TRASTORNO

S DE
ELIMINACIN
ROCO CCERES SAAVEDRA
1 PSQ INFANTO JUVENIL
HDS- UV
23.11.15

CONTROL ESFNTER
Proceso multidimensional, requiere
conciencia sensorial de la plenitud de
la vejiga, capacidad de almacenar la
orina, control voluntario sobre el
esfnter vesical, deseo psicolgico de
control y una experiencia positiva de
aprendizaje.
Nio promedio control anal 24-30
meses
esfnter vesical a los 3 aos.

5 aos

Control
4 aos
vesical
Control diurno
anal
noctur
Contr
no
ol
anal
diurn
o

Contro
l
vesica
l
noctur
no

TRASTORNOS DE ELIMINACIN
Grupo heterogneo
de trastornos que
involucran la
eliminacin
inapropiada de
orina y/o heces.
Usualmente
diagnosticado en la
infancia.
Ambos
diagnsticos
requieren una edad
determinada, sin
embargo mirar
siempre el
desarrollo.
Generan impacto
en la vida diaria
del paciente.

ENURESIS

ENCOPRE
SIS

7 aos:
10% enuresis
nocturna
2-3% enuresis diruna
1-3% encopresis

DSM- 5

ENURESIS

DEFINICIN
Incapacidad de contener la orina
Incontinencia urinaria involuntaria para la edad
socialmente aceptada.
Emisin repetida de orina en la cama o en
la ropa, ya sea de manera involuntaria o
voluntaria despus de los 5 aos.

CLASIFICACIN

ENURESIS
DIURNA
NOCTURNA

PRIMARIA
SECUNDARIA

CLASIFICACIN

IACAPAP textbook of child and adolescent mental health. 2015 editi

EPIDEMIOLOGA
Nocturna vs
Diurna 2 a 3
veces ms
frecuente
1,5-2 veces ms
frecuente en
hombres

Nocturna 20% 4
aos, 10% 7 aos
,
1%-2%
adolescencia,
0.3%-1.7%
adultos

Enuresis nocturna
primaria 98% sin
patologa orgnica

7 aos 2-3%
diurna, <1%
adolescencia

20-40%
comorbilidad
psiquitrica

ETIOPATOGENIA
Biolgico
Factor hereditario (antec
familiar)
Retraso maduracional:
asociacin RDSM (lenguaje,
encopresis 1aria, BPN)
Herencia autosmico
dominante; slo un tercio de
los casos son espordicos
Neurodesarrollo: TDAH
Inmadurez musculatura
unin vesicoureteral
Alteracin sensopercepcin
llene vesical
Menor capacidad vesical
funcional(urgencia
miccional)
descoordinacin del
esfnter-detrusor
Fases de sueo no REM.
Enuresis
Primer
tercio primaria
de la noche
(latencia 3 hr)
Variacin circadiana ADH.

Sistema de entrenamiento
Enseanza precoz o
intempestiva genera
angustia, miedo, culpa,
vergenza y conductas de
oposicin
Retraso de entrenamiento
fomenta la dependencia y
pasividad del nio
Sistema de refuerzo
(sobre correccin o falta de
refuerzo)

Factores psicosociales modulan

riesgos genticos y
neurobiolgicos en diferente
formas.

Psicolgico
Rasgos personalidad: no
se toman el tiempo
necesario para orinar
durante las actividades
cotidianas.
Eventos estresantes:
separacin de los padres,
disfuncin conyugal,
nacimiento de un hermano,
ingreso a la escuela, cambio
de casa, abuso fsico, sexual,
duelo, hospitalizacin etc.
Estrs psicolgico produce
una disminucin de la
capacidad de la
inhibicin de la miccin,
preocupacin por otras
actividades disminuye
reconocimiento de la
Enuresis
secundaria
sensacin
de llene
vesical.

EVALUACIN CLNICA
ANAMNESIS
Delimitacin del sntoma, diferenciacin
primaria y secundaria

Mtodo de entrenamiento utilizado,

importancia que le dan los padres

Reaccin familiar al trastorno

Deteccin de eventos estresantes
Intentos previos de tratamiento
Patologa comrbida o secundaria a
enuresis

Historia familiar
EXAMEN FSICO
General, abdominal, neurolgico.

ESTUDIO:
Hallazgos examen fsico, enuresis no
monosintomtica (urgencia miccional, polaquiuria,
constipacin, encropresis, enuresis diurna)
Enuresis diurna o secundaria:
Glicemia (DM)
Densidad urinaria (Diabetes inspida)
Disuria o Poliaquiuria
Urocultivo
Estudios de imagen (ecografa, uretrocistografa)
Estudio urodinmico
Radiografa simple de abdomen
Constipacin crnica, megacolon.
Asociacin a encopresis

DIAGNSTICO : CRITERIOS DSM -5

Emisin repetida de orina en la cama o
en la ropa, ya sea de manera
involuntaria o voluntaria
El comportamiento es clnicamente
significativo cuando se manifiesta con
una frecuencia de al menos 2 v por
semana durante 3 meses consecutivos o
por la presencia de malestar
clnicamente significativo o deterioro en
lo social, acadmico, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.

