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Pharmacologie des
Anesthsiques Locaux
Dr Laurent Delaunay Annecy
Historique
Historique
1564:AmbroisePardcrituneanesthsielocorgionaleparcompressionnerveuse
1853:WoodetPravazinvententlaseringueenverreetlaiguillehypodermique
1860:Niemann,purifieunalcalodedelacoca:lacocane
1884:HalsteadetHalldcriventdesblocsnerveuxlacocane
1904:Einhornsynthtisentlaprocane
1911:descriptiondesblocsaxillaireetsusclaviculaireparHirscheletKulenkampff
1912:Perthesinventelepremierstimulateurnerveux
1943:LofgrenetLundqvistsynthtisentlalignocane
1956:EkstametEgnersynthtisentlampridine
1957:Ekstamsynthtiselabupivacane
1970:Winniedcritleblocinterscalniqueetvoqueleconceptdegaineprivasculaire
Propritsphysicochimiquesdes
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
anesthsiqueslocaux
Bloquentdefaonrversiblelaconductionnerveuse
Cesontdesbasesfaiblesanaloguesdelacocane
Structuremolculairecaractrisepar:
Unnoyauaromatique:plelipophile
Uneextrmitamine:plehydrophile
Unechaneintermdiairecomprenant
soitune:
fonctionester(mtabolismeplasmatique)
fonctionamide(mtabolismehpatique)
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Equilibrelipophiliehydrophilie=>hydrophobie
Lamodificationdunoyauaromatiquepermetdemodifier
lhydrophobie
Laugmentationdelhydrophobieaugmentelapuissance
etladuredaction
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
ConcentrationenionH+,effetdupH
Equilibreentrelaformeioniseetlaforme
basique
DpenddupKadelamolcule
LepKavarieentre7,6et8,9
AupHphysiologique,6085%estsousla
formeionise=>hydrosolubleetactive
Laformebasiqueestliposolubleet
diffusible
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Chiralit
CertainsALontuncarboneasymtrique:
bupivacane,mpivacane
Ondistinguelesnantiomresouisomres
optiquesRetS
Activitettoxicitdiffrentesselonles
nantiomres
Ropivacane,levobupivacanesontdes
nantiomresSpur
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux
Formesgalniques
CommercialisessousformedeseldontlepHest
acide(hydrosolubilit)
Actuellement,ilnyaplusdeconservateurdansles
solutionsnonadrnalines
Emla:mlangequimolculairedeprilocaneet
lidocane
Pharmacocintique
Pharmacocintique
desanesthsiqueslocaux
desanesthsiqueslocaux
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Alpha1glycoprotineacide(AGA)
Liaisonlalbumine
Fixationauxhmaties
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Alpha1glycoprotineacide(AGA)(1g/l)
- LaplusimportantepourlesAL
- Grandeaffinitmaisfaiblecapacit
- Augmenteencasdesyndromeinflammatoireet/oudagressionet/oude
cancer
- LacidosediminuesonaffinitpourlesAL
- Augmenteprogressivementpendantlespremiresannesdevie,elleest
rapidementsaturechezlenouveaun=>attention!!
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Liaisonauxprotinessriques
Liaisonlalbumine(40g/l)
- Cestlaprotinelaplusabondante
- FixationnonspcifiquedesALmaisgrandecapacit
- IntervientquandlacapacitdelAGAestdpasse
- Unediminutiondelalbumine=>augmentationdelAGAsaufsi
syndromenphrotique
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Fixationauxhmaties
Rlemodr15%defixationdesAL
Intervientdanslessituationsextrmes
ConcentrationsanguineleveenALaudeldesCtoxiques=>fixation
delAL
Anmie=>peutmajorerlaformelibre
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Liaisonauxcomposantsdusang
Consquencescliniques
Rappelonsqueseulelaformelibreestactiveetdefait
responsabledelatoxicit
Lacidoseaugmentelaformelibre
Lesyndromeinflammatoirediminuelaformelibremais
ralentitllimination=>laClibreestpeumodifie
Parcontre,danscettesituationlaCtotalepeuttretrs
leveavecuneformelibrenonmodifie=>interprtation
desdosagesdifficile:prvalencedelaclinique!
