patolgica
20-50% pancolitis
50% afeccin distal
(colon izquierdo)
Mucosa hipermica,
edematosa y granular
Cuadro grave: mucosa
hemorragica, pequeas
lceras puntuales
(lamina propia)
Pseudoplipos

Aspectos microscpicos
Inflamacin limitada
a mucosa
Lamina propia
edematosa
Capilares dilatados y
congestionados
Infiltrado
inflamatorio
Clulas epiteliales se
tornan aplanadas y
se ulceran

Manifestaciones
clnicas
Gradual o sbito

Evacuaciones diarreicas
Incremento de la peristalsis, sangrado rectal,
eliminacin de moco, pujo, tenesmo, dolor
abdominal tipo clico generalizado y fiebre.
Grave: astenia, adinamia, malestar general,
anorexia, fiebre, perdida de peso, dolor abdominal
difuso, disminucin de los ruidos intestinales
Remisin y exacerbaciones a pesar el Tx

Cuadro clnico
Criterios de Truelove-Witts para evaluar grado de actividad de la
CUCI
Grado de
actividad
No. De
evacuaciones

Leve
<4

Moderada

Grave

4-5

>6

Temperatura

<37.5

<37.5

<37.5

Frecuencia
cardiaca

<90

<90

>90

Hemoglobina
(g/dL)

>10-12

7.6-10

<7.5

20-30

>30

Velocidad de
Normal
sedimentacion
globular (mm/hr)

Cuadro clnico
1. Pancolitis o colitis universal (todo colon y recto)
2. Colitis extensa izquierda (rebasa el ngulo
esplnico)
3. Colitis izquierda afecta el colon descendente sin
pasar el ngulo esplnico
4. Colitis distal o proctosigmoiditis

Cuadro clnico
Manifestaciones extraintestinales
Piel
Eritema nodoso 2-15%
Mltiples ndulos dolorosos a la palpacin
Anterior de las piernas

Pioderma gangrenosa 1-2%

Actividad colnica
Multiples, tonco y extremidades
Pulstulas ulcera

Cuadro clnico
Boca
lceras 10%

Ojos
Epiescleritis y uveitis 5-15%

Hgado
transaminasas y fosfatasa alcalina episodios agudos
graves
Colangitis esclerosante primaria 2.5-7.5%

Cuadro clnico
Articulaciones
10-35%
Espondilitis anquilosante 2-8%
HLA-B27 50-70%

Artropata perifrica 5-20%

Tipo 1 o pauciarticular
Aguda, autolimitada, <10 sem, <5 articulaciones, relacin
con las recaidas
Tipo 2 o poliarticular
>5 ariculaciones, meses-aos, independiente del curso de
la enfermedad, uveitis

Diagnstico
Caractersticas clnicas, endoscpicas e histolgicas
Colonoscopia: evaluar extensin, actividad y biopsias
Biopsia: estndar de oro
Laboratorio: trastornos hematolgicos
Anemia, trombocitosis, eosinofilia, monocitosis e hipoalbuminemia
Velocidad de sedimentacin globular y proteina C reactiva
elevados
Determinacin de Ac citoplasmticos anti-neutrfilo perinuclear (pANCA)
Predictivo positivo 75%
Prevalencia 51% en Mxico

Diagnstico diferencial
Colitis agudas autolimitada
Bacterias
E. coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia,
Mycobacterium; Neisseria
gonorrhoeae, Clostridium difficile

Parsitos
Amibiasis, Chlamydia

Virus
CMV, herpes

Colitis microscpica
Colagenosa
Linfoctica

Colitis medicamentosa
AINES
Sales de oro

Colitis isqumica
Enterocolitis postradiacin
Diverticulitis
Apendicitis
Enterocolitis neutropnica
Sndrome de la lcera rectal
solitaria
Malignidad

Complicaciones
Megacolon txico
2% en Px con pancolitis
Mortalidad 15-50%
Fiebre, taquicardia,
distensin, dolor abdominal
generalizado, rebote
positivo, leucocitosis,
dilatacin del colon >6 cm
en Rx

Perforacin
Sigmoides
Mortalidad >60%

Complicaciones
Hemorragia masiva
Rara
Colectoma urgente

Estenosis
Rara
Reseccin del segmento

Cncer
FR: pancolitis y tiempo de
evolucin
Riesgo: 13% despus de 20
aos de Dx, 34% despus de
30

