CATEDRA ANESTEZIOLOGIE I

REANIMATOLOGIE N 1 V.Ghereg

TERAPIA DE TRANSFUZIE I PERFUZIE N

ATI. ALIMENTAREA PARENTERAL.

Conferentiar
universitar
Tatiana Tzlvan

Sngele integral
se obine prin prelevare pe un anticoagulant a sngelui
venos ntr-un recipient steril i apiorogen. La o donaie se
colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml
de snge integru si 63 ml de soluie anticoagulant
conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml).
n cursul conservrii se modific proprietile sngelui:
scade viabilitatea eritrocitelor i plachetelor, scade
activitatea factorilor de coagulare, se distrug leucocitele
cu eliberarea proteazelor leucocitare, crete coninutul
plasmatic al potasiului, se manifest deficitul de activitate
a 2,3-bifosfogliceratului, se formeaz microagregate.

Sngele integral
Sngele integral este n principal
utilizat ca materie prim pentru
prepararea
produselor
sanguine
labile, deoarece la depistarea
defectului hematologic, acesta va fi
suplinit exact cu derivatul sanguin
preparat.
Sngele integral nu se utilizeaza
pentru transfuzie.

Concentrat eritrocitar nesplat

se obine prin nlturarea parial a plasmei din
sngele integral dup centrifugare. Conine
totalitatea eritrocitelor din unitate, o mare parte din
leucocite (cca 2,5-3,0 x 109 celule) i un anumit
procent de plachete, n funcie de metoda de
centrifugare, cci nu se urmrete eliminarea lor.
Volumul unei uniti de mas eritrocitar este de
280 50 ml.
Administrarea unei uniti de concentrat eritrocitar
duce la creterea hematocritului cu 3%, iar a
hemoglobinei - cu 10 g/l la adultul de talie medie.

Concentrat eritrocitar splat

Se obine prin centrifugarea sngelui, extragerea

plasmei i a stratului leuco-plachetar, apoi
eritrocitele se spal de cteva ori ntr-o soluie
izotonic rece.
Termenul de stocare este maximum 24 ore.

Concentrat eritrocitar splat

Indicaii:
- pacieni cu reacii alergice severe posttransfuzionale,
care prezint o consecin a sensibilzrii anterioare la
proteinele plasmatice.
- pacieni cu anticorpi anti-proteine plasmatice, n special
cu absen congenital de IgA (prin anticorpi anti IgA).
Deficitul de IgA predispune la apariia complicaiilor
alergice fr o sensibilizare anterioar.

Concentrat eritrocitar deleucocitat

Se obine prin extragerea majoritii leucocitelor
dintr-un preparat de hematii prin diferite metode
(depleia stratului leucocitar, centrifugare), ns nici
una nu asigur ndepartarea total a leucocitelor.
Numrul leucocitelor este inferior 1 x 10 6 /unitate.
Separarea leucocitelor din conserva de snge este
necesar pentru transfuzia pacienilor cu anticorpi
antileucocitari sau pentru prevenirea aloimunizrii
contra antigenelor leucocitare.

Concentrat eritrocitar
deleucocitat
Indicatii:
- pacieni care au prezentat complicaii febrile
nonhemolitice posttransfuzionle.
Aceste complicaii sunt cauzate de anticorpii
ctre leucocitele din sngele donatorului, iar
ndeprtarea leucocitelor contribuie la
diminuarea semnificativ a acestor complicaii.

Concentrat eritrocitar crioconservat

Eritrocitele sunt congelate cu ajutorul unui crioprotector
i conservate la o temperatur egal sau inferioar
temperaturii
de
-80oC.
Concentratul
eritrocitar
crioconservat este practic lipsit de proteine, granulocite i
plachete. nainte de utilizare eritrocitele sunt decongelate,
splate i resuspendate ntr-o soluie izotonic de clorur
de sodiu. Durata stocrii poate atinge 10 ani.