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Larsorptiondpend:delavascularisation,deladoseetdu
profilpharmacologique
- Lesconcentrationssontplusleves:
blocIntercostal>pridural>blocPB>voieSC
- Parexemple:400mgdelidocane
Blocintercostal:7g/mlBlocaxillaire:3g/ml
- Corrlationlinairedoseetpicplasmatique
- Intrtdesvasoconstricteurs
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Enprimdullaire:levolumeetlaproductionduLCR/poids
sontplusimportantschezlenfantetmoindrechezlafemme
enceinte
=>rachipluscourtechezlenourrisson
=>Diminuerlesdoseschezlafemmeenceinte
ParvoiepriduralelesALagissent:
PassagedansleLCR(510%)
Lorsquelesracinestraversentlespace
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Topiqueetapplicationlocales:
Rsorptionenthorierapideetimportanteauniveaudesmuqueuses
=>Enpratiquerisquelimitmais
EMLArsorptionlenteetlimit=>utilisablechezleNNetle
nourrisson(surfacelimite).Attentionchezleprmatur.
VoieSC:rsorptionvariabledpenddelavascularisation=>attention
aucuirchevelu=>solutionadrnaline
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Distribution:
DistributionpluttimportantedesAL
Vd1,52l/kg
Relatifeffettampon
ClairancedesALparlesorganesestcomplexe
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Clairancepulmonaire
Captationvariableselonlesproduitsfacilementsaturable
Clairancecrbrale
Bolus:extractionimportante=>toxicit>>fractionlibre
Continue:toxicitfractionlibre
Clairancemyocardique
Captationmoinsimportantequeprvue
Eliminationrapidelorsqueledbitcoronaireestmaintenu
Passagetransplacentaire
TouslesALpeuventtreutilissenobsttrique
Ilstraversentfacilementleplacenta
Surtoutlalidocane=>attentionauxdoses(DowningA&A199785608)
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Eliminationetmtabolisme
Pourlesesters:
Eliminationparlespseudocholinestrasesplasmatiques
Mtabolitesinactifsdontlacideparaaminobenzoiquequiestallergisant
Attentionaudficitenpseudocholinestrases
Pourlesamides
EliminationhpatiqueparlecytochromeP450
Systmeimmaturelanaissance,surtoutpourlaropivacane(clairancemaximum
lgede8ans)
Lidocaineforteextractionhpatique=>dpendduDC
Bupivacane/ropi/LevoBupi=>dpenddelafonctionhpatique
Pharmacodynamie
Pharmacodynamie
desanesthsiqueslocaux
desanesthsiqueslocaux
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Anatomiedesnerfspriphriques
Membranedesaxones:laxolemmeentour
dunegainedecelluledeSchwann
LescellulesdeSchwannpeuvententourer
laxonedecouchesplusoumoinsnombreuses
demyline
Lagainedemylineaugmentelaconduction
nerveuse(nudsdeRanvieroseconcentrent
lescanauxNa+)
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Anatomiedesnerfspriphriques
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Lagainedemyline
Incompltelanaissance:
Dbuteaucoursdu3metrimestre(3344semaines)
Rapidede6mois3ans(phrnique,vague,nerf
priphrique)
Pluslentejusqu'l'adolescence(fonctionssuprieures)
Influencel'effetdesAL
Solutionspeuconcentreschezl'enfant
Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Physiologiedelaconductionnerveuse
Aurepos,lamembraneestpolariseavecuneddpde90mV
Lescanauxsodiquesetpotassiquessontferms
Stimulationlocale:mcanique,lectrique=>dpolarisation
delamembrane
Laddpserduit35mV:ouverturebrutaleet
brvedescanauxsodiques=>+35mV.
