Interpretation of Serologic

Markers
Acute
hepatitis B
HBsAg

(may clear)

Anti-HBs

Chronic
HBeAg +
disease

Chronic
HBeAG
disease

Anti-HBc
IgM

Anti-HBc

HBeAg

(may be
only marker
during
window
period)

Successful
Vaccination

Resistance
to antiviral
agents

(in some
cases)

Anti-HBe

DNA (PCR if
required)

Recovery
from acute
hepatitis B

(sequence
pol region)

Caracteristicas

Solamente aparece en pacientes

con una infeccin activa por el VHB
El VHB proporciona la envoltura
para el ARN del VHD y su antgeno
o antgenos
El antgeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg) es esencial para
la envoltura del virus
El agente delta agrava la
sintomatologa provocada por el
VHB

Estructura y replicacin
Es un parasito viral
El genoma de ARN del VHD es muy

pequeo
Su ARN monocatenario es circular y en
forma de bastn debido a su extenso
emparejamiento de bases
El tamao del virion es de aprox. 37 a 37
mm de dimetro, similar al del VHB

RNA: El genoma del virus de hepatitis D est

compuesto de una hebra simple de RNA circular
pequeo, de 1676 a 1683 nucletidos. Su
secuencia tiene un alto grado de heterogeneidad,
las que se han agrupado en 3 genotipos (I, II y
III).
Antgeno: El nico antgeno descrito del virus D
es un componente estructural del virion, que
corresponde a una fosfoprotena codificada por
la hebra complementaria del RNA genmico.
Existen 2 formas de HDAg, de 24 y 27 kilodalton,
que difieren en los ltimos 19 aminocidos. La
sntesis de estas protenas se regula por un
proceso de edicin del RNA durante la
replicacin. Aproximadamente 70 de estas
molculas se unen a una molcula de RNA viral
para formar el core.
Envoltura lipoproteica: La envoltura est es
similar a la del virus de hepatitis B, y comprende
las 3 protenas del antgeno de superficie de
hepatitis B (pequeo, mediano y grande).

El genoma esta rodeado por el ncleo del antgeno

delta, que a su vez esta rodeado por una envoltura
que contiene HBsAg
El virus ingresa al hepatocito en forma similar al
VHB, ya que comparten la misma cubierta y
receptores

Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al

ncleo, donde se transcribe a un RNA
complementario o antigenmico

Existen 2 formas de este RNA:

*Uno pequeo, de 0.8 kb, que es el

mensajero que se traduce a HDAg con la
ayuda de polimerasa II del husped
*La segunda forma es un RNA completo (1.7
kb) que sirve de modelo para la
trascripcin de ms RNA genmico
Estos procesos estn regulados por los
antgenos pequeo y grande del VHD

 El HDAg pequeo activa la replicacin

viral unindose directamente al RNA

A su vez el HDAg grande inhibe la
replicacin viral, induciendo al empaque
del virin debido a que tiene un sitio de
unin con la protena pequea del HBsAg
El ensamblaje y salida del virus depende
de la presencia del virus de hepatitis B.

Patognesis

Igual que el VHB, el agente delta se transmite

con la sangre, semen y las secreciones
vaginales
Se puede replicar y provocar enfermedades
solamente en indivuos con infecciones activas
por VHB
Un individuo se puede infectar simultneamente
con el VHB y el agente delta
La sntesis del VHD ocasiona su presin
temporal de la sntesis de los componentes del
VHB.

En los portadores del VHB infectados

secundariamente con el VHD se produce una
progresin mas rpida y grave que en los
individuos infectados simultneamente con
ambos
La replicacin del agente delta provoca
citotoxicidad y lesiones hepticas
A diferencia de la enfermedad por VHB, la lesin
del hgado se produce como consecuencia de
un efecto citopatolgico directo del agente delta
combinado con la inmunologia subyacente de la
enfermedad del VHB

Epidemiologa
El agente delta afecta a nios y adultos

con una infeccin subyacente por VHB

Los individuos con una infeccin
persistente simultanea con VHB y VHD
constituyen una fuente del virus
El agente delta tiene una distribucin
mundial
Es endmico en el sur de Italia, la cuenca
amaznica, partes de frica y Oriente
Medio

Entre drogadictos de Amrica del Norte y

Europa occidental se producen epidemias de
VHD
No hay incidencia por estacin
La sangre es potencialmente infectarte durante
todas las fases de la infeccin activa por el virus
delta de la hepatitis
La mayor infecciosidad probablemente ocurre
poco antes del comienzo de la enfermedad,
cuando se detectan fcilmente en la sangre
partculas que contienen el antgeno delta
Despus del comienzo, la viremia
probablemente disminuye con rapidez hasta
niveles pequeos o no detectables

Grupos en riesgo:
*Usuarios de drogas inyectables
*Pacientes de hemodilisis
*Quienes han tenido contacto sexual con
personas infectadas
*Trabajadores del cuidado de la salud y
seguridad pblica
*Bebs nacidos de madres infectadas
(poco comn)