Complicaciones
Vigilancia
Colonoscopias
despues de los 8 aos
de evolucion en Px con
pancolitis
2-4 biopsias cada 10
cm (32 biopsias)

Displasia
2 patlogos
Alto grado: colectoma
30% de los casos de
cancer

Tratamiento
5-aminosalicilatos
Sulfasalazina 3-6g/da
cido flico 1mg

Mesalamina 2.4-4.8 g/da

Respuesta 50-75%
Afectacin distal
Supositorios 500 mg
Enemas de 4 g 1-2 veces al da

Tratamiento
Esteroides
Actividad grave, falla de Tx con 5-ASA
Hidrocortisona 100 mg c/8 h IV
Actividad grave

Prednisona 40-60 mg/da

No responden a 5-ASA

Remisin 75-90% en las primeras 2 semanas

Enemas de hidrocortisona 100 mg 1-2/da

Tratamiento
Inmunosupresores
Azatioprina 1.5-2.5 mg/da
Prodroga 6-mercaptopurina

Ciclosporina A
4 mg/kg/da IV
12-16 mg mg/kg/da VO
Induccin de remisin de CUCI grave y refractario al Tx
con esteroide IV despus de 7-10 das
Induccin a remisin 80%

Tratamiento
Terapia biolgica
Infliximab
Ac monoclonal quimrico contra TNF-
Induccin de remisin en Px con actividad grave y
refractarios a esteroides IV por al menos 7 das
Tasa de respuesta 50-80%

Tratamiento quirrgico
Perforacin, hemorragia grave, refractariedad al
tratamiento mdico y displasia o cancer

Pronstico
Mantenerse en remisin 50%
Colectoma 24% a 10 aos, 30% a 25 aos del Dx
Progresin de enfermedad 30-50% en 10 aos

Sndrome de
intestino
irritable

Definicin
Trastorno funcional digestivo crnico y recurrente
caracterizado por dolor y distensin abdominal, y
cambios en el patrn evacuatorio

Epidemiologa
10-20% de la poblacin general
Mujer/hombre 2:1
Prevalencia en poblacin mexicana urbana hasta
35%
2/3 no se consultan o reciben otro Dx

Criterios diagnsticos
Criterios de Manning
Dolor abdominal que se alivia con la evacuacin
Evacuaciones ms frecuentes al inicio del dolor
Evacuaciones diarreicas al inicio del dolor
Distensin abdominal visible
Moco en la evacuacin
Sensacin de evacuacin incompleta

Sensibilidad
78%
Especificidad
72%

Criterios diagnsticos
Criterios de Roma III
Dolor abdominal o sensacin no placentera en el abdomen que
ocurre al menos tres veces al mes en los tres meses anteriores,
acompaado de dos o mas de los siguientes
Mejora del dolor con la defecacin
El inicio del dolor se vincula con cambio en la consistencia de las
evacuaciones
El inicio del dolor se relaciona con cambio en la frecuencia de las
evacuaciones
Los sntomas deben empezar por lo menos seis meses antes del Dx

Fisiopatologa
Trastornos de la motilidad
Alteraciones en la actividad elctrica gstrica
de la frecuencia del complejo motor
migratorio
las contracciones yeyunales y propulsin ileal
Respuestas motoras exageradas al alimento
Estrs emocional

Fisiopatologa
Hipersensibilidad viseral y el eje cerebro-intestino
Persepcin anormal de dolor
Distensin de un baln en el recto
Fibras aferentes mdula espinal y tallo cerebral
hipotllamo y la amgdala
Sujetos sanos: corteza insular
Sujetos con SII: corteza prefrontal izquierda

Fisiopatologa
Inflamacin
7-15% antecedente de gastroenteritis
Inflamacin de bajo gradi
Aumento de los mastocitos
Hiperplasia de las celulas enterocromafines
Mayor permeabilidad de la mucosa
Estimulo antignico

Fisiopatologa
Alteracin de la flora intestinal
Anormalidad estadsticamente significativa de la
microflora fecal
Sobrecrecimiento bacteriano

Flora colnica productora de metano

estreimiento
Uso de probiticos o antibiticos

Fisiopatologa
Factores psicolgicos
2/3 Px tienen trastornos psiquitricos
Perturbacin psiquiatrica 3er nivel
Muchos mdicos, Tx fallidos

Factores familiares y ambientales > hereditarios

Cuadro clnico
Sntomas crnicos
Qu lo motiv?
Miedo a tener una enfermedad orgnica seria
Evento que exacerb
Relacin mdico-paciente

