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GENERALIDADES
SEGURIDAD
SEGURIDAD INDUSTRIAL
ACCIDENTES
INCIDENTE
ACONTECIMIENTO NO DESEADO
QUE ORIGINO, LESIN, DAO A LAS
INSTALACIONES O AL MEDIO
RIESGO
PROBABILIDAD
PELIGROS
CERTEZA
ESTADISTICAS
96%
4%
ACCIDENTES CAUSADOS POR ACTOS INSEGUROS
ACCIDENTES CAUSADOS POR OTRAS CAUSAS
DEFINICIONES
ACTO INSEGURO:
LA
VIOLACION
DE
UN
PROCEDIMIENTO. (DE SEGURIDAD PREVIAMENTE
ACEPTADO, QUE PERMITE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).
CONDICION INSEGURA:
CONDICION SUBESTANDAR
(CIRCUNSTANCIA FISICA PELIGROSA QUE PUEDE PERMITIR
DIRECTAMENTE QUE SE PRODUZCA UN ACCIDENTE).
EJEMPLOS TPICOS
RESGUARDOS Y PROTECCIONES
INADECUADAS.
ELEMENTOS,
EQUIPO
MATERIALES DEFECTUOSOS.
Y
RUIDO EXCESIVO.
CONGESTIONAMIENTO.
SISTEMA INADECUADO
LLAMAR LA ATENCION.
PELIGRO DE
EXPLOSION.
ORDEN
Y
SUBESTANDAR.
CONDICIONES
ATMOSFERICAS PELIGROSAS:
GASES,
POLVOS,
HUMOS,
VAPORES ETC.
EXPOSICION A RADIACION.
PARA
INCENDIO
LIMPIEZA
ILUMINACION
Y/O
VENTILACION INADECUADA...
EJEMPLOS TIPICOS
OPERAR
AUTORIZACION.
SIN
EQUIPO
EQUIPO
NO USAR EL EQUIPO DE
LEVANTAMIENTO INCORRECTO.
ADOPTAR
UNA
INCORRECTA.
POSICION
ALCOHOLICAS
Objetivos de la investigacin:
Comunicar.
Educar.
Capacitar al personal en la necesidad de informar
y
en
las
razones de su importancia
vital.
Reaccionar
oportuno.
positivamente
frente
al informe
2. Estudie el terreno :
Controle
los
accidentes
potenciales
secundarios.
Identifique las fuentes de evidencia, en
el lugar de los hechos.
Preserve las evidencias para que no se
alteren ni se muevan.
Investigue
potencial
para
determinar
de prdidas y evitarlas.
el
5. Rena la evidencia:
Anotar con prontitud la informacin crtica.
6. Analice la informacin:
Elaborar un bosquejo de factores causales.
Dedicarse a
las
causas
inmediatas o
sntomas (actos y condiciones inseguras).
Determinar
criticas.
las
pocas
bsicas
causas
(factores
especificas
Cubrir
las
deficiencias
del
sistema
administrativo (las normas y programas
deficientes y el deficiente cumplimiento de los
mismos).
7. Recomiende cambios:
8. Seguimiento :
la
informacin
para
oportuna de las
determinar las
Sacar
beneficio de los cambios
positivos
y
oportunos, en bases alas revisiones, los anlisis y la
experiencia.
COSTOS NO ASEGURADOS:
$1:
C
O
S
T
O
S
A
C
C
I
D
E
D N
E T
E
L S
O
S
$5 a $50
Gastos contabilizados
por
dao a la propiedad
(costos sin asegurar)
$1 a $3
Costos Miscelneos
sin asegurar
Tiempo de investigacin
Salarios pagados por perdida de tiempo
Costos de contratar y/o preparar personal de reemplazo
Tiempo extra
Tiempo extra de supervisin
Tiempo de tramites administrativos
Disminucin en la produccin del trabajador lesionado
Perdida de prestigio y de posibilidades de hacer negocios.
Problemas
de
administracin
Causas
Causas
Incidentes
Bsicas
Inmediatas
Accidentes
Prdida
o
Costo
9) Control Operacional
10) Preparacin y respuesta a emergencias
Factores Personales
Factores de Trabajo
Condiciones Subestndares
Exposicin a Temperatura
Iluminacin inadecuada
Ventilacin inadecuada
Otras condiciones ambientales
Causa
Causa Raz
Raz
Fsica
Fsica
Causa
Causa Raz
Raz
Humana
Humana
Causa
Causa Raz
Raz
de
Sistemas
de Sistemas
Paso 1
DEFINA EL TITULO DEL EVENTO A ANALIZAR
Ejemplo:
Descripcin del incidente (del reporte preliminar): Un trabajador
cayo del tanque TV-28A de Gasleo primario mientras se
dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas
graves y falleciendo posteriormente en el hospital.
