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TRASTORNOS UNIPOLARES
* TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO DISTIMICO
TRASTORNOS BIPOLARES
* TIPO I (EPISODIOS
DEPRESIVOS+MANACOS O MiXTOS)
* TIPO II (EPISODIOS
DEPRESIVOS+HIPOMANACOS)
DISTIMIA
DEPRESION
DOBLE
EPISODIO
DEPRESIVO
ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY,
2002. STEPHEN STHAL
EPISODIO
MIXTO
EPISODIO
MANIACO
EPISODIO
HIPOMANIACO
DEPRESIN
Epidemiologa
2% en la niez y 4% a 8% en la adolescencia, aumentando con
la edad
Riesgo de 2 a 4 veces mayor despus de la pubertad,
especialmente en mujeres
Relacin 1:1 < 10 aos y de 2:1 en la adolescencia.
Comorbilidad :
ts ansiedad (70%)
abuso de sustancia ( 25%)
ts de conducta (20%)
Diagnstico
Modo de presentacin polimorfo
La irritabilidad constituye un sntoma caracterstico
de la depresin
Las manifestaciones sintomticas estn marcadas
por la edad del nio
Los trastornos depresivos entre los adolescentes
tienen a menudo un curso crnico y con altibajos,
y existe un riesgo entre dos y cuatro veces
superior de persistir la depresin en la edad adulta
Ms del 70% no han sido diagnosticados
correctamente ni reciben el tratamiento adecuado
Depresin en el
Lactante
Spitz (1945), observo :
estados depresivos durante el primer ao
de vida se dan como consecuencia de la privacin
Depresin en el Preescolar:
Tienden a estar preocupados por el castigo,
padecen
sentimientos de fracaso, ideas de dao, destruccin y muerte
(juego, fantasas)
Retroceso transitorio
de las capacidades cognitivas y una
prdida de inters en las habilidades recientemente adquiridas
(trepar, dibujar, andar en bicicleta).
La alimentacin y el sueo tambin pueden perturbarse
surgiendo pesadillas, insomnio, etc.
Sntomas somticos
Sntomas ansiosos (fobias
alucinaciones auditivas.
ansiedad
de
separacin),
Depresin en
adolescentes:
Resulta difcil establecer lmites entre el proceso adolescente
normal y la psicopatologa en s.
Como sntomas centrales se encuentran el aburrimiento,
intolerancia frente a la soledad, bruscas oscilaciones del humor.
Se caracterizan por las actuaciones, las cuales pueden estar al
servicio de aliviar y descargar sentimientos intolerables.
Actividades sexuales descuidadas, conductas de alto riesgo,
abuso de alcohol y drogas.
Dejan hobbies y se aislan.
Negacin como mecanismo defensivo que ms se utiliza,
rechazan ayuda teraputica.
Ideacin suicida
Trastornos adaptativos
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales
en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro
de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan,
clnicamente del siguiente modo:
1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o
acadmica)
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los
criterios para otro trastorno especfico y no constituye una
simple exacerbacin de un trastorno preexistente.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
Trastornos adaptativos
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten
ms de 6 meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de
acuerdo con los sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse
en el Eje IV.
F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
Trastorno distmico
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de
los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2
aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energa o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el
sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses
seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se
explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un
trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Trastorno distmico
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio
depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma
significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en
nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno
depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si
se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se
produce a los 21 aos o con posterioridad.
Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico): Con sntomas
atpicos
TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR
TRASTORNOS UNIPOLARES
* TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO DISTIMICO
TRASTORNOS BIPOLARES
* TIPO I (EPISODIOS
DEPRESIVOS+MANACOS O MiXTOS)
* TIPO II (EPISODIOS
DEPRESIVOS+HIPOMANACOS)
DISTIMIA
DEPRESION
DOBLE
EPISODIO
DEPRESIVO
ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY,
2002. STEPHEN STHAL
EPISODIO
MIXTO
EPISODIO
MANIACO
EPISODIO
HIPOMANIACO
Examen mental
Conciencia, orientacin y capacidad intelectiva.Se
mantienen dentro de la normalidad.
Atencin y memoria.Distraibilidad e inatencin ya que sus
pensamientos avanzan demasiado deprisa.
