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HEAPTICO E
HIPERGLUCEMICO
VICTOR REYES RUIZ
GUARDIA 2
INFECCIONES 30%
DEBUT DE DIABETES 25%
FALTA DE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO 20%
SIN CAUSA EVIDENTE 25%
Facies rubicunda
Trastornos de la temperatura
Deshidratacin
Respiracin agitada, aliento olor a manzana.
Taquicardia
Hipotensin arterial
Shock
Polidipsia, anorexia, nuseas y vmitos, dolor
abdominal, diarrea
Poliuria y oliguria
Cefaleas, trastornos visuales, hipotonia muscular, coma
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS OBLIGATORIOS
HEMOCITOLOGICO COMPLETO ERITRO
CETONEMIA / CETONURIA
GASES ARTERIALES
IONOGRAMA
UREMIA, CREATININEMIA
GLUCEMIA GLUCOSURIA
ECG
RX TORAX
HEMO Y UROCULTIVO
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS FACULTATIVOS
Dficit de CO3H:0.3 x Kg x EB
HEPATOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
DIAGNOSTICO DE CAD
Glucemia >300mg/dl
Cetonemia >60mg/dl
Pco2 <15mmHg
Cetonuria (+)
pH< 7,20
Leucocitos normal o
aumentado
Hipertrigliceridemia
hiperamilasemia
Hiperventilacin
NO
SI
NO
pH bajo
SI
Cetonemia
Hiperosmolaridad
Elevada
SI
SI
NO
Coma
Hiperosmolar
Cetoacidosis
Diabtica
Lactacidosis
u otras
acidosis
no cetcico
NO
Considerar
ACV y otras
causas
Descarta complicacin
metablica diabtica
Conciencia
Glucemia
Elevada
Hiperventilacin
Normal
Baja
Coma hipoglucmico
Hiperosmolaridad del
espacio extracelular
Deshidratacin
celular
Aumento espacio
extracelular
Glucosuria
Poliuria
Prdida electroltica
extracelular (Na)
Acidosis
Prdida electroltica
intracelular (k)
Deshidratacin
Coma
FACTORES DESENCADENANTES
Frmacos
bloqueantes
bloqueantes clcicos
diazxido
furosemida
diurticos tiazdicos
glucocorticoides
difenilhidantona
cimetidina
Inmunosupresores
Infecciones
Intervenciones quirrgicas
Accidentes cerebrovasculares
Deshidratacin
Hemodilisis DPCA
Hemorragias
Pancreatitis
DIABETES MELLITUS
Diagnstico diferencial de la cetoacidosis diabtica. Aspectos clnicos
Iniciacin
Antecedentes
Cetoacidtico
F. Predisponentes
F. Desencadenantes
Infecciones
Transgresiones
Dietticas
Dficit de insulina
Lento
Hiperosmolar
Edad senil
Deshidratacin
Uso de corticoides
Inmunosupresores
Diurticos
Mas lento
Hipoglucmico
Dosis excesiva de
Insulina H2 O
Disminucin de la
alimentacin
Aumento del ejercicio
Fsico
Brusco
Enfermedad
Examen Fsico
Actual
Cetoacidtico
Poliuria
Polidipsia
Anorexia
Nuseas - Vmitos
Somnolencia
Sequedad de piel y
Mucosas
Miosis o midriasis
Aliento cetnico
Resp. De Kussmaul
Taquicardia
Hipotensin arterial
Oliguria
Hiporreflexia
Hiperosmolar
Hipoglucmico
Somnolencia
Cefalea
Exitacin
Psicomotriz
intermitente
Astenia
Hambre
Mareos
Incoordinacin
psicomotora
Deshidratacin
Severa
Shock
Manifestaciones
neurolgicas
Piel hmeda,
Plida
Midriasis
Taquicardia
Hiperreflexia
Signos neurolgicos
focales
Cetoacidtico
Hiperosmolar
Muy elevada
Hipoglucmico
Glucemia
Elevada
Disminuida
Cetonemia
Elevada
Normal
Normal
Cetonuria
Presente
(++++)
Ausente
Ausente
Azoemia
Normal o
Levemente
aumentada
Levemente
aumentada
Normal
Bicarbonato
Bajo
Normal
Normal
pH
Bajo
Normal o
Levemente bajo
Normal
TRATAMIENTO DE LA CAD
LQUIDOS
20ML/KG/h
1.
2. INSULINA
En forma EV continua por bomba o mediante
micromtodo con insulina EV/IM
METODO ENDOVENOSO:MACROMETODO
0.2U/Kg de insulina corriente en bolo como dosis de
carga(10-20UI).