Cuadro clnico
Dolor abdominal en parte baja del abdomen
Clico, calambre o punzante
Evacuacin alivio

Dolor en otros sitios del abdomen

Descartar otros Dx

Cuadro clnico
Determinar lo que
estreimiento o
diarrea significan al
paciente
Escala visual de
Bristol

Cuadro clnico
Datos de alarma
>50 aos
Inicio abrupto de los sntomas
Prdida de peso
Sintomas nocturnos
Sexo masculino
Antecedente familiar de cncer colorrectal
Anemia
Sangrado rectal
Uso reciente de antibiticos

Sntomas relacionados
Distensin abdominal
Gases
Flatulencia
Sensacin de evacuacin incompleta
Evacuaciones con moco
Urgencia
Roma III: no los considera
Frecuentes, no especficos
1/3-1/2 Px tienen dispepsia y enfermedad por reflujo

Enfermedades
relacionadas
Fibromialgia

Sx de fatiga crnica
Migraa
Cefalea tensional
Sntomas urinario
Dispareunia
Dolor plvico crnico

Subtipos
SII con predominio de estreimiento
>25% heces duras
<25% heces blandas
SII con predominio de diarrea
>25% evacuaciones lquidas
<25% heces duras
SII mixto
>25% veces hay heces duras y lquidas
Indeterminado

Evaluacin diagnstica
Bases clnicas, pocos procedimientos diagnsticos
adicionales
BH anemia
Eritrosedimentacin o proteina C reactiva
procesos inflamatorios
Leucocitos, sangre, huevos o parsitos diarrea
Funcin tiroidea y niveles de calcio
Estudios de imagen, laboratorio o endoscpicos
alteraciones especficas

Tratamiento
Relacin mdico paciente
Descripcin clara y concisa
No hay cura mgica
Explicar del autocontrol
Das buenos y das malos
Diferentes opciones de Tx
Reconocer que el SII es una enfermedad
Tratamientos alternativos
Tratamientos complementarios
Comprensin y entendimiento
Estar al tanto

Tratamiento
Dieta
Intolerancia a algunos alimentos
Grasas, picantes o lcteos
Eliminar lcteos, trigo o productores de gas
Beneficio hasta a 50% de los pacientes

Revisar el contenido de fibra en la dieta y

ajustarla

Tratamiento
Fibra
Puede empeorar la sintomatologa de la mitad
de los casos
Psyllium plantago
Dosis bajas e incrementar paulatinamente
Aumentar tolerancia y disminuir sintomas molestos

Tratamiento
Antiespasmdicos
Efecto anticolinrgico o relajantes de la
musculatura lisa
Bloqueando canales de calcio o como
antagonistas de opiceos
Efecto
sobre el dolor abdominal, accin sobre el
Antiespasmdicos
patrn evacuatorio poco
Butilhioscina

Pinaverio

Dicicloverina

Trimebutina

Fenoverina

Lidamidina

Mebeverina

Otilinio

Tratamiento
Antidiarreicos
De acuerdo con el predominio individual
Loperamida: agonista de los R opiceos
Disminuye el trnsito intestinal, la diarrea, la urgencia y
la incontinencia
Fines profilcticos

Tratamiento
Laxantes
Agentes de primera eleccin
Laxantes osmticos: polietilengliclol
Disacrido no absorbible: lactulosa

Dosis escaladas
Flatulencia y clico abdominal
Osmticos

Estimulantes

Lactulosa

Sensidos

Polietilenglicol

Bisacodil

Tratamiento
Tegaserod
Agonista de los R 5HT4
SII predominio estreimiento
Dolor abdominal, distensin y estreimiento
Incrementa la incidencia de IAM
Px <50 aos pueden utilizarlo en determinados
casos

Tratamiento
Lubiprostona
cido bciclico
Estimula secrecin de agua
Activar canales tipo 2 en la membrana apical del
enterocito
Efecto adverso: nausea

Tratamiento
Antidepresivos
Analgsicos viscerales
Antidepresivos tricclicos
Dosis bajas y en las noches

IRS
Maanas
Mejoramiento de la calidad de vida y sntomas globales
IRS
IRSN
delTricclicos
SII
Amitriptilina