Afectividad.Es el trastorno nuclear, el nimo aparece
expansivo o elevado. El nio puede mostrarse inapropiadamente
atolondrado, haciendo tonteras, cantando continuamente y,
generalmente, ms contento de lo que la ocasin requiere. Los
adolescentes manacos pueden hacer tambin tonteras de forma
exagerada y mostrarse, de forma poco realista, excesivamente
optimistas y no se dan cuenta de lo inapropiado que resulta su
estado de nimo para los dems. El nimo irritable tambin es
frecuente. El nio puede volverse muy irritable y beligerante con
estallidos de enfado. El adolescente puede mostrarse
extremadamente oposicionista, beligerante, hostil o brusco.
Examen mental
Curso del lenguaje-pensamiento.Ms hablador de lo habitual, en
clase puede responder a las preguntas desatinadamente sin parar como si
lo supiera todo. El lenguaje puede volverse rpido y apresurado hasta el
punto de volverse continuo y a veces ininteligible o difcil de seguir. El
pensamiento est subjetivamente acelerado o aparece fuga de ideas que
el vive como que tienen tantas ideas interesantes en la cabeza que
apenas pueden ordenarlas o llevarlas a la prctica. Puede hacer que las
palabras rimen y obtener un gran placer al verse capaz de pensar ms
rpido que los dems.
Contenido del pensamiento.Tendencia a la grandiosidad y a la
autoestima exagerada que en ocasiones puede llegar a alcanzar un tono
delirante. Los contenidos irn acordes a la edad del paciente. El nio o el
adolescente pueden creer que tienen "superpoderes", pueden decir cosas
como "Soy Superman.. nada puede matarme o pararme" o "He resuelto el
problema del hambre en el mundo". El adolescente puede creer que
llegar a tener una profesin relevante aunque est suspendiendo en el
colegio o, que llegar a ser una estrella del rock an sin tener odo
musical.
Sensopercepcin.Si hay sntomas psicticos, aparicin de
alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran
parte la mayor tendencia hacia el diagnstico errneo de esquizofrenia.
Examen mental
Psicomotricidad.Aparece un incremento de la actividad
psicomotora, el nio o el adolescente se muestra inquieto o
como llevado por un motor y, pasa rpidamente de una
actividad a otra. El nio puede parecer hiperactivo, pero puede
ser capaz de finalizar las diferentes tareas que ha comenzado.
Trastorno de los impulsos.Pueden involucrarse en
actividades placenteras que en ocasiones conllevan un
potencial de riesgo importante. As, mientras que para un nio
una excesiva implicacin en actividades placenteras puede
significar pasarse toda la noche contando cromos, para el
adolescente puede suponer conducir el coche sin autorizacin
de los padres o sin permiso de conducir.
COMORBILIDAD
Patologas que ms frecuentemente se encuentran
asociadas a mana
SDA (69%)
Trastorno de conducta (42%)
Abuso de sustancias (39%)
Trastornos ansiosos (31%)
Gilles de la tourette (8%)
Bulimia (3%)
SDA
MANA
centrar
la Los problemas de atencin tienen
una
tarea que ver con la incapacidad de
seguir
el
hilo
de
una
conversacin o idea, producto de
la aceleracin del pensamiento.
dirigida
la
presentes
en
T. DE CONDUCTA
MANA
por
una Explosiones
aparente.
sin
gatillante
Conductas
antisociales
se
inician
de
forma
abrupta,
pudiendo a su vez remitir
rpidamente,
o
cursar
paralelamente con el episodio
manaco.
SDA
BIPOLARIDAD
T CONDUCTA
ATENCION
Difusa
Cambiante
Normal
PSICOMOTRICI
DAD
Aumentada con
nfasis en el
movimiento
Aumentada,
dirigida a metas
Normal
PENSAMIENTO
Normal
Acelerado
Normal
CONDUCTA
Disruptiva
Irritable, agresiva
Agresiva, cruel,
desafiante
INICIO
Antes de los 12
aos
Adolescencia
En cualquier
momento
CURSO
Crnico
Episdico
Crnico
generalmente
SEXUALIDAD
Normal
Hipersexualidad
Compromiso
variable, mayor
en mujeres
A. FAMILIARES
Generalmente
presentes
Generalmente
presentes
Variable
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Abuso sexual
Esquizofrenia
Consumo de drogas
Condiciones mdicas: infeccionas (encefalitis,
influenza, sfilis, sida) Endocrinas, medicamentos
(corticoides, antidepresivos, anfetaminas)
neurolgicas y tumorales (esclerosis mltiple,
meningiomas) y otras como traumas (hemisferio
derecho) y epilepsia (foco en hemisferio izquierdo).
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Debera ser dirigido a la poblacin vulnerable, adems de los
individuos afectados e incluir psicoeducacin para el nio y su
familia; intervencin en el mbito escolar, reduccin de estrs del
medio incremento de soporte social e integracin.