Titulo del Evento:
Paso 2
ESTABLEZCA LAS OBSERVACIONES O HECHOS RELEVANTES
RELACIONADOS CON LA OCURRENCIA DEL EVENTO
Paso 3
Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad
atribuida, a su relacin con la causa fsica del evento e inicie el
anlisis con la de mayor probabilidad.
Ponderacin
50%
25%
10%
5%
Paso 4
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Perdida de piso al
caer sin sentido a un
lado del barandal
Paso 5
VERIFIQUE LAS HIPOTESIS COMO VERDADERAS O FALSAS, BASANDOSE EN
EVIDENCIAS OBJETIVAS
s
o
amient
e
t
n
a
l
on p
haber
tesis s udieron
p
i
h
p
Las
como
e
r
os .
s ob
s hech
o
l
o
d
i
ocurr
1
Presencia de H2S
en el ambiente
No uso el equipo de
respiracin autnoma
indicado
en
el
procedimiento
Causa
intermedia
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Causa
intermedia
Perdida de piso al
caer sin sentido a un
lado del barandal
Causa Raz
Fsica principal
Causa Raz
Humana principal
Desestim
los riegos
Supervisin
deficiente
Instruccin
impropia
Desconoci la gravedad
de los riesgos
Paso 6
CONTINE PROCESO DE ELABORACIN Y VERIFICACIN DE HIPTESIS PARA
CADA OBSERVACIN
Paso 7
EL PROCESO TERMINA CUANDO SE HAN IDENTIFICADO LAS CAUSAS RAIZ FISICAS,
HUMANAS Y DE SISTEMAS
1
Causa
intermedia
Perdida de piso
por resbaln
Perdida de sentido
por enfermedad
Causa
intermedia
Causa Raz
Fsica principal
No uso el equipo de
respiracin
autnoma indicado
en el procedimiento
Desestim
los riegos
Barandal
insuficiente
Personal
dejo
calzada la escotilla
de medicin fsica
Causa Raz
Humana principal
Supervisin
deficiente
Deficiente cumplimiento
del procedimiento en
campo (DO)
Causa Raz de Sistema Principal
Instruccin
impropia
Perdida de piso al
caer sin sentido a un
lado del barandal
Falta
de
confiabilidad del
equipo (MPP)
Causa
intermedia
Desconoci la gravedad
de los riesgos
Deficiente
capacitacin
del
personal en cuanto
a riesgos del H2S
Instalacin deficiente
sin analizar todos los
riesgos
Deficiente
capacitacin del
personal en cuanto
a riesgos del H2S
Diseo inapropiado
(Tecnologa
del
proceso)
Ejemplo de un ACCIDENTE
Ejemplo de un ACCIDENTE
PLANTA INCINERADOR II
Ejemplo de un ACCIDENTE
NDICE
1. ANTECEDENTES
2. DESCRIPCIN DEL EVENTO
3. CRONOLOGA
4. LOCALIZACIN DEL REA
5. RBOL DE LOS POR QUS
6. IDENTIFICACIN DE CAUSAS RAZ
7. CONCLUSIONES
8. RECOMENDACIONES
9. ANEXOS (FOTOGRAFAS, DIAGRAMAS, PLANOS, ET
C.)
Ejemplo de un ACCIDENTE
ANTECEDENTES
La Planta Incinerador II tiene como funcin quemar los cloro
hidrocarburos pesados provenientes de la planta DC-III. La
incineracin se lleva a cabo a 1100C a travs de un quemador con
gas combustible. Los gases generados durante la combustin pasan a
travs de un carrete universal y entran a un sistema de apagado para
posteriormente recuperar cido muritico y los gases residuales pasan
a un sistema de tratamiento ( lavado y neutralizacin ).