LA edad cronolgica es de
por lo menos 5 aos
Comportamiento no se
puede atribuir a los
efectos de una sustancia o
enfermedad mdica.
Especificar : nocturna,
diurna, ambas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico
Diferencial

Enfermedad
urolgica

Enfermedad
neurolgica

Enfermedad
endocrina

ITU

vejiga
neurognica

DM

Anomala
estructural
de tracto
urinario

crisis
convulsiva

diabetes
inspida

Enfermedad
GI

Constipacin
crnica

Otros

Reaccin
ansiosa
episdica

Potomana

SAHOS

Soutullo: Manual de psiquiatra del nio y adolescente .2010. Editorial Panamericana.

Almonte: Psicopatologa infantil y de la adolescencia. 2013. 2 edicin . Editorial Mediterrneo

sustancias,
frmacos.

COMORBILIDAD.
20-30% NIOS CON ENURESIS
MS COMN EN ENURESIS SECUNDARIA

Externalizantes:

TDAH
TOD
TC
Internalizantes:
TAS
FS
FE
TAG

TDAH trastorno ms comn. Gontard et al 2011.

1379 nios 6 aos. 9,4% TDAH + enuresis. Vs 3,4%
TDAH sin enuresis.

Enuresis persiste en promedio 2 aos ms en TDAH

TDAH menor adherencia a sistema de alarmas.
Joinson et al 2007: 8242 nios 7,5 aos. Ansiedad
por separacin (8,0%), Fobia social (70%), fobia
especfica (14,1%), ansiedad generalizada (10,5%),
depresin (14,2%), ODD (8,8%), trastornos de
conducta (8,5%) y el TDAH (17.6%)

IACAPAP textbook of child and adolescent mental health. 2015 edition.

 Objetivo: Mejorar sintomatologa, disminuir

consecuencias emocionales, tratar elementos a la base
por ejemplo como reaccionar ante eventos estresantes.

TRATAMIENTO
Medidas generales

Psicoterapia

Alarma sonora

Psicoeducacin al
nio
Psicoeducacin
padres: tcnicas
de entrenamiento
Involucrar al nio
en el tto
Disminuir ingesta
liquidos previo
dormir
Despertar
nocturno para
toma de
conciencia del

Disminuir ansiedad
Liberar
culpabilidad al
nio
Recepcionar y
validar su
expresin
emocional.
TCC 60 -80%
efectividad en EP
Calendario y
refuerzo positivo

Condicionamiento
de reflejo aversivo
Recomendado en
nios mayores de
7 aos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anlogo de ADH
Acetato de
desmopresina
20-40mg en aerosol
nasal
Disminuye
produccin de orina
nocturna

Antidepresivos
tricclicos
Imipramina y
desipramina
12,5-50mg
Logran remisin 30%
de los casos
Tto por 3 a 6 meses
Retirndolo
lentamente durante
uno o dos meses.

ENCOPRESIS

DEFINICIN
Encopresis: Emisin repetida de heces en
lugares inapropiados, ya sea de manera
involuntaria o voluntaria
Incontinencia fecal : Expulsin
involuntaria de heces es debida a lesiones
anatmicas o enfermedades mdicas

CLASIFICACIN

Encopresis
PRIMARIA
SECUNDARIA

RETENTIVA
NO RETENTIVA

EPIDEMIOLOGA
3% 4 aos
95% no orgnico

3-4 veces ms en
hombres

2% 6 aos
1,6% 10
aos

Constipacin y
encopresis 3%
consulta
peditrica, 30%
gastroenterlogo
infantil

Fisiologa
1.Estimulacin
receptores de la
ampolla rectal.
2.Aumenta
peristaltismo
colnico
3.Relaja esfnter anal
interno
4.Deseo de defecar
5.Voluntad:
contraccin
msculos
abdominales y
relajacin esfnter

1. Estimulo que
produce retencin
inicial
2. Expulsin de heces
formadas y duras
Constipacin
(estreimiento)
3. Defecacin dolorosa
4. Conducta retentiva
para evitar el dolor
5. Disminuye
sensibilidad al
llenado rectal
6. Escurrimiento
Encopresis retentiva
(asociada a constipacin)

ETIOPATOGENIA
Biolgico
Gentica: antec fliar
18%
Constitucional:
Retraso
maduracional
Labilidad
neurovegetativa:
hiperreactivos a la
distensin mnima
de la ampolla
rectal
Distractibilidad,
desatencin.
(postergacin del