Utilizarea concentratului eritrocitar crioconservat este

rezervat pacienilor cu grupe sanguine rare i cu
aloanticorpi multipli sau poate fi utilzat pentru transfuzii
autologe.

CONCENTRATUL ERITROCITAR
este rareori indicat dac concentraia hemoglobinei e
mai mare de 100 g/l
aproape ntotdeauna este indicat dac concentraia
hemoglobinei e mai mic de 60 g/l
Decizia de a transfuza concentrat eritrocitar
pacienilor cu niveluri intermediare de hemoglobin
(60-100 g/l) trebuie s se bazeze pe prezena
semnelor de ischemie de organ, aprecirea ratei i
volumului hemoragiei, volumului intravascular,
prezena factorilor de risc.

CONCENTRATUL ERITROCITAR
Nu se recomand utilizarea nivelului
hemoglobinei n calitate de trigger pentru
transfuzie
este preferat:
prelevarea preoperatorie a sngelui
autolog i administrarea lui intra- sau
postoperatorie
utilizarea hemodiluiei normovolemice
hipotensiunii deliberate
colectarea i readministrarea intra- i
postoperatorie a sngelui pierdut

PLASMA PROASPT
CONGELAT
Plasma proaspt congelat se obine din snge
total dup separare de elemente celulare i este
congelat la cel mult 6 ore de la recoltare la o
temperatur sub -30oC.
O unitate de PPC contine 200-250 ml plasm.
Durata de stocare este de 1 an. Produsul
trebuie s fie utilizat imediat dup decongelare.
nu este indicat dac timpul de protrombin (TP)
sau INR i timpul tromboplastinei parial activate
(TTPA) sunt n limitele normei

PLASMA PROASPT
CONGELAT
1. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare n caz
de creterea a timpului de protrombin de 1,5 ori fa
de norm, a INR-ului i timpului tromboplastinei
parial activate de 2 ori fa de norm.
2. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare
secundare deficitului factorilor de coagulare
pacienilor crora li s-a transfuzat mai mult de un
volum al sngelui circulant (aproximativ 70 ml/kg) i
este imposibil efecturea testelor de coagulare.

PLASMA PROASPT
CONGELAT
3. Pentru reversia urgent a anicoagulantelor cumarinice.
4. Pentru substituirea deficitului congenital al factorului
de coagulare n lipsa concentratului sintetic sau virus
inactivat.
5. n caz de rezisten la heparin.
DOZA !!! - concentraia minim de 30% a factorilor de
coagulare (10-15 ml/kg),
pentru reversia urgent a anticoagulantelor indirecte
este suficient un volum de 5-8 ml/kg.

PLASMA PROASPT CONGELAT NU

ESTE INDICAT CU SCOPUL

corijrii hipovolemiei
ameliorrii cicatrizrii plgii
nutriiei parenterale
corectrii hipoalbuminemiei
normalizrii INR n absena hemoragiilor

TRANSFUZIA DE
TROMBOCITE
Volum 50 ml Posologie: 1U la 10 kg
Indicatii profilactice:
numarul de plachete este sub 10.000/mmc.
Indicatii terapeutice:
n prezena hemoragiilor microvasculare cnd numrul
de trombocite este sub 50.000/mmc
este inutil transfuzia dac numrul de trombocite este
peste 100.000/mmc.
Decizia de administrare a concentratului trombocitar n
cazul
concentraiei intermediare
de trombocite
(50.000-100.000/mmc) se va face innd cont de riscul
i rata hemoragiei anticipate sau deja prezente,
probabilitatea disfunciei plachetare, riscul hemoragiei
ntr-un spaiu nchis (creier, ochi).