Goteo endovenoso continuo de insulina corriente a razn de
0.1U/kg/hora
Se aumentar el goteo si a las 2hs no desciende la glucemia
un 10%
Cuando es menor de 250mg/dl se disminuir el goteo a 12U/h durante las 4-6hs siguientes.
MICROMETODO:
Administrar 0.2 U/kg de insulina rpida, mitad endovenosa y
mitad intramuscular en forma simultnea.
Continuar con 0.1 U/kg/h intramuscular
Cuando la glucemia es menor de 250mg/dl espaciar la
misma dosis cada 2hs
En pacientes hipotensos se preferir la va endovenosa.
Coma
Hipoglucemico
CONCEPTO
Clnico: Concentracin plasmtica de
glucosa lo suficientemente baja como para
causar signos o sntomas de deterioro en
la funcin cerebral.
Adrenrgicos
Palidez
Taquicardia
Sensacin
hambre y frio
Inquietud
Temblor
Sudoracin
Palpitaciones
Ansiedad
Nauseas
Neuroglucopnicos
Cansancio
Cefalea
Dificultad
concentracin
Alteraciones
conductuales
Convulsiones
Confusin
Coma
Triada de Whipple
Signos Sntomas de hipoglucemia
Baja concentracin plasmtica de glucosa
Resolucin de los sntomas o signos
despus de la concentracin de glucosa
plasmtica se eleva
Causas
Hipoglucemia postabsortiva (Ayunas)
Nesidioblastosis
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, la fructosa-1 ,
6-difosfatasa, fosforilasa, piruvato carboxilasa,
fosfoenolpiruvato carboxikinasa o glucgeno
sintetasa
Drogas: Etanol, el haloperidol, pentamidina,
salicilatos quinina, y sulfonamidas
Causas
Hipoglicemia postpandrial (Reactiva)
Gastrectoma, gastroyeyunostoma, vagotoma
piloroplastia entrada rpida de glucosa y la
absorcin en el intestino, provocando la
respuesta excesiva de insulina a una comida
Sntomas postprandial sin trada de Whipple
Causas
Tumores productores de insulina: Insulinoma
Hipoglucemia autoinmune - los anticuerpos de
insulina y los anticuerpos del receptor de insulina
Sulfonilurea encubierta uso / abuso
Deficiencias hormonales - Hipoadrenalismo
(cortisol), hipopituitarismo (hormona del
crecimiento) (en nios), deficiencia de glucagn
(raro), y la adrenalina (muy raro)
Enfermedades crticas - cardacos, hepticos,
renales y enfermedades; sepsis con fallo
multiorgnico
Combinacin de uno o ms de los anteriores, por
ejemplo, insuficiencia renal crnica y la ingestin
de sulfonilurea
ADA
Categoras
Hipoglucemia Grave
Se requiere la asistencia de otra persona
carbohidratos, glucagon IM
Perdida de conciencia o no
Hipoglucemia Documentada
Sntomas tpicos de hipoglucemia acompaados
de glucemia inferior a 70mg/dl
ADA
Categoras
Hipoglucemia Asintomtica
Valores de glucemia inferiores a 70 mg/dl
sin sntomas
Probable Hipoglucemia Sintomtica :
Signos y sntomas sin una determinacin
de glucosa plasmtica
ADA
Categoras
Hipoglucemia Relativa
Sntomas de hipoglucemia con niveles de
glucosa plasmtica superiores a 70 mg/dl
70 mg/dl
Cifra mas alta que la necesaria para
producir los sntomas de la hipoglucemia
(55 mg / dl)
No perjudica la funcin cerebral en
individuos no diabeticos
Da tiempo al paciente a tomar medidas
para impedir que un sntoma episodio
hipoglucmico.
Fisiologa / Fisiopatologa
Mecanismo Contraregulatorio
Sensores de
glucosa ubicados
en Hipota- lamo,
vena porta
Respuesta Autonmica
Reduccin secrecin insulina ( 81
mg/dl)
Incremento Secrecin Glucagn
Respuesta Neuroendocrina
Mediada por eje Hipotalamo hipofisiario
Incremento liberacin Hormona
crecimiento
Adrenocorticotropa Cortisol
Mecanismo
Contrarregulatorio
GlUCAGON
EPINEFRINA CORTISOL
GH
GLUCEMIA
Complicaciones
Dao neurolgico
Muerte cerebral
Manejo
Sin compromiso consciencia:
Via oral 15 a 30 gr HC de rpida
absorcin
Adelantar el tiempo de ingestas
25 gr de HC complejos
Con compromiso conciencia: Sueros
glucosados 5%, 10%, 20%
Glucagon IM
COMA HEPATICO
CONT
El coma heptico o encefalopata heptica (EH) es un
trastorno en el que puede aparecer cualquiera de los
signos neurolgicos o psiquitricos conocidos.