Psicolgico
Etapa anal Freud
Evitacin fbica
Oposicionismo
Alexitimia
Rasgos ansiosos y
obsesivos
Estados psicticos

Ambiental
Mtodo de
enseanza
Factores familiares:
disfuncin, falla
entrenamiento
Estresantes

ETIOPATOGENIA
Encopresis primaria
Factor desarrollo
neurobiolgico
Sistema de
entrenamiento
inadecuado

Encopresis secundaria

Encopresis nocturna

Factor constitucional
Desarrollo psquico
individual (pasividad,
alexitimia,
oposicionismo)
Factores familiares:
sobreproteccin(dificulta
autonoma,
sobreinvolucracin en
conflictos conyugales,
tendencia familiar a
evitar conflictos
potenciando alexitimia
individual y
somatizacin de la
angustia. Encopresis
como sntoma que
mantiene

Factor biolgico
Constipacin (fecaloma,
rebalse)

CUADRO CLNICO

Edad promedio consulta : 7-8 aos. 2 aos post sntomas en promedio

80% encopresis retentiva diurna, secundaria
Generalmente ocurre en la ropa del nio, en cantidad y consistencia variables, con
das o semanas de buen control.
En nios con pasividad o alexitimia, nio es indiferente al sntoma, no detecta la
necesidad de defecar, no se da cuenta, presenta conductas tendientes a ocultar el
sntoma, para evitar reaccin parental.

CRITERIOS DSM -5
Emisin repetida de heces en lugares
inapropiados, ya sea de manera
involuntaria o voluntaria
Al menos uno de estos episodios se
produce cada mes por mnimo 3 meses
Edad cronolgica = 4 aos
No atribuible a efectos de sustancia o
enfermedad mdica

Especificar :
Con
estreimiento e
incontinencia
por rebalse
Sin
estreimiento e
incontinencia

EVALUACIN CLNICA
ANAMNESIS
Delimitacin del sntoma.
Evaluar hbito de alimentacin, de
defecacin

Mtodo de entrenamiento utilizado

Reaccin familiar al trastorno
Caracteristicas del nio y su familia
Deteccin de eventos estresantes
Intentos previos de tratamiento
Patologa comrbida
Historia familiar

EXAMEN FSICO
Abdominal (masas), tacto rectal
(tono esfnter, masa plvica,
fecaloma), neurolgico.
ESTUDIO:
La mayora no necesita estudio.
Laboratorio bsico: hemograma, perfil
tiroideo.
Examenes especficos: manometra
anorectal, enema baritado, biopsia
rectal,

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades orgnicas:

GI: malformaciones anales, prolapso rectal, enfermedad chagas,

diarrea crnica, infeccin GI, parasitosis etc.
Neurolgicas: enfermedad hirschprung, espina bfida, traumatismo
raquimedular, encefalopatas graves.

Enfermedades o situaciones que producen constipacin:

hipotiroidismo, enf metablicas, fisura anal, frmacos

antiespasmdicos, dieta constipante.

COMORBILIDAD
30-50% comorbilidad
TDAH : hasta 28% enuresis,
9% encopresis
Joinson 2006 . Nios 7
years, TAS 4.3%, FE 4.3%,
TAG 3.4%, ADHD 9.2% and
TOD 11.9% .
Con y sin constipacin son
similares

Exhibir ropa sucia,

untar paredes y
objetos, urgamientos
anales son poco
frecuentes cuadros
psicticos, t vinculo
severo en abandono,
maltrato o abuso
sexual
40% se acompaa de
enuresis

Almonte: Psicopatologa infantil y de la adolescencia. 2013. 2 edicin . Editorial

Mediterrneo

IACAPAP textbook of child and adolescent mental health. 2015 edition.

TRATAMIENTO
Psicoeducacin a los padres
Entrenamiento hbito intestinal
Aprovechar reflejo gastroclico
3 veces al da. 15- minutos post comida por mximo 15 minutos
Utilizar cartilla, economa de fichas.

Laxantes
Indicados en encopresis retentiva
1 Desimpactacion: enema rectal(3,5ml /kg) u oral (polietilenglicol 0,5 -1,5 g
/kg/da)
2 mantenimiento (mantener 6 meses a 2 aos) : PEG (0,5-1,5 g/kg da en dos
dosis)
, lactulosa (1-3ml kg da en 1-3 dosis)
Tratar
comorbilidad
IACAPAP textbook of child and adolescent mental health. 2015 edition.

TRASTORNO
S DE
ELIMINACIN
ROCO CCERES SAAVEDRA
1 PSQ INFANTO JUVENIL
HDS- UV
23.11.15

TEXTOS

TEXTOS