TRANSFUZIA DE
TROMBOCITE
Naterile sau interveniile chirurgicale, asociate cu hemoragii
moderate pot fi efectuate pacienilor cu un numr de trombocite
mai mic de 50.000/mmc.
n cazul interveniilor neurochirurgicale sau oftalmologice se
recomand meninerea unui numr de trombocite de peste
100.000/mmc.
Transfuzia de trombocite este indicat pacienilor cu hemoragii
microvasculare i numr normal de trombocite dar cu disfuncii
plachetare (medicaie antiplachetar, bypasss cardiopulmonar).
O alt indicaie este transfuzia masiv, asociat cu
trombocitopenie diluional.

Albumina uman
se produce prin fracionarea cantitilor mari de
plasm de la mai muli donatori.
Exist soluie de albumin de 5 %, 20 %, 25 %.
Fiecare gram de albumin fixeaz 18 ml ap n
patul vascular.
Este lipsit de pericolul de transmisiune a
infeciilor virale, nu are specificitate de grup i
poate fi stocat 5 ani.

Albumina uman
Indicaii:
1. Stri hipovolemice
2. Hipoproteinemie (nivelul proteinei serice mai
jos de 50 g/l)
3. Arsuri
4. Tratamentul edemelor rezistente la diuretice
(ascit, sindrom nefrotic).

CRIOPRECIPITAT

factorul VIII
factorul von Willebrand
factorul XIII
fibrinogen
fibronectin

Volum 15 ml

CRIOPRECIPITAT
este indicat pentru corectarea hipofibrinogenemiei
este rareori indicat dac concentraia fibrinogenului este mai mare de
1,5 g/l
este indicat pacienilor cu hemoragii microvasculare cu un nivel de
fibrinogen mai mic de 0,8-1g/l
pacienilor cu concentraia fibrinogenului 1,0-1,5 g/l administrarea de
Croprecipitat se efectueaz reieind din aprecierea riscului pentru
apariia hemoragiilor ntr-un spaiu inchis (intracerebral, intraocular)
pentru corectarea hemoragiilor microvasculare pacienilor cu
hemoragii masive i este imposibil determinarea concentraiei
fibrinogenului
pacienilor cu deficit congenital de fibrinogen
tratamentul hemoragiilor la pacienii cu boala Willebrand i
hemofilie A n absena concentratului specific.

TERAPIA PRIN INFUZIE

Dextrane
Dextranul se produce prin fermentare, hidroliza i
fracionare din zahr, are greutate molecular cuprins
ntre 15.000 i 125.000 cu media n jur de 40.000
daltoni (Dextran 40, Reomacrodex, Reopoliglucin sol.10%) i de 70.000 (Dextran 70, Macrodex,
Poliglucin-sol.6%).
Soluiile cresc volumul sanguin (1g dextran reine n
circulaie 20 ml ap). Astfel la administrarea unui
flacon de poliglucin 6% V.S.C. se reexpansioneaz cu
900 ml
(24 g x 20= 480 + 400 ml=880 ml.
Dextranul are un prag de eliminare renal la greutatea
molecular de 50.000.

Dextrane
Durata de aciune a dextranului 70 este mai mare de 24
ore.
Dextranul 40 are greutate molecular sub pragul de eliminare
renal i durata mai mic de aciune.
Utilizarea dextranului se limiteaz la 1,5 g dextran/kg/zi.
Depirea acestei cantiti induce tulburri de coagulare (s-m
hemoragic)
Determinarea grupei sanguine trebuie fcut naintea
aministrrii de dextrane, datorit falselor aglutinri posibile.
Dextranul are proprieti antigenice.

Gelatina
Se produce prin degradarea colagenului natural.
Masa molecular 35.000. Calitile de
expandere volemic sunt foarte reduse, efectul
ncepnd s scad la o or dup administrare,
ajungnd la 50% la 4 ore dup administrare.
Are capacitatea de a elibera histamin.
Avantaj lipsa de toxicitate i de interferen cu
determinrile
grupei
sanguine
i
deci
administrarea n cantitate nelimitat.