Las diferencias genmicas han permitido agrupar al

virus en 3 genotipos. Estos genotipos se asocian a
diferentes caractersticas clnicas:
Genotipo I: Presente en los pases europeos y
occidentales. Se asocia a un riesgo aumentado de
hepatitis fulminante, progresin ms rpida hacia cirrosis
y probablemente mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular.
Genotipo II: Descrito en el Lejano Oriente. A diferencia del
genotipo I, no se ha asociado tan fuertemente a una
evolucin ms ominosa de la infeccin por virus B.
Genotipo III: Descrito en cepas provenientes de Amrica
del Sur (en la cuenca amaznica de Venezuela, Brasil,
Colombia y Per), adems de frica Central y el Norte
de la India. Se ha asociado a brotes epidmicos con
altas tasas de hepatitis fulminante.

Sndromes clnicos
Causa el mayor numero de
casos de hepatitis fulminante
Este tipo de hepatitis puede
provocar una encefalopata
heptica (con alteracin de la
capacidad mental)
Necrosis heptica masiva, que
es mortal en el 80% de los
casos
Los signos y sntomas son:

*Ictericia
*Fatiga
*Dolor abdominal
*Prdida del apetito
*Nusea/vmito
*Dolor en las articulaciones
*Orina oscura (como t
oscuro)

Pueden describirse 3 formas clnicas de infeccin:

Coinfeccin: Ocurre con la exposicin de un individuo
susceptible simultneamente al virus B y D. Su
manifestacin clnica es indistinguible de una hepatitis B
clsica, aunque frecuentemente es ms grave y puede
tener un curso bifsico. Frecuentemente se recupera, ya
que depende del virus B para su replicacin. La tasa de
cronicidad de la hepatitis B (5% en adultos) no es afectada
por la presencia de coinfeccin con virus D.

Superinfeccin: Ocurre cuando un sujeto portador crnico de

hepatitis B es expuesto a hepatitis D. Se manifiesta
frecuentemente como una hepatitis grave y en casi todos
los pacientes se hace crnica.
Infeccin latente: Se ha descrito que luego de trasplante
heptico el virus D puede quedar latente en ausencia de
infeccin demostrable por virus B y slo hacerse evidente si
el virus B evade la neutralizacin por inmunoglobulina
hiperinmune (HBIg).

Diagnostico de laboratorio

La nica manera de determinar la presencia del

agente es detectando el antgeno delta o los
anticuerpos correspondientes
Existen mtodos de ELISA y radioinmunoensayo
El antgeno delta se puede detectar en la sangre
durante la fase aguda de la enfermedad

Debido a su dependencia con el VHB, el diagnstico de hepatitis D requiere

la presencia de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg).

Antgeno D (HDAg): Su deteccin en sangre no se realiza habitualmente, ya

que el antgeno circula unido en complejo con el anticuerpo. Su deteccin
habitualmente es transitoria durante la infeccin aguda.
RNA: La deteccin puede realizarse por hibridacin (lmite de deteccin 104 a
106 copias/mL) o por PCR (lmite de deteccin 10 copias /mL).
Anticuerpos: Lo ms usado en el diagnstico de la infeccin por hepatitis D
son los anticuerpos totales (IgM + IgG). Aparecen tardamente en la
infeccin aguda y estn presentes en ttulos altos durante la infeccin
crnica. En la infeccin aguda resuelta, los ttulos tienden a disminuir con
el tiempo. La IgM se mantiene en el tiempo y sus ttulos se correlacionan
con la replicacin y la actividad inflamatoria heptica.
Biopsia heptica: Tanto el HDAg (por inmunohistoqumica o
inmunofluorescencia) como el RNA viral (por hibridacin in situ) pueden
detectarse en tejido heptico. El antgeno, si bien se considera el gold
standard, puede estar ausente en tejido heptico en infeccin crnica de
larga duracin

El diagnostico de la hepatitis D debe sospecharse en

las siguientes situaciones:

Hepatitis B aguda: Si es grave, o en

poblaciones de mayor riesgo (drogadictos) o en
pases endmicos.
Hepatitis aguda en paciente portador de HBsAg.

Hepatitis crnica por virus B: Se recomienda

buscar anticuerpos anti-HDV en todo paciente con
hepatitis B crnica.