Paroxetina

Venlafaxina

Nortriptilina

Fluoxetina

Duloxetina

Imipramina

Citalopram
Sertralina

Tratamiento
Antibiticos
Teoria sobrecrecimiento bacteriano
Rifaximina
Antibitico no absorbible
1000-1200 mg diarios por 10 das

Tratamiento
Probiticos
Modificacin del balance de citocinas
inflamatorias y antiinflamatorias, liberacin de
sales biliares, cambio en la microflora y
alteracin de la motilidad

Plipos

Lat.
Polypu
s
pulpo

Definicin

Cualquier protrusin de la superficie de la mucosa

intestinal sin importar cul sea su naturaleza
histolgica
Neoplsicos

Hamartomat
osos

Adenoma
tubular

Juvenil

Adenoma
velloso

PeutzJeghers

Adenomas
tubulovello
sos

CronkiteCanada

Inflamatorio
s

Seudoplip
o

Plipo
linfoide
benigno

Hiperplsico
s

Clasificacin
Clasificacin de Morson (1962)
Epitelial

Hiperplsico
Inflamatorio
Hamartomatoso
Neoplsico
Adenoma tubular
Adenoma velloso
Adenoma tubulovelloso

No epitelial

Lipoma
Leiomiosarcoma
Neurofibroma
Hemangioma

Plipos hiperplsicos
Westhues 1934
Lesin mucosa no neoplsica.
90% en recto y sigmoides
Generalmente mltiples
5. dcada de la vida
No se malignizan pero pueden tener relacin con carcinoma
sincrnico o ser satlites de este
Puede haber plipos hiperplsicos adenomatosos mixtos de
0.5 a 2.3% que si se pueden malignizar

Glandulas aumentadas de tamao sin mostrar nucleos

hipercromaticos ni pleomorfismo nuclear

Plipos hiperplsicos
Sindrome polipsico
Mixto, hiperplsico y adenomatoso
60 aos
Mltiples lesiones
Recto y sigmoides
Potencial transformacin maligna
Plipos >0.5 cm

Colonoscopia
Pequeos ndulos circulares
Sobre la mucosa
Mismo color o mas plidos
Lisos
Ssiles
1 y 5 mm.

Histopatolgico
Proliferacin celular
hiperplsica en la
zona de las criptas,
supera a la
descamacin de la
clulas maduras de
la capa externa por
lo que provoca
acumulacin y
protrusin de la
mucosa.

Plipos inflamatorios
Acompaan a cualquier forma de colitis grave
Plipos linfoides benignos
Plipos inflamatorios o pseudoplipos.

Plipos linfoides
benignos
Son raros

Poblacin peditrica
Solitarios o mltiples
Tejido linfoide normal, representa folculos linfoides
hipertrficos
Criterios:
Linfocitos en mucosa y submucosa
Sin invadir muscular
Al menos 2 centros germinales
Representan proceso inflamatorio subyacente

Plipos linfoides
benignos

Plipos inflamatorios o
pseudoplipos

Son islotes de mucosa sana o levemente

inflamada en grandes zonas ulcerativas del colon,
como de Enfermedad de Crohn, CUCI, colitis
amibiana, colitis isqumica.
2 fases:
1) islotes de mucosa edematosa rodeados por
reas de ulceracin e infiltracin por PMN
2) reepitelizacin con fibrosis e infiltrado crnico
que le confiere aspecto de pseudoplipos por
protrusin de la mucosa

Plipos inflamatorios o
pseudoplipos

Plipos inflamatorios o
pseudoplipos

Plipos inflamatorios o
pseudoplipos
Nmero de lesiones Gravedad del proceso
inflamatorio
No son precancerosos
Su presencia no agrava el potencial maligno de
CUCI

Polipos
hamartomatosos

Crecimiento polipoide no neoplsico originado en

una malformacin o alteracin congnita del
desarrollo tisular.
Mezcla de tejido anormal endgeno y de la
estructura de la pared colnica, con un exceso del
mismo.
Desde el nacimiento o con el desarrollo
Plipo juvenil.

Plipos
hamartomatosos
Plipos juveniles

No son premalignos
Niez
Hemorragia, intususcepcin, obstruccin o ambas
Aspecto idntico a los adenomatosos

Plipo juvenil
Plipo de retencin o adenoqustico
1% de los nios
Presentacin bimodal a los 4 y 18 aos
Relacin hombre:mujer
Infancia 2:1
Adultos 13:1
70% casos aislados
30% son de 2 a 4 plipos
Cuando son mltiples es un sndrome de poliposis juvenil
El 75% estn en rectosigmoides.