HIDROXIETILAMIDONUL (HAES, Refortan, Voluven, Refortanplus)

Este un polimer de glucoz ramificat, se obine prin

hidroliza amidonului.
Este aproape neantigenic.
Masa molecular 100.000-200.000 la concentraie de
6% (Refortan), 10% (Refortan plus), Voluven (130.000,
sol.6%). Este degradat n circulaie de ctre amilaz i
la greutatea molecular de 40.000 se elimin renal.
Expansiunea volemic a 500 ml HEAS este de +780
ml, maxim la 3 ore dup perfuzie, meninndu-se la +
240 ml i dup 24 ore.

Soluii electrolitice
Sunt disponibile, cost redus
Aa zisul ser fiziologic, sol. izotonic de
NaCl nu este fiziologic. Conine 154 mmoli
Na i 154 mmoli Cl la litru. Creterea
concentraiei de clor peste concentraia
seric 103 mmoli/l impune rinichilor o
cantitate apreciabil de exces de clor, care
nu poate fi rapid excretat, apare astfel o
acidoz diluional, care agraveaz acidoza
din oc.

Soluii electrolitice
Indice

Plasma

Sol.

Sol.Ringer

0.9% -

Sol.Ringerlactat

NaCl
Na

141

154

147-154

125-147

Clor

103

154

156

106-117

Potasiu

4-5

4-5,4

5/2

2,3/0

0,9-2,0/0

Lactat

Calciu/magn
eziu
Tampon

Bicarbona t (26)

(25-44)

7.4

5.7

5-7

6.7

Osmolaritate

289

308

308

262-293

mosm/kg

Soluii electrolitice
Au fost create alte soluii sol Ringer,
Ringer-lactat, Ionosteril, Plasmalit. Sol
Ringer-lactat (Hartman) compoziia
electrolitic este apropriat de lichidul
extracelular (lactat de Na alcalinizeaz
prin transformare n bicarbonat).
prsesc uor
Soluiile elecrolitice
vasele spre spaiul extracelular n lipsa
asocierii cu coloizi. Aproximativ 80%
din soluiile cristaloide prsesc vasele
i numai 20% rmne n circulaie.
Soluiile de glucoz 5% au rol n
rehidratare, iar 10%-20%-30%-40% au
rol nutritiv.

ALIMENTAREA PARENTERAL N TI

Indicaii pentru alimentarea parenteral

I. Aport alimentar oral imposibil

a. malnutriie
b. disfuncii gastrointestinale
c. stri postoperatorii
d. fistule gastrointestinale
e. anomalii ale tractului digestiv
f. anorexie nervoas

II Aport alimentar oral insuficient

a. obstrucii gastrointestinale
b. malabsorbie
c. pierderi cronice prin diaree,vom
d. arsuri
e. stri hipercatabolice
f. sindromul de intestin subire scurt

Indicaii pentru alimentarea parenteral

III Terapie adjuvant

a. boli inflamatorii
intestinale
b. pancreatite
c. insuficien hepatic
d. insuficien renal
f. boli maligne

IV Aport alimentar riscant

a. coma

Componentele nutritiei parenterale

proteine
lipide
glucide
ap
vitamine
electrolii i microelemente

Componentul proteic
Sunt
soluii
de
aminoacizi care conin
att aminoacizi eseniali,
ct
i
neeseniali
(Aminosteril,
Intrafuzin,
Infezol,
Aminoplasmal).

Soluii modificate de
aminoacizi:

--- formulele heptamine utile n

tratamenul encefalopatiei hepatice, n
stadiile terminale ale cirozei hepatice
(conin
aminoacizi
ramificai:
leucina, izoleucina, valina i nu
conin sau conin un nivel minim de
aminoacizi aromatici: fenilalanin,
triptofan,
metionin,
tirozin.
(Hepatamine, Hepasol, Aminosyn)

--- formule neframine utile n

tratamentul insuficienei renale cu
retentie azotat sever (conin un
aport minim de azot provenind numai
din aminoacizi esenali) Neframine,
Renamin, Aminess; Aminosyn-RF

Glucidele

Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n

diverse concentraii i aduc un aport caloric diferit (la
scindarea a 1 g de glucoz se elibereaz 3,7 kkal).

