HISTORIA CLINICA

CIENCIAS CLNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA
DE MARTINEZ

RELACIN MEDICO-PACIENTE

ENTREVISTA
Qu es un Clnico?
Cordialidad y Empata
Observacin
Juicio Critico
Capacidad de Comunicar
Mejor alternativa
Formacion academica

OBSERVACIN
Sir William Osler dijo:
Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.
Convertirse en un observador.
Captar caractersticas del paciente sin tocarlo.

Qu es un Paciente?
PERSONALIDAD DEL PACIENTE
Paciente angustiado
Paciente malhumorado
Paciente Critico
Paciente Dependiente
Paciente Emotivo

Trminos utilizados en la Historia

Clnica
Sntoma
Signo
Sntoma-Signo
Sndrome

INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

Cmo se hace un Interrogatorio?

Pregunta Directa
Pregunta Neutral
Pregunta Guiada
Pregunta Intencionada

PARTES DEL INTERROGATORIO

Datos Generales del Paciente

DATOS GENERALES

Nombre
Sexo
Edad
Raza o Etnia
Religin
Estado Civil
Domicilio
Lugar de Procedencia
Ocupacin

PARTES DEL INTERROGATORIO

Motivo de Consulta
Por que la persona esta en la clnica?
Control
Enfermedad

PARTES DEL INTERROGATORIO

Historia de la Enfermedad Actual
NEUMOTECNICO

A..paricin de los sntomas o tiempo de evolucin

L..ocalizacin o lugar del sntoma
I..nicio de los sntomas o evolucin
C..aracteristica del sntoma o carcter
I..rradiacin
A.livio de los sntomas

REVISIN POR SISTEMAS

Presencia de sntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemas
Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros
rganos
Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,
Circulatorio, Genital y urinario
Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoytico y endocrino.

ANTECEDENTES
1. Personales
2. Familiares
3. Hereditarios

Antecedentes Personales
Antecedentes Personales
Fisiolgicos
Prenatal
Tipo de parto, lugar.
Post natal
Lactancia materna
Inmunizaciones

Antecedentes Personales
Antecedentes Personales
Patolgicos
Mdicos
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Hereditarios

PERFIL SOCIAL

Grado de escolaridad
Notas escolares
Practica deporte
Tiempo libre
Hobby
Amigos
Hogar integrado

PERFIL SOCIAL DEL ADULTO

Vivienda
Propia o alquilada
Donde
Material de construccin
Drenajes, luz elctrica, agua potable

Escolaridad
Ocupacin
Salario
Deporte

FINAL DE LA ENTREVISTA
Proporcione primero la informacin mas
critica.
Utilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensin del padecimiento.
Verifique la comprensin del enfermo de su
dolencia.
Obtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.

MTODO DE LAWRENCE L. WEED

Datos bsicos

Datos subjetivos
Datos objetivos

Listado de problemas
Activos
Resueltos

Plan inicial

Plan diagnostico
Plan teraputico
Plan educacional

Seguimiento de cada problema

Intervencin

GRACIAS!