Puisphaserfractaire
Ouverturesimultandescanauxpotassiques
decintiquepluslente=>repolarisation
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
dpolarisation
repolarisation
Canalsodique
AffluxdeK+
Repolarisationde
laxone
unesousunitalpha
glycosileavec4domaines
(D1D4)etchacun6
segments
fixationdesALenD4S6
etinactivationenD3S6
Na+
AL
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Na+
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lescanauxsodiquessontdesvolumineusesglycoprotines
Lestoxines(veninsdescorpion,poissonfugu)bloquentlapartie
externeducanal
IlexisteplusdunedizainedevariantesdecanauxNa
Ilexisteuneneuromodulationdecescanauxquiintervientdansles
phnomnesdhyperalgsieetdechronicisationdeladouleur
Lesanesthsiqueslocauxbloquentleporecentralparvoie
cytoplasmiquepourlesamidesetenmodifiantlaconfigurationdu
canalpourlesesters.
Na+
AL
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Na+
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lescanauxsodiquessontconcentrsauniveaudesnudsde
Ranvier
Dispersslelongdelaxonedanslesfibresamyliniques
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Quandlafrquencedelinfluxaugmente,leblocageparlesAL
augmententgalement
Aubloctonique,sajouteunblocditphasique.
Voltageclampsurunaxonedecalmar
MesureducourantNaentrant
200Mdelidocane
Stimulation10Hzdelaxone
=>apparitiondublocphasique
ExpliquelatoxicitcardiaquedesAL
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Enregistrementnerfcutanaffrentderat
Compressiondelapatte
Contrle:stabilisation50imp/s
Lidocane(nerfsciatique)
Doseinfraclinique
Inhibitiondelaconduction
Jusqu90%malgrlaugmentationdela
pressionsurlapatte
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALsurlescanauxsodiques
Lesproduitslesplushydrophobessontpluspuissants
Cestleprincipalfacteurquigouvernelalatencedaction,la
puissanceetladuredaction
LepKa:
Formesnonionises:leblocestrapidementmaximal(bloctonique)
Formesionises:blocphasiqueprpondrant
Poidsmolculaire
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
.BlocdescanauxNa+rapides
Ragsdaleetcol.Science1994
.MaisaussidescanauxK+desconcentrationsenviron23
foissuprieures
CourtneyBBA1988,CastleJPET1990
.EtdescanauxCa++desconcentrations26fois
suprieures
Coyle&Sperelakis,JPET1987
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
EffetsdesALlaconductionnerveuse
Lesnerfs:fibresdetailleetdefonctions
Enveloppes=>isolant+++
Conductiondcrmentielle
Extinctionprogressivedusignalnerveux
Exposition AL
10 stimulations 50Hz
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Blocdiffrentiel
Degrdemylinisationdelafibre
DpenddunombredenuddeRanvierbloqus
Vontde630nuds/cm
Linfluxpouvantsauter2ou3nuds:
FibresAdelta:2030nuds/cm
FibresAlpha:6nuds/cm
Permetdedissocierblocsmoteuretsensitif
Mylinisationprogressiveaveclge=>attention
chezlenfant
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
RsumdumcanismedactiondesAL
1)Traversedelamembraneaxonale(pKahydrophobie)
2)LALbloquelechangementconformationnelduCS
3)Pendantlinstallationetlalevedubloc:
Blocagetonique
Blocageinhibitionparunestimulationrptitivedes
fibres=>blocphasique
4)Importancedudegrdemylinisationdelafibre
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Tachyphylaxie
Phnomnespharmacocintiques?
Rgulationpharmacodynamiquedelatransmissiondela
douleur?
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesprocessuscellulaires
Actionantiinflammatoire
Propritintrinsque
Modulationdelarponseantiinflammatoire
Labupivacaineinhibelaproductiondecytokines
Ilsdiminuentlinflammationlocaleetsystmique
Unblocnerveuxprolongpermetdattnuerlasensibilisationdu
systmenerveuxaprsuneagression
Gentili ME et col. Anesth Analg. 1999;89:979-84.