Soluia de glucoz 5% este izoton, aportul energetic

fiind neglijabil.

Soluia de glucoz 10% permite administrarea pe cale

periferic. Soluiile de glucoz cu concentraii de 20, 30,
40% necesit administrare pe ven central.

Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20%

n doz maximum 6 g/kgc/zi. Este insulinoindependent,
deatta este utila la diabetici.

Lipidele

Lipidele se administreaz sub form de

emulsii sau suspensii de chilomicroni,
bogate n acid linoleic, acid oleic, acid
linolenic i acid palmitic. Soluiile
comerciale (Lipofundin, Intralipid, 10%
i 20%) furnizeaz un aport caloric de 1,1-2
kcal/ml.
Osmolaritatea
acestor
soluii
este
asemntoare plasmei deatta ele pot fi
administrate i pe ven periferic.
La bolnavul critic doza de lipide nu
trebuie s depeasc 1-1,5 g/kgc/zi, rata de
administrare pentru 500 ml soluie 10%
fiind de 50 ml/or.

Cabiven Periferic si Cabiven Central

prezinta pungi alcatuite din 3 compatimente,
care contin sol .Vamina (aminoacid), Intralipid
(emulsie lipidica), si Sol.Glucoza. Inaintea
administrarii continutul compartimentelor se
amestec.

DETERMINAREA NECESARULUI CALORIC

Pentru aprecierea necesarului caloric pot fi

utilizate 2 metode:

I.Determinarea cheltuielilor energetice bazale

Determinarea cheltuielilor energetice bazale

(Basal Energy Expenditure:BEE) se utilizeaz
o formul (ecuaia Harris-Benedict) n care
aceste cheltuieli se exprim n kcal/zi:
Brbai BEE=66 + (13,7 x Greutatea) + (5 x
nlimea) (6,7 x vrsta)
Femei BEE= 655 + (9,6 x Greutatea) + (1,8 x
nlimea) (4,7 x Vrsta)

Factorii de corecie

Activitate minim: BEE x 1,2

Stres moderat: BEE x 1,4
Stres sever: BEE x 1,6
Boala canceroas: BEE x 1,6
Febr: BEE x 1,1 pentru fiecare C
Postoperator: BEE x 1,25
Politraumatism: BEE x 1,35
Sepsis:BEE x 1,5
Arsuri: BEE x 2,1

II Metoda calorimetriei indirecte

Metoda calorimetriei indirecte, dei prezint
mai mult acuratee, este mai scump, necesit
mai mult timp i nu este accesibil oriunde.
n mod practic se consider c un aport caloric
la bolnavii spitalizai de 30 kcal/kgc/zi,
corectate cu indicii descrii, poate fi suficient.

Necesarul aportului proteic zilnic

minim 0,54 g/kgc/zi, optim 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice
caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,2-1,6
g/kgc/zi.
Aportul caloric furnizat de proteine poate fi calculat dup
formula:
kcal/zi =4,1 x g proteine/zi.
Trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, n
condiii bazale, crescnd n condiii de stress pn la 30%.

Necesarul aportului glucidic zilnic

Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este

de 3-4 g/kg/zi care trebuie s acopere 5060% din ntregul necesar caloric.

Necesarul aportului lipidic zilnic

Necesarul aportului lipidic zilnic trebuie s
acopere 25-30% din ntegul necesar caloric.

Necesarul n fluide este de 30-40 ml/kcg/zi

Necesarul de electrolii

Sodiu 60-100 mmoli

Potasiu 60-100 mmoli
Magnesiu 5-10 mmoli
Calciu 5- 8 mmoli
Fosfor 20-45 mmoli.