Plipo juvenil
Lesiones de color rosa brillante, redondas u
ovaladas, de superficie lisa, con pedunculo corto,
de 3 a 20 mm, al corte, multiples espacios
quisticos llenos de moco

Histolgicamente
Tejido epitelial y conectivo que da volumen a la masa tumoral.
En estroma: clulas inflamatorias y glndulas dilatadas llenas
de moco.
La muscularis mucosae no esta involucrada
Torcin y curacin espontnea puede suceder.
Sntoma de presentacin: rectorragia
Abundante tejido vascular
Prolapso rectal o sensacin de cuerpo extrao.
Si se encuentra uno en recto, se debe hacer colonoscopia
flexible para descartar sndrome de poliposis mltiple

Plipos neoplsicos
EEUU 25% poblacin >50 aos
Mxico: incidencia 14%
Lesiones displsicas
Degeneracin maligna: tamao y tipo de plipos
Adenomas tubulares: 5% malignos
Adenomas vellosos: 40% malignos
Adenomas tubulovellosos: 22%
Plipo >2cm: riesgo de cncer 35-50%
Casi ningn plipo evoluciona a cncer
La mayora procede de un plipo

Plipos neoplsicos
Crecimiento epitelial
Consumo de grasa
Disminuye con el consumo
de fibra
75% tubulares
15% mixtos
10% vellosos

Sitio

Ciego

Colon
ascendente

Flexura
heptica

Colon
transverso

10

Flexura
esplenica

Colon
descendente

14

Colon
sigmoides

43

Recto

Plipos neoplasicos
Pedunculados o ssiles
Plipos pedunculados: extirpacin colonoscopica
con asa
Plipos ssiles rectales: seccin quirurgica
transanal

Secuencia adenomacarcinoma

Mutacin del gen APC en el brazo largo del cromosoma 5

Inactivado
Proliferacin celular
Hipometilacin del DNA
Activacin K-ras
Perdida de una porcin del brazo largo del Cr18, el gen DCC
Incapaz de diferenciarse en clulas productoras de moco
Prdida en uno de los alelos del brazo corto del Cr17
Mutacin del p53
Mutacin del K-ras sin alteracin del APC: ausencia de
malignidad

Plipos neoplsicos
Adenoma tubular
Frambuesa
Coloracin rojiza, aspecto cerebroide
Plipos pequeos: superficie lisa
Ssiles o pediculados
Pedculo: mucosa normal
Ramificaciones glandulares, con tubulos
epiteliales separados por la lamina propia

Plipos neoplsicos
Adenoma velloso
Ssiles, blandas, aspecto aterciopelado, bordes
mal definidos
Cubiertos de moco
Color ligeramente ms oscuro que la mucosa
normal

Plipos neoplsicos
Adenoma tubulovelloso
Mezcla tubular y velloso
Tamao variable
Ssiles o pedunculados
Variacin de aspecto macroscpico
Dx: microscpico

Plipos neoplsicos
Un plipo neoplsico
Riesgo a desarrollar ms lesiones
Colonoscopias de rutina 3-5 aos
Plipo velloso ssil: recurrencia frecuente
Estudio endoscpico cada 3-6 meses 1 ao
Cada 6 meses el 2 ao
Cada 3 aos

Diagnstico de
adenomas colnicos
Son pedunculados o ssiles.

Pedunculados: tallo o pedculo, mucosa normal,

hongo, menores a 4 cm
Ssiles: planos sobre la mucosa, pueden abarcar
toda la circunferencia
Regularmente asintomticos y se encuentran
incidentalmente, o por rectorragia o prolapso.
Dx diferencial: hemorroides
Adenomas vellosos grandes pueden causar diarrea

Manejo de los plipos

benignos

Menores a 8 mm, biopsia y electrocoagulacin

Mayores, reseccin con asa.
Plipos ssiles menores a 2 cm, reseccin
endoscpica, mayores, por fragmentos o en
sesiones.
Reseccin quirrgica cuando son grandes o en
sospecha de malignidad o si no se pueden resecar
Colotomia con polipectomia
Colectoma

Manejo de los plipos

benignos
Adenoma en recto
90% benignos
Reseccin por proctoscopio y escisin transanal