IlsdiminuentletransportaxonalduTNF
DeruddreS,CombettesEetal,BBI2010
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesprocessuscellulaires
ActionsurlaprotineG:communicationintraetextra
cellulaire
Pourraitexpliquerleffetantiinflammatoireetanti
thrombotique
RcepteursNMDA
Rledanslhyperalgsie
LesALinhibentlesrcepteursNMDA
HanenekampBJA2006
Mitochondries
LesALaltrentlemtabolismemitochondrial
Pourraientexpliquerlatoxicitmusculaire
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesystmenerveuxcentral
Antipileptiquebasseconcentration(canauxNa)
Proconvulsivantfortesdoses(710g/ml)
DpresseurduSNC(1520g/ml)
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Actionsurlesystmecardiovasculaire
Effetsurlacontractilit
Diminutionforteconcentration
RlesecondairedanslatoxicitdesAL
Effetsurlaconduction
Lalidocane:blocdescanauxNa=>antiarythmiquedeclasseIB
LaconductionnodaledpenddescanauxCa++
Bupivacanelaconductionintraventriculaire
Rle+++dublocphasique=>toxicitaugmente
quandlaFCaugmente
QR S D uration (ms)
140
n=7
120
RAC BUPI 5 M
100
80
n=7
LEVO BUPI 5 M
n=7
60
ROPI 5 M
40
20
Baseline
0
150
200
250
300
350
MazoitJXetcol.Anesthesiology2000;93:78492.
400
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitlocalelieleffetsurlamitochondrie:
mM
nerf,muscle,cartilage
apoptose
Toxicitlieleffetsurlescanauxioniques:
M
SNC,COEUR
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitsurlafibrenerveuse
Lesanesthsiqueslocauxontunetoxicitnerveuse
Concentrationdpendant
Enclinique:essentiellementrapportaveclalidocane
enrachi=>rledesmicrocathteretdesfortesC
MaisexisteprobablementavectouslesAL
Altrationdumtabolismemitochondriale
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitsurlafibrenerveuse
Troublesneurologiquestransitoires
Rachianesthsielalidocane(1525%)
Irritationradiculairetransitoire
Bonpronostic
Rledeladose:de30%moinsde4%enassociant
defaiblesdosesdefentanyletdelidocane
25697ALR(198592)
26convulsionsBupi16,Chloro8,Lido2
Blocplexique:
Frquencepour1000
Axillaire:1,2
Interscal.+supraclavic.:7,8
Caudale(Chloroprocaine):6,9
Traitement:O2+ephedrine+atropine
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Aucunecomplicationgrave
BrownetcolA&A1995;81:3218
Toxicitsurlesystmenerveuxcentral
Gnralementapparatavantlacardiotoxicitsaufpour
labupivacane(surtoutchezlenfant(FC+leve)
Ilfautconnatrelesprodromes
Picotementspribuccaux
Vertiges
Bourdonnementsdoreilles
Agitation
Inconscience,convulsions,coma
Arrtcardiorespiratoire
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitcardiaque
Bradycardie
ElargissementduQRS
Torsadedepointe,TV
Fibrillationventriculaire
Asystolie
Unseultraitementmontrsonefficacit:
LADRENALINE++
Enattendant=>...
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
IntrtdelIntralipide
WeinbergGL1998;88:10711075
http://www.youtube.com
(lipidrescue)
10cascliniques
(Neuro+Cardio)
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
WeinbergGetalAnesthesiology1998;88:10711075
WeinbergGetalAnesthesiology1998;88:10711075
8 ans
RosenblattMAetal.Anesthesiology2006;105:2178.
LitzRJetal.Anaesthesia2006;61:8001.
Autotaldepuis2006:10cascliniques
CoeurseulouCoeur+Neuro,n=9
Neuroseuln=1
Bupi6,Ropi2,Levo1Mepi1
Seraitmoinsefficaceaveclalidocane(peuliposoluble)!
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
LudotHA&A2008;106:15724
LudotHA&A2008;106:15724
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Posologies
ILseraitleplusefficace(gouttelettesplusgrosses)
IL20%100150mLenbolus
Pasdeperfusion(pourlaSFAR),maissurveillance+++
etdosesupplmentaireuniquementsincessaire.