Es una alteracin neurotransmisora, por lo
tanto funcional, no tiene sustrato anatomopatolgico
concreto.
El trastorno neuropsiquitrico se da por disfuncin
del hgado:
Disfuncin Primaria: falla hepatocelular
Disfuncin Secundaria: trastorno circulatorio (shunt
portosistemico)
Clasificacion
La encefalopata heptica se puede clasificar en:
AGUDA: es la que podemos encontrar en
pacientes expuestos a sustancias txicas o que
presentan una afeccin viral del hgado con la
forma fulminante de la hepatitis.
CRONICA: es la forma que se encuentra con
mayor frecuencia y es la que corresponde a
pacientes con alguna enfermedad heptica
crnica o con derivacin porto cava quirrgica sin
enfermedad heptica
ETIOLOGIA
Se observa en enfermos Cirroticos o otras enf. Cronicas.
Ptes con hepatitis fulminantes causadas por virus ,frmacos o
toxinas.
S.T.D.
Trastornos electrolticos (hipopotasemia)
Ingestin Excesiva de alcohol.
Administracin Iatrognica de :
Tranquilizantes
Sedantes.
Analgsicos.
Diurticos.
Hiptesis de Gnesis de EH
En los ltimos 30 aos se han creado varias hiptesis
sobre la gnesis de la encefalopata heptica pero solo 2
se han podido estudiar a fondo:
Depsito de Manganeso: se piensa que el depsito de
manganeso en los ganglios basales y en algunos sitios de la
corteza, pudiera desempear un rol en la gnesis de la
encefalopata.
Presencia de Amonio: se basa en los experimentos realizados con
animales, a los cuales se les alimentaba con protenas por medio
de una fistula porto-cava.
El experimento terminaba en
un cuadro de encefalopata heptica.
Encefalopata Heptica
Ligada al Amonio (NH3)
CONT..
El amonio del cuerpo se origina de las siguientes fuentes:
Bacterias intestino
Purinas y Pirimidinas
CONT..
El amonio es producido en los tejidos constantemente
pero su presencia en la circulacin general es muy baja.
Esto se debe a 2 cosas:
Eliminacin heptica Urea
Formacin de Glutamina Depsito no txico
Cuando las cantidades de amonio exceden la capacidad
del ciclo heptico para procesarlas, el cuerpo cae en
Hiperamonemia originando mltiples alteraciones,
principalmente en el SNC
Hiperamonmia
La Hiperamonmia no es una enfermedad, es un signo
que indica la presencia de ciertas anormalidades en el
cuerpo.
Sndrome de Reye
Sindrome de Reye
Sndrome de Reye
Es una enfermedad grave que se produce con
mayor frecuencia en nios menores de 10 aos.
Se caracteriza por:
vmitos, confusiones, hepatomegalia,
somnolencia e incluso coma.
La causa del agravamiento y en ciertos
casos la muerte de los pacientes, se debe al
cuadro enceflico, que induce al coma.
Criterios Diagnsticos
El diagnstico de EH se hace atendiendo a
signos no patognomnicos.
Estos en conjunto, dan lugar a un cuadro
caracterstico, aunque puede ser indistinguible
de otras situaciones que cursan con
encefalopata:
Criterios Diagnsticos
Conoceremos 4 ESTADIOS
I.- Confusin leve, euforia o ansiedad, disminucin de
la atencin.
Bradipsiquia, alteracin del ritmo del sueo.
II.- Letargia o apata, alteracin de personalidad
comportamiento inadecuado, desorientacin
intermitente en tiempo y espacio.
Criterios Diagnsticos
III.-Estupor
IV. Coma.
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la
encefalopata heptica son:
a) En el intestino, disminuir la formacin y el paso a la
circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales en general y de
amonaco en particular.
b) A nivel heptico potenciar el metabolismo de las
toxinas.
c) A nivel de la barrera hemato-enceflica, disminuir el
paso de amonaco.
d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los
diferentes sistemas neurotransmisores.
Tratamiento
Reducir la ingesta de protenas en la alimentacin.
Uso de antibiticos para reducir la flora bacteriana en el
intestino (productora de ureasa bacteriana).
Medicamentos para ayudar a la eliminacin de amonio.
En casos graves, el trasplante heptico
Alternativas de tratamiento
Hemodilisis en caso
graves para eliminar
compuestos de N.
Transplante de
Hgado: en cirrticos
crnicos con
encefalopata.