Manejo de los plipos

benignos
Riesgo de desarrollar ms lesiones

Colonoscopias de rutina cada 3-5 aos

Plipo velloso ssil
Estudio endoscpico cada 3-6 meses por el
primer ao
Cada 6 meses el segundo ao
Cada 3 aos

Manejo de los plipos

benignos

Remover cualquier plipo que se encuentre en

colon
5 aos para que se desarrolle un plipo a partir de
tejido colnico sano
10 aos para desarrollar adenocarcinoma

Manejo de adenomas
con carcinoma invasivo
Invasin parcial o total de la muscular de la
mucosa

Clasificacion
Nivel

de Haggit

Situacin

Carcinoma in situ o intramucoso

Carcinoma que invade la muscular

de la mucosa hasta la submucosa,
pero limitado a la cabeza del
plipo

Carcinoma que invade el cuello

del adenoma

Carcinoma que invade el tallo

Carcinoma que invade la

submucosa ms all del tallo, pero
arriba de la muscular propia

Manejo de adenomas
con carcinoma invasivo
Grado 1,2 o 3: baja probabilidad de metastasis
linftica o recurrencia local
Polipectoma
Colonoscopias cada 3 meses por 1 ao
Cada 6 meses en el 2 ao
Anual por cada 2 aos
Grado 4: colectoma
Riesgo de metastasis del 10%
Aumenta cuando es mal diferenciado

Poliposis adenomatosa
familiar
Poliposis multiple ms
frecuente
1/100000
Autosmica dominante
>100 plipos
adenomatosos en
intestino grueso
Inicio: pubertad
Sintomatologa 30-35
aos

Poliposis adenomatosa
familiar
Tres variedades de
adenomas
<5mm
Alto potencial de
malignizacin
Sin Tx quirrgico
cncer antes de los
40 aos

Poliposis adenomatosa
familiar
Adenomatous polyposis coli (APC)

Diagnstico molecular cribado familiar

Localizacin de la mutacin espectro clnico
PAF atenuada: inicio tardo, menos plipos (colon
derecho)
Mutacin en el extremo 5 del gen APC
Cancer colorrectal hasta la 5 dcada de la vida

Poliposis adenomatosa
familiar
Lesiones gastroduodenales asociadas
Plipos gstricos no neoplasicos
Hiperplasia glandular fndica
Plipos duodenales
Adenomatosos
60% de los casos
Incidencia aumenta con la edad
Regin periampular

Poliposis adenomatosa
familiar
Hipertrofia
congnita del
epitelio pigmentario
de la retina

Alteraciones seas y
dentales
Quistes dermoides y
epidermoides
Tumores desmoides

Sndrome de Gardner
Variante fenotpica
del PAF
1/8,300-16,000
Plipos colorrectales
Quistes epidermicos
cutneos
osteomas
mandibulares y de
huesos largos

Sndrome de Turcot
Autosmica recesiva
Mltiples plipos
adenomatosos
Tumores del SNC
Meduloblastoma
Ependiomas
Astrocitomas

Tratamiento quirrgico
Plipos pediculados
Extirpacin colonoscpica con
asa

Plipos ssiles
Levantamiento salino y
reseccin con lazo en trozos

Plipos ssiles rectales

Seccin quirrgica transanal

Colectoma laparoscpica
No es posible la extirpacin
colonoscpica, lesiones planas
grandes, cancer invasor

Poliposis juvenil
Dx en la infancia
Autosomica dominante
Plipos hamartomatosos
5 plipos
Recto, a veces colon
>2 cm
Glndulas con dilatacin
qustica
Infiltrado inflamatorio en
lmina propia

Poliposis juvenil
Genes PTEN y
SMAD4
Proliferacin del
estroma

Sin musculo lisa

Diferencia del SPJ

Potencial de
malignizacin
68% cancer colorectal
para los 60 aos
10% cancer tubo
digestivo alto

Tratamiento
Si no esta afectado
relativamente el
recto
Colectoma abdominal
total con anastomosis
ileorrectal

Si el recto esta
diseminado de
plipos
Proctocolectoma total
Reconstruccin anal
con bolsa ileal

Sndrome de PeutzJeghers
Autosmica dominante

Plipos hamartomatosos
gastrointestinales
Diferentes tamaos
Difusa por todo el tracto
digestivo
Intestino delgado

Arborizacin del musculo

liso a travs del plipo
Pseudoinvasin
Clulas epiteliales rodeadas
de musculo liso

Sndrome de PeutzJeghers
Pigmentacin
melnica de la
mucosa bucal,
labios, manos, pies y
regin perianal