Risques
Rcurrence:LieaugrandVdcrquil'limination
Nepasoublier
Adrnaline(petitesdoses).
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Donnesrcentes:
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Donnesrcentes:
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitmusculaire
Dcritesurtoutaveclabupivacane
Musclesdel'ilparticulirementsensibles+++
Bupivacaine>>ropivacaine
Levobupivacaine?Vraisemblablementcommelabupivacane
Intoxicationcalcique(RyR?)
Lielatoxicitmitochondriale?
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
3450cataractes
2024rtrobulbaires
98pribulbaires
1420topiques
Diplopieaprsblocrtrobulbaire:0,39%
Diplopieaprsblocpribulbaire:1%
Paralysiedumuscleinfrieurdroit(5),infrieuroblique(1),fibrose(3)
Traitement:chirurgie
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Toxicitcartilagineuse
Dcritesurtoutaveclabupivacane
Plusieurscascliniquespublis
Modlesanimaux:toxicitconcentrationetduredpendantes
UNIQUEMENTaprsperfusioncontinue
Pluttropivacaneeteninjectionunique
Dautresfacteurs:lutilisationdimplantsrsorbables,les
instrumentationsthermiquesutilises,lutilisationaccidentellede
lachlorhexidineoubienlaprsenceduneinfectionsousjacente.
Toxicitdes
anesthsiqueslocaux
Autrestoxicits:
Mthmoglobinmie:essentiellementaveclaprilocane(ester),rareavec
lalidocane
Porphyrie:prioriaveclesamidesessentiellementlalidocane.La
bupivacanesemblesure.Consultationsurinternetdeslistes
rgulirementmisesjour!
Allergie:essentiellementaveclesesters(AcPAB).Aveclesamides:
conservateursetsulfites
Posologiedes
anesthsiqueslocaux
Obissentauxrglesdepharmacocintique
Apportdesultrasons+++
Attentionauxrinjectionsetprfrerlaperfusion
continue
Intervalleentre2injections:
suprieurau1/31/2delademievieduproduit
Lidocane:30min,Bupivacane/ropivacane:45min
Posologiedes
anesthsiqueslocaux
Perspectives
Prolongationdeleffet
Encapsulation:ExparelmaissoussurveillanceparlaFDA
Aminesquaternaires:lesfairepntrerdanslacellule!
Tetrodotoxine:poisonquibloquelecanalNaparlextrieur.Mais
puissance+++,difficilemanier!
Antidpresseurstricycliquesmaisneurotoxiqueschezlanimal
Capsacine+QX314drivdelalidocane=>blocsensitifpur
Perspectives
1)Infiltrationdelidocaine
2)InjectiondecapsacineetQX314
pourbloquerspcifiquementlesfibres
Cpendanttrslongtemps.
3)Maismarchebieneninfitration,
moinsbienenblocnerveux
BinshtokAMetal.Nature2007;449:60710
Perspectives
Attentiondenepasjouerlesapprentissorciers!
Doitonbloquerdefaonprolongeunnerf?
Letransportaxonalnourritlaxone
Uneperfusioncontinuepeuttrediminue,augmente
arrte
Lesadjuvants
Lesadjuvants
Ladrnaline
Ladrnaline
Adrnaline
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
Effetantalgiquepropre
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlesblocspriphriques,leffetestindniable
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlesblocspriphriques
leffetestindniable
Saufpourlaropivacainequipossdeuneffet
vasoconstricteur(nonvasodilatateur)proprecomparable
lacocane
Picsplasmatiques0.75hret0.88hr
AUC012h:7.7+/3.6et7.0+/3.4mg.lhr1.
Hickey Can J Anaesth 1990
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlavoiesousarachnoidienne
Prolongeleffetetdiminuelafrquencedeschecsdela
ttracaine.
