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Torcicos
Derechos Reservados:
H.Potter(Ander)
Traumatismos
Torcicos
Los traumatismos torcicos (TT) son la
consecuencia de la accin de un agente
traumticosobre la superficie del trax.
Los traumatismos en general, son
frecuentes en nuestra poca. Se han convertido
enla tercera causa de muerteen los pases
industrializados despus de las enfermedades
cardiovascularesy elcncer.
Los traumatismos sonla 1 causa
mortalidad en los < 40 a.y representanel 20
% de los ingresos en un hospital.
Clasificacion
Los traumatismos torcicos se dividen, segn
presentensolucin de continuidad en la
pleura parietalen
1) Traumatismos torcicos abiertos( rompe pleura)
2) Traumatismos torcicos cerrados(no se rompe
pleura)
FISIOPATOLOGIA.
Desde un punto de vista general podemos decir
que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la
acidosis complican frecuentemente el
trauma torcico. La hipoxia es resultante de
factores mltiples que se entrelazan como la
hipovolemia (hemorragias) , trastornos de
ventilacin/perfusin ( contusin pulmonar,
hematomas, colapso alveolar, etc..) y/o cambios en
el equilibrio de las presiones intratorcicas
( neumotrax a tensin, abierto, o trax inestable )
La hipercapnia implica hipoventilacin asociada a
una ventilacin alterada o ineficaz provocada por
trastornos de la presin intratorcica o disminucin
del nivel de conciencia . Desde un punto de vista
prctico debemos tener en cuenta que la
EXPLORACION CLINICA
INICIAL
Esta exploracin que debe de ser
extremadamente cuidadosa y ordenada se basa
en parmetros muy fciles de explorar y que dan
una informacin muy acertada sobre las posibles
lesiones intratorcicas asociadas
Patrn respiratorio
La exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin
supraclavicular, informa sobre posibles obstruccin de la va area
superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas.
Simetra torcica, o asimetra tanto a la inspeccin como a la
auscultacin. Informa rpidamente sobre posibles hemoneumotrax. Asociacin de volet costal/trax inestable; asociacin
de fracturas costales mltiples y lesin parenquimatosa asociada.,
y finalmente sobre posibles heridas abiertas.
Dolor , a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre
lesiones de la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia
clnica al mismo muy importante de forma evolutiva.
Enfisema subcutneo.- Es un signo de extraordinaria
importancia. Su presencia as como su localizacin, a nivel de
hemitrax, anterior, bilateral o a nivel de cuello nos est dando la
informacin fiable sobre que existe una lesin de la va area a
cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y
debe de ser valorado como tal.
Estado hemodinmico
Son importantes no slo la situacin
hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca
y la presin arterial sistmica sino tambin la
exploracin de un signos de gran importancia y
extremadamente vlido, la ausencia o la presencia
de distensin de las venas yugulares en el cuello.
La presencia de ingurgitacin yugular es
sugerente no slo de disfuncin cardiaca,
contusin, o incluso derrame pericrdico , sino que
sobre todo lo que nos indica y en la primera
complicacin a descartar el neumotrax a
tensin, que va a ser siempre un diagnstico
clnico.
PRONOSTICO DEL
TRAUMATISMO TORCICO
CERRADO
Depende de;
1 -INTENSIDAD DEL AGENTE TRAUMTICO
Obstruccin Vas
Areas Altas
La Obstruccionvias aereas altasse puede
producir por los mecanismos siguientes :
1 )Caida de la lenguapordepresin del
sistema nervioso centralpor shock , por
insuficiencia respiratoria o por TCE asociado. El
tratamiento inicial es :
1 * Maniobra Frente Mentn
2 * Traccin de la mandbula hacia adelante
3 * Apertura de la boca.Traccin de la lengua
manual o instrumental.
4 * Cnula Orofarngea de Guedel
Pared Costal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Contusin Costal
Herida costal simple
Fractura Costal Simple
Fractura CostalComplicada)
Fractura de la 1 y 2 Costillas
Fractura Costillas Inferiores
Fracturas Costales Mltiples
Volet Costal o "Flail Chest"
Fractura del Esternn
Contusion Costal
Simple
Hay lesin de los vasos subcutneos y musculares con
hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha
producido el traumatismo. Hay Dolor torcico (de tipo
parietal) espontneo, provocado por los movimientos
respiratorios y con la presin externa, que restringe la
movilidad ventilatoria de la caja torcica. Pueden haber reas
de equimosis o hematomas.
En un individuo joven, el alivio del dolor con analgsicos
elimina esta restriccin ventilatoria, pero en sujetos de edad
avanzada y en los grupos de riesgo sobre todo en las
bronconeumopatas crnicas, las consecuencias de esta
interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse
focos de atelectasia, que a su vez pueden infectarse y
convertirse en reas de neumonitis.
El tratamiento es la sedacin del dolor con medicacin
analgsica de forma efectiva pues el dolor es, a
veces, muy intenso y prolongado.
Fractura Costal
Complicada
Las fracturas costales son complicadas cuando
aparecen lesiones asociadas que pueden ser
precoces como el desgarro pulmonar que
puede dar Neumotrax o Hemotrax y la
contusion pulmonar. Ms rara es la embolia
gaseosa pulmonar.