Sndrome de PeutzJeghers
Primeras 3 dcadas
de la vida
Anemia
Sangrado rectal
Dolor abdominal
Obstruccin
Intususcepcin

50% Px han cursado

con intususcepcin
en su vida

Sndrome de PeutzJeghers
1/60,000-300,000

Adolescencia y jvenes
adultos
1/3 presentan sntomas
en los primeros 10 aos
de la vida
Edad de presentacin de
plipos: 11-13 aos
50% han presentado
sintomas para los 20

Sndrome de PeutzJeghers
Mutaciones germinales
gen STK11 /LKB1
cromosoma 19p13.3
STK11: gen supresor de
tumores
Su sobreexpresin
produce un arresto del
crecimiento de la clula
en la fase G1 del ciclo
celular

2/3 no tienen AF

Sndrome de PeutzJeghers
Riesgo malignizacin de
los plipos
15 veces ms que la
poblacin gral
40% de los pacientes
desarrollan cncer y
mueren a los 57 aos
Media de Dx de cancer:
42.9 10.2 aos

Neoplasias de mama,
pulmn, pncreas,
ovario o testculo

Sndrome de PeutzJeghers
Historia clnica

Antecedentes de
cncer gastrointestinal
en la familiar

Estudios de
laboratorio
BH
Anemia

Hierro
Heces ocultas en
heces
Ag
carcinoembriolgico

Sndrome de PeutzJeghers
Seguimiento:
endoscopia alta y
baja bianuales
reseccin de plipos
sospechosos
Sigmoidoscopia
flexible anual
Ciruga: obstruccin,
hemorragia, plipos
potencialmente
malignos

Sndrome de CronkiteCanada
Plipos gastrointestinales
Alopecia
Pigentacin cutanea
Atrofia de uas de manos y
pies
Diarrea
Vmitos
Malabsorcin
Enteropata con prdida de
protenas

Sndrome de Cowden
Autosmico
dominante
Hamartomas de las
3 capas
embrionarias
Triquilemomas
faciales
Cncer de mama
Enfermedades
tiroideas
Plipos

Cncer
colorrectal

Epidemiologa
4 cancer ms frecuente
1 carcinomas del aparato digestivo
Paises primer mundo
Vas de desarrollo: cncer gstrico
Tasa de incidencia 46/100000
Media de edad 69
Sobrevida a 5 aos de 64%
Mxico
2008: inicidencia de 6437 y una mortalidad de 4009 casos

Etiologa
Dieta
Alta en grasas, en proteinas (carne roja) y pobre
en fibra y ciertos oligoelementos
Grasas saturadas y poliinsaturadas
cidos biliares y cidos grasos libres aumentan la
proliferacin del epitelio colnico
Grasa de la carne, la carne por si sola
Carne preparada a altas temperaturas: aminas
heterocclicas (aromticas)
Carnes procesadas: conservadas con carbonatos y
nitratos
Carne de pescado o ave: efecto mnimo

Etiologa
Obesidad e inactividad fsica
Resistencia a la insulina
Bajo consumo de fibra
Favorecer el trnsito colnico: menos contacto de los
cancerigenos
50% menor riesgo ingesta alta en fibra
Calcio
Efecto protector
Ionizacin de cidos grasos a jabones insolubles: reduce
el estmulo proliferativo

Etiologa
Antioxidantes, vitamina C y E, carotenoides y
selenio
Protectores
Folato
Deficiencia: carcinogenesis
Reparacin y metilacin del DNA
Alcohol
Acetaldehido: antagoniza con el folato y el
metabolismo de la metionina

Etiologa
Tabaquismo
Induccin de 3-4 decadas
Herencia
Uno o ms miembros de la familia de primer grado: 2-3
posibilidades mayores
5-6% de los Px es por mutaciones en lneas germinales
Poliposis familiar hereditaria, cncer colorrectal y poliposis no hereditaria,
Sx de Peutz-Jeghers

Sx de Lynch
Lesin colorrectal plana
40 aos
Clon proximal hasta ngulo esplnico

Etiologa
Enfermedades inflamatorias del colon
CUCI
Enfermedad de Crohn
Pancolitis
Duracin de la enfermedad
1-3% despus de los primeros 10 aos de enfermedad
7-20% 2 dcada
10-40% despus de la 3 dcada
Otros factores
Radiacin por carcinoma uterino