Rsultatsvariablesetimprvisiblespourlalidocaneetla
bupivacane
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
DpenddelanaturedelALetdusitedinjection
Pourlavoiepridurale
Renforcelaqualitdublocsensitifetdublocmoteur
LeffetestplusimportantaveclesALdeduredaction
courte
Chezlenfant(priduraleoucaudale)leffetestdautant
plusimportantquelenfantestjeune
Adrnaline
Effetvasoconstricteurlocal=>prolongela
duredactiondesanesthsiqueslocaux
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
Effetantalgiquepropre
Adrnaline
Effetshmodynamiquesgnraux=>dtection
dunpassagevasculairedanesthsiquelocaux
4003cathterpriduraux194cathtersintra
vasculaires(4,8%)
Kenepp Anesthesiology 1981
Rgledes30:
LaugmentationdelaFCestde30batt/min
Apparaten30s
Ellepersiste30s
Moore Anesthesiology 1981
Ellespuiseen30s
Adrnaline
Adrnaline
Facteursperturbantladosetest
Letraitementbtabloquant:laugmentationdela
PAseraitplusfiable,maisfugace/transitoire.La
tachycardieestlimitevoirbradycardie
Lage:Ilexisteunediminutiondelasensibilit
desrcepteurs.
Lagrossesse:GrandevariabilitdelaFCau
coursdutravail
Lanesthsiegnrale(sensibilisationparlatropine)
Adrnaline
Adrnaline
Autotalladosetest:
Elleresteindique
Ellenoffrepasunescuritabsolue
Elledoitsinscriredanslensembledesrglesde
scurits:
Injectionlente
Contactverbal
Testsdaspiration
Bicarbonates
Bicarbonates
Bicarbonates
Bicarbonates
Lesanesthsiqueslocauxsontdesbasesfaibles:
Ka
Laformebaseestlaformeliposolublequidiffuse
rapidement
Laformeacideconjuguestlaformeactive
hydrosolublepeudiffusible
Bicarbonates
Bicarbonates
PluslepHserapprochedupKaplusla
proportiondeformebasiqueest
importante
Meilleureseraladiffusion
Enthorielinstallationdoitsefaire
plusrapidement!
Bicarbonates:tronculaires
Bicarbonates:tronculaires
Hilgierbupi0,5=>latence14,2min
(BA)
=>dure+6,15h
Bederbupi0,5=>pasdeffet
(BSC)
Gormleylido1,5=>pasdeffet
(BA)
ASA 94 A 910
Ririe,lido1 =>effet+,surtoutmoteur
(nerfmedian,volontaires)
Campogna
=>
ASA 94 A 963
Reg Anesth 1995
Bicarbonates
Bicarbonates
Ladouleurlilinfiltration
danesthsiquelocauxestliaupHacide
delasolution
Ladjonctiondebicarbonatesdevraitlimiter
ladouleur!
Bicarbonatesetinfiltrations
Bicarbonatesetinfiltrations
24volontairessains
Injectionintradermiquede6solutions
Bicarbonatedesodiummolaire1ml/10ml
delidocaine
EvaluationEVA
Autocomparaison
McKay Anesth Analg 1987
Bicarbonatesetinfiltrations
Dtermination"invitro"delaquantitde
bicarbonatedesodiummolairencessaire(1cc/10cc
delidocane2%)
60patientsd'hmatologie=>cathterveineux
central
Voiesousclaviredroiteougaucheselonla
techniqued'Aubaniac
EVAaprslalocale
Bicarbonates:inconvnients
Bicarbonates:inconvnients
Dilutiondelanesthsiquelocaux,effet
modrsidubicarbonatedesodium
molaireestutilis(84)
Prcipitationsurtoutaveclabupivacaine,la
formationdemicroscristauxpourrait
expliqueruneffetprolong
BenhamouAnnFrAnesthRan1993
Bicarbonates
Bicarbonates
Silesbasesfondamentalesetlestudesin
vitrosuggrentunavantageutiliserdes
solutionsd'anesthsiqueslocauxtamponnes,
enpratiqueclinique,lesavantagesde
l'alcalinisationsontencoretropincertainspour
enjustifieruneutilisationsystmatique.