SUICIDIO EN LA
INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
Definicin OMS
Suicidio un acto con resultado letal, deliberadamente
iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su
resultado letal y a travs del cual pretende obtener los
cambios deseados
Parasuicidio un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin
ayuda de otros, una persona se auto-lesiona o ingiere
sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de
las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico
CONCEPTO DE MUERTE
Percibir la ausencia y cmo integrar la permanencia de la
ausencia.
Fin definitivo de la vida.
El nio primero debe desarrollar la nocin de ser,
etapas:
a) Hasta los
indiferencia
aos:
incomprensin
total
4
una
Clasificacin Ideaciones
Suicidas
Intento de suicidio en
adolescentes:
Riesgo y protectores
Factores de riesgo
Factores protectores
Vnculo parental
Bienestar emocional
Promedio de notas
Vnculo escolar
Presencia de 3
factores protectores
Psicopatologa
reduce el riesgo de
suicidio en 70% a
85%, tengan o no
factores de riesgo
Factores Precipitantes
Evaluacin intento de
suicidio
Identificar factores de riesgo y protectores
Mtodo utilizado
Gravedad mdica
Grado de planificacin
Accesibilidad a mtodos
Diferenciar entre las autolesiones que se producen de forma
impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificacin
Existencia o no de arrepentimiento posterior
Descartar psicopatologa
Caractersticas que le
otorgan gravedad al intento
No contact ni notific auxiliador potencial
Planificacin del intento suicidio
Dej nota suicida
Buscaba la muerte
Crey que el intento lo matara
Letalidad del mtodo
El evento desencadenante persiste en forma intensa
Est descontento de haberse recuperado
Evita ayuda
Ingiri alcohol o droga para ser capaz del intento
Esquema de Intervencin en
Crisis (Serfaty 2000)
Intervencin rpida breve, intensiva, integral
Inclusin de la familia y los amigos
Rpido abordaje de la situacin desencadenante
Indicacin psicofarmacolgica
Accin psicoteraputica directiva
Vigilancia permanente del riesgo suicida
Continencia familiar y profesional
Intervencin domiciliaria
Contrato
Hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin
Agitacin, mana o agresividad.
Intoxicacin.
Difcil manejo ambulatorio
Trastorno psictico agudo o ideacin delirante.
Depresin psictica.
Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
Consideraciones mdico-legales.
Historia familiar de suicidio.
Sexo masculino (por presentar ms riesgo).
Historia de intentos de suicidio previos.
Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).
Mtodo
Tratamiento
Objetivos
Reducir
la sintomatologa
Derivacin a psiquiatra
Persistencia de sntomas o sntomas importantes
Ideacin suicida o conductas autolesivas
Factores de riesgo o comorbilidades graves como abuso de
sustancias u otra patologa mental, aunque el grado de
depresin sea leve.
Cuadro psictico
TRATAMIENTO TAB
1. Litio: considerado como estabilizador del nimo, se debe monitorer cada 6
meses en la funcin renal, tiroidea, ndices de calcio y fsforo. En el mbito de la
psiquiatra infantil, existe poca experiencia con el uso de litio, esto por los
innumerables efectos a largo plazo.
2. Neurolpticos: Altamente efectivos, puede ser acompaado por un
estabilizador del nimo. El haloperidol y la risperidona (neurolpticos atpicos) son
especialmente til en el periodo agudo de la enfermedad.
3. Carbamazepina y el cido valproico (estabilizadores del nimo): usados tanto
en la fase activa como en la terapia de mantencin. Se debe estar atento ante el
aumento exagerado de peso. Precaucin durante el embarazo
El uso de estabilizadores de nimo como terapia nica muchas veces no es
suficiente para tratar a los nios debido al gran porcentaje de
comorbilidad de la mana
Antidepresivos
ANIMO NORMAL
RESPONDEDORES (67%)
NO RESPONDEDORES (33%)
ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY,
2002. STEPHEN STHAL
8 SEMANAS
ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
Imipramina
Clomipramina
Amitriptilina
No se recomienda su empleo en la infancia
No se ha demostrado eficacia superior al placebo
Capacidad de producir efectos adversos importantes, debido a
su cardiotoxicidad, lo que los hace especialmente peligrosos
en el caso de un intento de suicidio.
INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA (IMAOS)
Restricciones alimentarias
Interacciones medicamentosas arriesgadas
Ausencia de ensayos clnicos con grandes muestras que
apoyen su eficacia
IRSS
Asociacin de fluoxetina y psicoterapia primera opcin para el
tratamiento de las depresiones infantiles moderadas y graves.