Se consideran tardas las que aparecen varios
das despus del accidente como la atelectasia o
la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre
todo en los grupos de riesgo y el distress
respiratorio.
Fracturas Costales
Mltiples
Cuando hay fracturas de tres o ms costillas. ( sin respiracin
paradjica). Cuando las fracturas son mltiples, la posibilidad de
que se asocien lesiones internas aumenta.
El dolor de la pared torcica es el problema fundamental de estos
pacientes, y en los cuales no hay ninguna evidencia de respiracin
paradjica.
Cuando los extremos de las costillas fracturadas estn
acabalgados, el dolor es intolerable y se extiende sobre una amplia
rea restringiendo los movimientos del lado afectado, lo que da por
resultado una fijacin y el resultante espasmo reactivo de la
musculatura de la pared torcica.
A menudo se presentan signos y sntomas de hipoventilacin
alveolar y de obstruccin por secreciones de las vas areas
inferiores.
El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de
expeler secreciones bronquiales, y la respiracin es a menudo
ruidosa. Estos factores predisponen al desarrollo de atelectasias y
neumonitis secundarias.
Volet costal
LasFracturas costales mltiplesde (tres o ms
costillas) condos puntos de lesinen la
mismacostilla dan el fenmeno de larespiracin
paradjicay apareceinsuficiencia
respiratoria.Es, por tanto, de diagnostico y
tratamiento urgente.Indica traumatismo intenso
y tiene lesiones asociadas torcicas y
extratorcicas frecuentes.
HEMOTRAX
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural
debida a rotura de vasos (arterias o venas) de
cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o
parietal). Casi siempre va asociado a fracturas
costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los
traumatismo torcicos con hemotrax son las
siguientes
Manif clinica
Sintomatologia:
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales
Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible
evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda
Exploracion fisica:
La auscultacin revela hipofonesis
La percusin demuestra matidez
La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de
derrame pleural.
Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la
aparicin de signos de insuficiencia respiratoria y la
persistencia del sangrado activo.
NEUMOTORAX
El neumotrax es la presencia de aire en la
cavidad pleural, debido a rotura de alvolos, de
pequeos bronquios subpleurales o de la pleura
parietal. En este ltimo caso, suele deberse a
lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran
frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas
costales. Pueden aparecer de manera precoz,
inmediatamente despus del traumatismo, o
aparecer de manera sbita ms tardamente:
horas o incluso das despus del traumatismo. El
neumotrax supone entre un 15-40% de todos los
TT.
Manif Clinica
Sintomatologia:
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito
anteriormente
Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin
hacia la insuficiencia respiratoria
Exploracion Fisica:
Es frecuente el enfisema subcutneo asociado
En la auscultacin existe hipofonesis con
timpanismo a la percusin
CONTUSION
PULMONAR
La contusin pulmonar, por el contrario, es muy
frecuente y puede revestir diversos grados de
gravedad. Es debida a la existencia de lesiones
contusivas con microhemorragias mltiples a nivel
intersticial y alveolar, con posible acumulacin de
sangre en los alvolos y en las vas areas, lo que
produce una alteracin de la oxigenacin debida a
aumento del shunt intrapulmonar.
La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en
los traumatismos torcicos con aplastamiento y
es frecuente la asociacin de neumotrax,
hemotrax y fracturas costales mltiples.
Manif Clinica
Sintomatologia
Disnea ms o menos manifiesta segn la gravedad
Hipoxemia en la gasometra
Exploracion fisica:
La auscultacin puede ser normal o revelar
crepitantes inspiratorios
Traumatismo
Cardiovascular
Lesion
Traqueobronquial
Lesion de la traquea, traumatismos abiertos o
cerrados se asocia con lesion del esofago y
grandes vasos, cuando hay lesion de lso
bronquios la lesion de un bronquio mayor es raro
y mortal y ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos
pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema
subcutneo, un neumotrax a tensin con gran
escape de aire es sugerente de lesin bronquial.
La broncoscopia confirma l diagnostico.
En la mayora de los casos su reparacin es
quirrgica.
Taponamiento
Cardiaco
Cerrado o abierto ,penetrante generalmente ,
trada de Beck;
Clnicamente aumento de la presin venosa central
Disminucin de la presin arterial Y apagamiento de
los ruidos cardiacos.
El signo de kusmaul la ingurgitacin yugular con la
inspiracin
Tto :pericardiocentesis
Extremadamente en TT cerrado.
Se debe sospechar de su aparicionen cualquier
traumatismo toracico abierto especialmentecuando
cursa con cuadro de shock ante las sospechas se
debe proceder a una toracotomia de urgencia o
puncion pericardica
CONTUSIN Y ROTURA
DIAFRAGMTICA
La rotura traumtica del diafragma se observa
especialmente en las heridas por arma blanca,
aunque tambin puede ocurrir en los
traumatismos por accidente de trfico,
especialmente de alta velocidad. La rotura de
diafragma debido a contusin ocurre con mucha
ms frecuencia en el lado izquierdo (90% de los
casos).
Manifes Clinica
Sintomatologia:
Disnea ms o menos intenso
Dolor epigstrico o subcostal
Examen fisico:
En la auscultacin suele haber hipofonesis
Posible matidez en la percusin
REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA
Harryson
Farreras
JAJAJA