Chassard Can J Anaesth 1996
Clonidineprinerveuse
Clonidineprinerveuse
Agonistesalpha2
Agonistesalpha2
Pharmacodynamie:
Effetshmodynamiques:
PAetFC:effetcentral
Effetvasopresseurpriphrique
Effetsurlebarorflexe
Effetssurlathermorgulation
Agonistesalpha2
Agonistesalpha2
Pharmacodynamie
Effetsdatif:rcepteuralpha2centraux
Effetantalgiques:rcepteursalpha2auniveau
delacornepostrieuredelamoelle
Effetanesthsiquelocal
Mtaanalyse
20ERC(n=1054)
Clonidine 30 300 g
Diffrence
moyenne
IC 95 %
-2,2
-4,1 -0,4
74
37 111
141
82 199
122
74 169
PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615
DuredanalgsieBAX
PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615
Effetsindsirables
Clonidine 30 300
g
Hypotension
RC
IC 95 %
3,61
1,52
8,55
Bradycardie
3,09
Sdation
2,28
1,10
8,64
1,15
4,51
PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615
Dexamthasone
Dexamthasone
Dexamthasone
Bloc axillaire
34 mL lido 1,5 %
Contrle
(n = 30)
DXM 8 mg
(n = 30)
14 5
11 4
NS
98 33
242 76
<0,01
130 31
310 81
<0,01
MovafeghAetcoll.AnesthAnalg2006;102:2637
Dexamthasone
BIS
20 mL bupi 0,5 %
+ clonidine 75 g
Contrle
DXM 8 mg
833
1457
<0,00
1
827
1374
ENS 24 h
VieiraPAetcoll.EurJAnaesthesiol.2010;27:2858
<0,00
1
<0,00
1
Dexamthasone
BIS
40 mL bupi 0,5 %
13 4
22 7*
25 9*
25 15
37
18*
39 34*
*p<0,05vscontrle
4 mg vs 8 mg =
NS
TandocMetcoll.JAnesth2011;25:7049
Dexamthasone
I.V.
I.V.and
and perineural
perineural dexamethasone
dexamethasone are
areequivalent
equivalent in
in increasing
increasing the
the
analgesic
analgesic duration
duration of
of aa single-shot
single-shot interscalene
interscalene block
block with
with
ropivacaine
ropivacaine for
for shoulder
shoulder surgery
surgery
Desmet, M. Br J Anaesth . 2013
150 patients chirurgie de lpaule . 3 groupes:
ropivacaine 0.5% R
757 min (IQR 635-910) R (P<0.0001)
ropivacaine 0.5% and dexamethasone 10 mg (RD)
1405 min (IQR 1015-1710) RD
ropivacaine 0.5% with i.v. dexamethasone 10 mg (RDiv). 1275 min (IQR 1095-2035) RDiv,
Dexamthasone
Dansnotreexprience:
Introductiondeladxamthasone
Blocsciatiquepoplit(Echo+NS)
=>2neuropathiessciatiques
1lvobupi,1ropi
MmeprofilEMG
Atteintedistale
?
Tramadol
Tramadol
Tramadol
BAX
34 mL lido 1,5 %
adr
Contrle
n = 33
Tramadol
100 mg
n = 34
Tramadol
200 mg
n = 35
Dlai installation
(min)
93
11 4
16 7
0,01
126
48
190
97
265
119
0,02
143
53
180
76
231 82 0,02
KaabachiOetcoll.AnesthAnalg2009;108:36770
Tramadol
BIS
0,4 mL/kg L-bupi
0,5 %
Contrle
n = 40
Tramadol
ALR
n = 40
Tramadol
IV
n = 40
Dlai installation
(min)
20,9
5,5
20,2 7,4
22,2 7,5
NS
Dure analgsie
(h)
7,6
2,9
14,5 4,0
10,1
5,3
<0,0
1
KaabachiOetcoll.AnesthAnalg2009;108:36770
Naloxone
Naloxone
Naloxone
Bloc axillaire
34 mL lido 1,5 %
Contrle
(n = 28)
Naloxone 0,1 g
(n = 28)
Dlai installation
(min)
10 3
15 3
<0,05
68 7
92 10
<0,05
89 11
115 10
<0,05
MovafeghA.etcoll.AnesthAnalg2009;109:167983
Autresadjuvants
Autresadjuvants
Midazolam
Bloc supraclav.