Tratamiento, prevencin y control

El objetivo del tratamiento de la hepatitis

D es la erradicacin tanto del virus D como
del virus de hepatitis B

El nico medicamento recomendado para

el tratamiento de la infeccin por virus de
hepatitis D es el interfern alfa

Se usa en dosis altas (9 millones de

unidades 3 veces por semana) y por
perodos prolongados (1 ao o ms)

 La

mejor estrategia de control de la

enfermedad es la prevencin de la
hepatitis B mediante la vacunacin

Entre

los portadores del VHB la nica

medida eficaz es evitar la exposicin a
cualquier fuente posible del virus delta

Estructura y replicacin

Es el nico miembro de la
familia hepaciviridae, de la
familia flaviridae
Tiene un dimetro de 30 a 60
nm con un genoma de ARN de
sentido positivo, y tiene
envoltura
El genoma del VHC codifica
10 protenas , incluidas dos
glucoproteinas (E1,E2), que
van variando durante la
infeccin
El VHC solamente infecta a los
humanos y a lo chimpancs

Estructura y replicacin

Se une a las clulas utilizando el receptor

de superficie CD81
O unindose a una lipoprotena de baja
densidad o de muy baja densidad y
despus utiliza su receptor para fijarse
sobre los hepatocitos
El virus se replica como los otros
flavovirus, pero permanece en el retculo
endoplasmico como asociado a las
clulas

Las protenas del VHC

inhiben la apoptosis
Inhiben la accin del
interfern alfa al unirse al
receptor de necrosis
tumoral (TNFR) y a la
protena cinasa R (PKR)
Estas acciones impiden la
muerte de la clula
infectada favoreciendo una
infeccin persistente

Patognesis
La capacidad del VHC para permanecer

asociado a las clulas e impedir la muerte

celular favorece una infeccin persistente,
pero mas adelante acaba provocando una
enfermedad heptica
La inmunopatologia mediada por clulas
es la principal responsable de la
produccin de las lesiones tisulares

Epidemiologa

El VHC de transmite
principalmente por sangre
infectada y por va sexual
Los adictos a drogas por va
parenteral, los receptores de
transfusiones y de sangre, son
los que corren un mayor riesgo
de infeccin
El VHC es especialmente
frecuente en el sur de Italia,
Espaa, Europa central, Japn
y algunas partes de Oriente
Medio

 La elevada incidencia de infecciones

crnicas asintomticas favorece la

difusin del virus entre la poblacin

Sndromes clnicos
El virus de la hepatitis C se caracteriza

por replicarse en el hgado de la persona

afectada sin producir sntomas por
perodos largos de tiempo (10 a 30 aos).
Durante este perodo asintomtico puede
producir dao progresivo del hgado hasta
llegar a la cirrosis heptica
Esta complicacin ocurre aprox. en el
20% de los infectados

 El VHC provoca tres tipos de

enfermedades:
*Hepatitis aguda con curacin de la
infeccin y recuperacin en el 15% de los
casos
*Infeccin crnica persistente con posible
progresin a una enfermedad mucho mas
adelante en la vida del individuo en el
70% de los pacientes
*Progresin grave a cirrosis en el 15 por
ciento de ellos

Las personas que desarrollan cirrosis heptica

estn en riesgo de caer en insuficiencia heptica
(falla del hgado) que se manifiesta por:
*Ictericia: Color amarillo de la piel y ojos
*Coluria: Presencia de bilis en la orina; coloracion
anmala de la orina con pigmentos biliares
*Ascitis: Acumulacin de lquido en el abdomen
*Encefalopata: Confusin mental por
acumulacin de sustancias txicas
*Hemorragia por vrices: Formacin de venas
dilatadas en el esfago que pueden romperse y
sangrar

 Otra complicacin de la cirrosis es el

hepatocarcinoma (cncer heptico). Este

aparece en un 1 a 5% de los pacientes
que han desarrollado cirrosis cada ao
Tanto la insuficiencia heptica como el
cncer de hgado pueden requerir realizar
un trasplante heptico

 En el plazo de 1 a 3 semanas tras la

transfusin de sangre contaminada con

VHC se puede detectar una viremia
La viremia dura de 4 a 6 meses en los
individuos con una infeccin aguda
Mas de 10 aos en los que presentan una
infeccin persistente

Diagnostico de laboratorio

El diagnostico y la deteccin de la infeccin por

VHC se basa en la identificacin de anticuerpos
mediante ELISA
La seroconversion de produce en un plazo de 7
a 31 semanas de la infeccin
No siempre hay anticuerpos en los individuos
virmicos
El ELISA se utiliza para controlar la sangre de
donadores sanos, pero puede ser insuficiente en
los pacientes inmunocomprometidos y en los
pacientes en dilisis

Tratamiento, prevencin y control

El tratamiento de la hepatitis C consiste

en la combinacin de una inyeccin

subcutnea semanalmente, el
peginterfern (Pegintrn o Pegasys)
asociado a un medicamento oral, la
ribavirina (Rebetol o Copegus) que se
toma diariamente

 El tratamiento debe ser prolongado (6 a

12 meses), con medicamentos orales e

inyecciones una vez por semana
Esta terapia puede provocar efectos
adversos (fiebre, depresin, anemia, entre
otros) que habitualmente pueden ser
controlados con la ayuda de un equipo
mdico con experiencia en el tratamiento