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S
EXPUESTA
S
Rmig Aranda
Lpez
OBJETIVOS
1. Definir fractura expuesta o
abierta.
2. Conocer la clasificacin de
fracturas expuestas.
3. Conocer el abordaje clnico
de un paciente con fractura
expuesta.
4. Conocer el tratamiento
adecuado de un paciente con
fractura expuesta.
MECANISMO DE LESIN
CAUSAS
Las causas son muy diversas pero se clasifican en
tres grandes grupos:
1) Un cuerpo detenido golpeado por un objeto
en movimiento.
2) Un cuerpo en movimiento que golpea un
objeto detenido.
3) Un cuerpo en movimiento que es golpeado
por un objeto o un cuerpo en movimiento.
PRINCIPALES PROBLEMAS
El foco de fractura
est contaminado
por
microorganismos
Aplastamiento,
abrasin y
desvascularizacin
daan ms las
partes blandas
Se pierde parte de la
cubierta muscular y
peristica en el foco
Infeccione
s
Alteracion
es del
proceso
de
consolidac
in
Aumenta
afectacin
funcional
EVALUACIN RADIOLGICA
Radiografa de columna cervical lateral y proyecciones
AP de trax, abdomen y pelvis.
Radiografas de extremidades dependen de la clnica, el
tipo de lesin y los sntomas del paciente.
Inclusin de articulaciones por encima y por debajo de
una aparente lesin de una extremidad.
Otros estudios: TC con o sin contraste, angiografa,
segn indicacin clnica.
CLASIFICACIN DE GUSTILO Y
ANDERSON
CLASIFICACIN DE TSCHERNE
Fractura abierta
1
TRATAMIENTO
El tratamiento correcto y la
reconstruccin precoz de los tejidos
blandos son la clave para lograr el
xito en el tratamiento de las fracturas
expuestas.
Ramn Gustilo
TRATAMIENTO
Conservacin de la vida
Conservacin de la
extremidad
Prevencin de la infeccin
Restitucin de la funcin
Harald Tscherne
A.
B.
C.
Destruccin de la articulacin
Prdida de un grupo muscular
importante
Lesin irreparable de un nervio
TRATAMIENTO
Principales objetivos:
TRATAMIENTO
Desbridamie
nto
quirrgico
de todo el
tejido
necrtico
Administrar
antibiticos
va EV
Profilaxis
antitetnica
Estabilizar
rgidamente
la fractura
Tratamiento
urgente
1) ABCDE
2) Evaluacin clnica exhaustiva.
3) Obtencin de una muestra de exudado de
la herida para cultivo.
4) Control de heridas hemorrgicas mediante
compresin directa y posterior vendaje
compresivo.
5) Antibiticos parenterales.
6) Valoracin de lesiones de piel y partes
blandas; aplicar un apsito estril
empapado en solucin salina sobre la
herida.
7) Inmovilizacin temporal.
8) Evaluacin radiolgica exhaustiva.
Tratamiento urgente
No se debe irrigar,
desbridar ni explorar la
herida en la sala de
urgencias si se planea una
intervencin quirrgica
inmediata.
No eliminar fragmentos
seos.
No suturar la herida,
cubrir con apsito estril
empapado en solucin
salina.
Irrigacin y desbridamiento
Ampliar la herida proximal y distalmente para
examinarla.
Desbridamiento meticuloso, empezar por piel y
grasa subcutnea.
Exponer superficies de la fractura para recrear
la lesin.
Irrigacin pulstil (sugieren ms de 10 litros)
con lavado a baja presin.
Mantener hemostasia.
Considerar fasciotoma, sobretodo en
antebrazos y piernas.
Repetir desbridamiento cada 24 o 48 horas, si
es necesario.
Cambiar los apsitos dos veces al da.
Cobertura antibitica
Silberman F, Varaona O. Ortopedia y Traumatologa. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2011.
Cobertura antibitica
Fracturas tipo I y II
Cefalosporina 2 gr.
Dosis nica, al
ingreso,
Luego: 1 gr. cada
6-8 h durante 4872 h.
Riesgo de
contaminacin por
clostridios
Aadir 10 millones
de unidades de
penicilina
Cobertura antibitica
Un tratamiento dentro de la primera hora, ayuda en
>50% a evitar infeccin como complicacin de la
lesin.1
La infeccin severa no se acelera si se espera ms
horas para una intervencin quirrgica, pero s cuando
aumenta el grado de fractura segn Gustilo y
Anderson.2
1.
2.
Collinge, C. A., McWilliam-Ross, K., Kelly, K. C., & Dombroski, D. (2014). Substantial improvement in prophylactic antibiotic
administration for open fracture patients: Results of a performance improvement program. Journal of orthopaedic trauma,
28(11), 620-625.
Weber, D., Dulai, S. K., Bergman, J., Buckley, R., & Beaupre, L. A. (2014). Time to initial operative treatment following open
fracture does not impact development of deep infection: a prospective cohort study of 736 subjects. Journal of orthopaedic
Profilaxis antitetnica
Cuerpos extraos
Deben buscarse y extraerse porque funcionan como
fuente de contaminacin y morbilidad adicional.
El propio cuerpo extrao induce respuesta inflamatoria.
Estabilizacin de la fractura
Fractura abierta + dao importante de PB = estabilizar
fractura mediante fijacin interna o externa.
Ausencia de
reaccin tisular
Ausencia de
corrosin
Ausencia de fallo
mecnico
Similar a la
operacin
antes de las
12 horas
Sutura
primaria
contraindicad
a
Menos
esperanzas
de haber
prevenido la
infeccin
RECOMENDACIONES
A. Osteosntesis con placas y tornillos casi siempre est
contraindicada.
B. Si la fractura no consolida, curadas las partes blandas:
injerto seo y mejorar estabilizacin sea.
C. Fracturas abiertas grado I se tratan en muchas ocasiones
como una fractura cerrada, con la nica precaucin de
vigilar con curas frecuentes la evolucin del paciente.
D. Fracturas
vascular.
abiertas
grado
IIIC
requieren
reparacin
RECOMENDACIONES
E. En las lesiones abiertas ms graves, con gran fragmentacin
sea, aplastamiento muscular amplio, elevada contaminacin
evidente de la herida y lesin vasculonerviosa no
reconstruible: candidatas para amputacin precoz (escala
MESS: puntuacin de gravedad de la extremidad mutilada).
Puntuacin 7: Necesidad de amputacin
Puntuacin < 7: No hay necesidad de amputacin.
*Existen casos en que la extremidad ha podido salvarse con una
puntuacin de 7 o mayor.
CONCLUSIONES
1. Una fractura expuesta o abierta se define como
aquella fractura en que la herida est en
comunicacin con el foco de fractura.
2. Las fracturas expuestas se clasifican segn Gustilo y
Anderson en: grado I, II, III y este ltimo a su vez en
A, B o C.
3. El abordaje clnico de un paciente con fractura
expuesta debe estar relacionado con el ABCDE
haciendo una valoracin global del paciente.
4. El tratamiento adecuado de un paciente con
fractura expuesta debe considerar lo siguiente:
desbridamiento quirrgico de todo el tejido
necrtico, administracin de antibiticos va EV,
profilaxis antitetnica y estabilizacin de la fractura.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.