30 mL bupi 0,5 %
Contrle
(n = 28)
MDZ 50 g/kg
(n = 28)
Dlai installation
(min)
20 3,8
12 2,9
<0,05
5,95 1,4
7 4,32
NS
5,1 1,14
5,65 3,32
NS
JarboKetcoll.JCanAnesth2005;52:8226
Magnsium
BIS
20 mL bupi 0,5 %
adr
Contrle
(n = 30)
13,2
2,6
16,1 5,4
NS
518
174
636 239
NS
296
132
302 145
NS
Dure analgsie
(min)
553
155
664 188
<0,0
5
2 mL MgSO4 10%
(n = 28)
LeeARetcoll.JCanAnesth2012;59:217
Neurotoxicit
Neurones de rat
Ropivacane 2 24 h avec :
B = buprnorphine
C = clonidine
D = dexamthasone
M = midazolam
WilliamsBAetcoll.RegAnesthPainMed2011;36:22530
Conclusions
Adjuvantidal
Raccourcitdlaiinstallation
Allongedureblocsensitivomoteur
Amlioreanesthsie/analgsie
Rduittoxicit
Clonidineprometteuse
DexamthasonemaisIVsembleefficace
Maissurtoutattentiondenepasmettretoutet
nimportequoi!!!
Vos questions !
180
160
140
120
5 days
100
15 days
80
70 days
60
40
20
0
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Bupivacaine (mg)
Pharmacodynamiedes
anesthsiqueslocaux
Physiologiedelaconductionnerveuse
Lepotentieldactionestdlasommedvnements
individuels
Phnomnesstatistiques
Environ20000canauxNadansunnuddeRanvier
Blocscentraux
Blocscentraux
Lesagentsalpha2adrnergiquesontresponsables
duneanalgsieetmimeleseffetsdelactivation
dessystmesdecontrleinhibiteursdescendants
noradrnergiques.
Ilexistedesrcepteursalpha2auniveaudes
cornespostrieuresdelamoelle
Blocscentraux
Blocscentraux
Voieintrathcale:
Augmentationdeladuredesblocsmoteuret
sensitif
Pasdemodificationduniveausensitif
Rductiondelincidencedesdouleursaugarrot
Avec1g/kg,lhypotensionnestpasplus
importanteaveclaclonidinemaiselledureplus
longtemps
Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale
Bonnet1989
Motsch19990
Mendez1990
Rostaing1991
VanEssen1991
Carabine1992(x2)
Huntoon1992
Mogensen1992
DeKoch1993
Delaunay1993
Bernard1995
Rockemam1995
DeKoch1997
Gordh1988
Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale
Number of patients
8
Fentanyl
Fentanyl + Clonidine
25patients,chirurgieabdominale
Groupe1:fentanyl1g/mkg/h
Groupe2:fentanyl0,5g/mkg/h+clonidine0,3g/kg/h
*
Dbitdivispar2quandEVA22mesuressuccessives
Rsultats:
6
EVAetsdationcomparablesdansles2groupes
3hypotensionssansgravit
0
<1
1-10
10-45
Pharmacocintiquedes
anesthsiqueslocaux
Concentrationausitedactionetrsorption
Defait,laCestleveausitedaction
LaduredactiondesALdpendenpartiedeleurvitessede
rsorptionsystmique
Larsorptiondpend:delavascularisation,deladoseetdu
profilpharmacologique
Blocscentraux:voiepridurale
Blocscentraux:voiepridurale
Douleurspelviennesenfindetravail
20parturientes,enfindetravail(>5cm)
EVA30mm+NST10
75gdeclonidine
DureblocsensitifBAX
PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615
DureblocmoteurBAX
PppingDetcoll.Anesthesiology2009;111:40615
Propritsphysicochimiquesdes
anesthsiqueslocaux