Necesarul de vitamine

Vit A ---1 mg ( 3300 UI)

Vit D ---5 mcg
Vit E ---10 mg
Vit K--- 150 mg
Vit c ---200 mg
Acid folic 600 mcg
Tiamina ---6 mg
Riboflavina 3,6 mg
Niacin 40 mg
Piridoxina 6 mg
Vit B12 ---5 mcg
Acid pantotenic---15 mg
Biotina 60 mcg
Sara H Miller US Phamacist, 2006, 77, HS10-20

SOLUVIT, VITALIPID

Necesarul n
oligoelemente

Crom 10-15 mcg

Cupru 0,3-0,5 mg
Magnesiu 60-100 mcg
Zinc 2,5-5 mg
Seleniu 20-60 mcg

ADAMEL

Model de formulare a unei alimentaii parenterale totale

Stabilirea necesarului caloric la un adult de

70kg.
Necesarul caloric: 30 kcal/kgc
30 x 70 =2100 kcal/zi

Necesarul proteic va fi acoperit prin administrarea a 1000 ml soluie

aminoacizi 10% (Aminosol-Neo 10%, concentraia azotului 16,2 g/l), care
vor furniza 400 kcal.

Necesarul caloric de 1700 kcal (2100-400) va fi asigurat prin

administrare de lipide i carbohidrai.
Necesarul de lipide trebuie s acopere 25-35% din ntregul aport caloric,
adic 425-595 kcal. Aceste necesiti vor fi acoperite prin administrarea,
spre exemplu, a 250 ml de Intralipid 20% (500 kcal).
Bilanul caloric acum este de 1200 kcal (1700-500)
Oxidarea unui gram de glucoz furnizeaz 3,7 kcal.
1200:3,7=324 g glucoz.
Aceast cantitate poate fi furnizat administrnd 1620 ml sol Glucoz
20% , sol. 30% (1000 ml) sau apr 800 ml Glucoz sol 40%.

Model de formulare a unei

alimentaii parenterale totale
Glucide :

Glucoz 30%

1000 ml
(300g)

1200 kcal
(57%)

Proteine

Aminoplasmal
10% E (azot
16g/l)

1000 ml (100g 400 kcal

prot)
(19%)

Lipide

Intralipid 20%

250 ml (50 g)

Total

500 kcal
(24%)
2100 kcal

 COMPLICAIILE NUTRIIEI
PARENTERALE

I. COMPLICAII TEHNICE

Sunt cauzate de inseria sau meninerea

cateterului i coincid complicaiilor aborduli
venos central.
---Leziune pleurei sau a plmnului cu apariia
pneumotoracelui obligatoriu radiografia
toracelui
----Puncia arterei subclavia
---Perforarea peretelui posterior al venei
subclavia i inseria cateterului n spaiul pleural

I. COMPLICAII TEHNICE
---Malpoziia cateterului este cauzat de
ascensionarea cateterului n vena jugular
intern de aceeai parte. Malpoziia se detect
radiografic
---Leziunea plexului brahial (pareze de nerv
median, radial, ulnar), ale mediastinului
(hematom, uneori cu fenomene compresive pe
vena cav superioar) sau ale ductului toracic
---Embolia aerian
---Obstrucia cateterului
---Tromboza venoas

II. COMPLICAII SEPTICE

III. COMPLICAII METABOLICE

Complicaii ale metabolismului glucidic:

Hiperglicemia
Hipoglicemia
Acidoza respiratorie cu hipercapnie
Complicaii ale metabolismului proteic
Acidoz metabolic hipercloremic
Dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici
Hiperamoniemia
Azotemia prerenal

COMPLICAII METABOLICE

Complicaii ale metabolismului lipidic

Hiperlipidemia
Hiperamilazemia
Hipoxia
Complicaii ale metabolismului electroliilor
Hipofosfatemia
Hipercalcemia/hipocalcemia
Hiperpotasemia/hipopotasemia
Alterarea probelor funciei hepatice
Deficitul de acizi grai eseniali

IV. COMPLICAII LEGATE DE

TUBUL DIGESTIV
Atrofia intestinal
Colecistita necalculoas