Otros ISRSs cuya eficacia se ha probado :
Citalopram
Sertralina
Paroxetina
ISRS
Uso en nios:
Tratamiento sintomtico de Sndromes Dolorosos.
Conductas agresivas o irritables.
Conductas repetitivas, TOC.
Conductas de autoagresin.
Depresin.
Ts. de Ansiedad.
Comienzo y Duracin de la
accin
ISRS drogas de larga accin pueden darse en dosis nica en la
maana. Fluvoxamine puede causar sedacin y se administra en la
noche.
Efectos teraputicos 3 5 semanas, la mayora responde a dosis
inicial.
Tolerancia puede aparecer a los meses de tratamiento poop-out.
Se recomienda continuar la terapia, a dosis efectiva, 6-9 meses
post - remisin de sntomas.
Control semanal las primeras cinco semanas.
Efectos Adversos
Disfuncin sexual
Nusea
Somnolencia o Insomnio
Malestar abdominal o diarrea
Nerviosismo o activacin
Temblor y boca seca
Efectos Adversos
Sndrome de descontinuacin
Sd. Serotoninrgico
TABLE 22.4 Symptoms of Serotonin Syndrome
Coincidente con la adicin (o aumento) de un agente serotoninrgico a un
rgimen medicamentoso establecido, al menos 3 de las siguientes:
Cambios en el EMental
Escalofros
Agitacin
Temblor
Mioclonus
Diarrea
Hiperreflexia
Incoordinacin
Diaforesis
Fiebre
Adapted from Sternbach (1991)
Sd. Serotoninrgico
Remedios Herbales
Antipsicticos Atpicos
INDICACIONES
Esquizofrenia
T. Esquizoafectivo
Psicosis reactiva breve
Mania y depresion delirante
Psicosis organicas
Psicosis infantiles
Agresividad y agitacion
Corea de Huntington
E. de Gilles de la Tourette
T. de personalidad (paranoide,
esquizotpico, esquizoide, lmite..)
TPICOS
ATPICOS
Bloqueo D2
Bloqueo D2 y 5HT2
Eficacia
Sntomas positivos
Sntomas positivos,
negativos, cognitivos
y afectivos.
SEP
Si
Bajo riesgo
Discinesias tardas
Si
Bajo riesgo
Hiperprolactinemia
Si
+/-
Mecanismo de accin
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES
AGUDAS
DISTONA
1 semana
Crisis oculgiras y
tortcolis
SUBAGUDAS
TARDAS
En 3-4 semanas
DISCINESIAS
PARKINSONISMO
Temblor, acinesia, rigidez
anticolinrgicos
ACATISIA
Inquietud interior
Anticolinrgicos
Tras aos de
tratamiento.
Movimientos
bucolinguofaciales.
OTROS EFECTOS
SECUNDARIOS
ANTICOLINRGICOS. Visin borrosa,
boca seca, estreimiento, retencin
urinaria, inhibicin de la eyaculacin.
Problemas de memoria, confusin.
ANTIADRENERGICOS. Sedacin,
hipotensin.
ANTIHISTAMNICOS. Sedacin,
aumento del apetito y del peso.
HIPERPROLACTINEMIA.
Sd neurolptico maligno
Fiebre, rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia y
desregulacin autonmica.
Criterios Levenson: Fiebre, rigidez, aumento de CPK, Taquicardia,
hipertensin, taquipnea, alteracin de conciencia, diaforesis y
leucocitosis.
Factores de riesgo: Agentes
antipsicticos, Polifarmacia.
de
alta
potencia,
Mltiples
EPISODIO DEPRESIVO
ANIMO NORMAL
RECAIDA 30%
ESSENTIAL
PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002.
STEPHEN STHAL
TRATAMIENTO
FASE AGUDA
6-12 SEM.
CONTINUACION
RECURRENCIA
Recadas
En este sentido, los jvenes que responden a la medicacin
antidepresiva deberan continuar el tratamiento durante 6
meses tras la remisin clnica.
Asimismo recomiendan una retirada gradual del tratamiento,
entre 6-12 semanas, aunque la evidencia en que se apoya no
es clara
Hospitalizacin en depresin
mayor
Elevado riesgo de suicidio
Depresin grave y se acompaa de sntomas psicticos
Se asocien comorbilidades graves
Existen razones que dificultan un adecuado seguimiento y
control ambulatorio.
Depresin resistente
Gracias