Fisiopatologa
Capell
1. 1/3 de los segmentos del colon que tienen cncer tienen 1
adenomas sincrnicos
2. Riesgo aumenta con el nmero de plipos adenomatosos
3. Frecuentemente se encuentra tejido adenomatoso cercano a la
zona del cncer
4. Pacientes con poliposis familiar desarrollaran cancer si no se
practica colectoma
5. Pacientes que rechazan la polipectoma por adenomas
desarrollan cncer 4% despus de 5 aos, 14% despus de 10
aos

Fisiopatologa
Replicaci
n de
colonocit
os

Adenom
as
benignos

Displasia

KAPC
ras

Carcino
ma

DC
C

Anatoma patolgica
Histolgico
Bien
diferenciado

Moderadame
nte
diferenciado

Recto
sigmoides
60-70%

Mal
diferenciado

20%

Mucinos
os
Coloides
con
acumulaci
n de
mucina

Anatoma patolgica
Manifestars
e
Proliferati
va o
polipoide
Escirroso
o
infiltrativ
o

Ulceroso

Anular

Anatoma patolgica
Clasificacin de Dukes
A

Tumor limitado a la
mucosa

B
1

Tumor que invade

muscularis propia

B
2

Tumor que invade hasta

la serosa

Metstasis a ganglios
regionales

Metastasis a distancia

Anatoma patolgica
Bien diferenciado
Formacin clara de
glndulas, polaridad
en los ncleos de las
clulas malignas y
orientacin basal

Indiferenciado

No hay formacin de
glndulas ni polaridad
de los ncleos, ni
orientacin definida

Anatoma patolgica
Extensin a rganos vecinos
Vejiga, ureter, matrz
Lnfticos
Ganglios mesentricos, preaorticos
Vasos sanguneos
Hgado, pulmn

Cuadro clnico
Desarrollo y Dx despus de los 50 aos
Sangre en la evacuacin
10% Px
Sin sintomatologa o cambios leves
Cambios en el hbito de la defecacin
Dolor clico variable
Oclusin
Sigmoides, colon descendente y colon transverso
Incompleta: clico, distensin abdominal que disminuye al
evacuar
Completa: distensin, dolor persistente, nuseas, vmito

Cuadro clnico
Sangre oculta en
heces
50-90%
Anemia

Prdida de peso
Astenia, anorexia
Dolor abdominal tipo
clico 50%
Diarrea >50%

Sangre
macroscpica
Ca rectosigmoideo

Hematoquezia
Colon derecho

Constipacin
Ca rectosigmoideo

Diagnstico
Variacin en el
trnsito
Dolor
Anemia
Perdida de peso
Investigacin
adecuada de sangre
oculta en heces
Invasin a rganos
adyacentes
Vejiga

Exploracin fsica
Tumoracin en colon
Metstasis en hgado o ascitis
Tacto rectal
Palpar tumoracin
Sangre
Signo del cajn o de Blumer
Ganglios en el fondo de saco rectal

Metstasis periumbilicales

Laboratorio y gabinete
Pruebas hepticas

Biometra
hemtica
Sangre oculta
en heces

Mutaciones de APC,
Kras y BAT-26
Estudios
endoscpicos
Radiolgicos

Colonoscopia
Colon por enema
Estenosis

Tomografa
Metastasis

Indicaciones para
colonoscopa
Sangre oculta en heces

Anemia con deficiencia de

hierro
Hematoqueia

Cambios en el hbito
intestinal en >50 aos
Seguimiento en plipos
ssiles

Melena con
esofagogastronoma
negativa

Anormalidades en colon
por enema

Plipos en sigmoidoscopa

Marcar sitios de
extirpacin de plipos

Metstasis heptica sin

conocer tumor primario

Estenosis colnica

Localizar lesiones del colon

Tratamiento
Etapa 0
Reseccin metodos
endoscpicos
Vigilancia con colonoscopias
Reseccin segmentaria

Etapa I: plipo maligno

Sin invasin del tallo
Reseccin endoscpica

Invasin linfovascular, mal

diferenciado
Colectoma segmentaria

Etapa I y II: carcinoma de

colon localizado
Reseccin quirurgica
Etapa II: quimioterapia

Etapa III: metastasis a

ganglios linfticos
Reseccin quirurgica
Quimioterapia
5-fluoroulacilo

Etapa IV: metastasis distantes

Reseccin del tumor primario
Metastasectoma
Quimioterpia