COMBUSTIN
APAGADO
RECUPERACIN
DE CIDO
TRATAMIENTO DE
GASES DE SALIDA
Ejemplo de un ACCIDENTE
INCINERADOR II
JUNTAS DE EXPANSIN
CARRETE UNIVERSAL
CF-801
CH-801
Ejemplo de un ACCIDENTE
ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR
GENERALES:
CLEMENTE LPEZ IBEZ F: 866960
EDAD: 59 AOS
ESTADO CIVIL: CASADO
CATEGORA: OPERARIO DE SEGUNDA ASBESTERO
JORNADA: DIURNO
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA: 23 AOS
ANTIGEDAD EN LA CATEGORA: 11 AOS
SALUD:
NO DIABETES
NO HIPERTENSO
NO DISLIPIDEMIAS (COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS NORMALES)
AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA, CORREGIDA CON LENTES
CARIES DENTAL GRADOS I Y II
ESTATURA 1.65 M; OBESIDAD GRADO II (18 Kg. EXCESO); IMC 32 %;
Ejemplo de un ACCIDENTE
ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR
CAPACITACIN:
SALUD OCUPACIONAL
TRAZADO Y CORTE DE LAMINA DE ALUMINIO
SISTEMAS DE AISLAMIENTO TRMICO
IMPLANTACIN DEL SIASPA
CAMBIO CULTURAL, TCNICAS DE ADMINISTRACIN DE LA SEGURIDAD
DIFUSIN:
2 MINUTOS DE LA SEGURIDAD
REGLAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE
PROCEDIMIENTOS CRTICOS
REGLAMENTO DE LABORES
ANLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA INSTALACIN Y DESMANTELAMIENTO
DE ANDAMIOS METLICOS Y/O DE MADERA EN EL CPP 431-TMC-PO-14
PROCEDIMIENTO OPERATIVO CRITICO DE TRABAJOS EN ALTURA
400-ACSIPA-PO-14
PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA LA ELECCIN, USO Y MANTENIMIENTO
DE CINTURONES DE SEGURIDAD Y CABLES DE VIDA 431-TMC-PO-33
Ejemplo de un ACCIDENTE
DESCRIPCIN DEL EVENTO
Ejemplo de un ACCIDENTE
CRONOLOGA
FECHA
HORA
DESCRIPCIN
07/09/08
16:00
24/09/08
19:00
Operacin detect fuga en la junta de expansin del carrete universal del CF-801.
25/09/08
14:00
26/09/08
09:00
27/09/08
08:00
27/09/08
08:30
27/09/08
08:35
27/09/08
08:35
27/09/08
08:35
27/09/08
08:45
El Ingeniero de guardia (Mantto. Civil), entrega los permisos de trabajo y AST al Cabo
de Oficios de Mantenimiento Civil, para la ejecucin de los trabajos.
27/09/08
09:00
Los trabajadores de Mantto. Civil: Rafael Montero Salas, Juan Manuel Rico Acosta y
Clemente Lpez Ibez reciben los permisos y acuden a la Bodega de Seguridad a
solicitar su Equipo de Proteccin Personal.
Ejemplo de un ACCIDENTE
FECHA
HORA
DESCRIPCIN
27/09/08
10:15
27/09/08
11:00
27/09/08
11:05
27/09/08
11:15
27/09/08
12:15
27/09/08
12:45
27/09/08
12:55
Los trabajadores reciben la instruccin del cabo de oficios de Mantto. Civil para
continuar los trabajos hasta terminar.
27/09/08
13:45
27/09/08
13:50
Ejemplo de un ACCIDENTE
LOCALIZACIN DEL REA
CH-801
CF-801
CARRETE UNIVERSAL
PLANTA INCINERADOR II
Ejemplo de un ACCIDENTE
Accidente fatal del trabajador
Clemente Lpez Ibez, F: 866960, al realizar trabajo en altura
Trabajador
lesionado en
el suelo (Sur
del CH-801)
Trabajador
lesionado con
cable de sujecin
enrollado a la
cintura.
Tubo de
andamio en el
suelo (cerca
del trabajador
lesionado)
4
Colcha cermica
refractaria sobre
el tabln del
andamio lado sur.
El
trabajador
tena puestos sus
guantes
de
seguridad
El trabajador
tena puesta su
mascarilla
contra polvo.
A
C
4
El trabajo no
estaba concluido
1
Zapatos de
seguridad en
buen estado sin
residuos de
aceite.
5
Los 2 tablones en
lado sur del andamio
se encontraban
desnivelados y
separados entre s
J
L
A4
1
No se present
lluvia durante los
trabajos.
Suspendida la carga
de clorohidrocarburos
pesados al
incinerador, 4 horas
con flujo de aire y sin
emanaciones de HCl
I
K
A4
1
Iluminacin y
visibilidad
adecuadas
Ejemplo de un ACCIDENTE
Trabajador lesionado en el suelo (Sur del CH-801)
Se cay del
andamio
Sufri
agresin por
otro
trabajador
Caminando
a nivel de
piso se
tropez
No estaba sujeto a
la estructura con
cable de sujecin
(Acto Inseguro)
Premura
para
terminar
el trabajo
Alguien
lo
empuj
Cay de
plataforma de
la estructura
del carrete
universal
Perdi el
equilibrio
Caminando
a nivel de
piso se
desmay
Se
intoxic
con HCl
Se
desmay
Se intoxic
con vapores
de HCl, a
nivel piso
Andamio
inseguro
(Condicin
Insegura)
A3
A2
Causa fsica
A4
Se retiraba
del rea
B
Incomodidad
para trabajar
Haba
terminado
su trabajo
No exista
punto de
sujecin
Necesidad
fisiolgica
Era la hora
de salida
Instruccin
de su Jefe
inmediato
Incumplimiento al
procedimiento
Crtico para
trabajos en altura
400-ACSIPA-PO14 Rev. 0
A1
Ejemplo de un ACCIDENTE
A1
Le quedaba
corto el cable
de sujecin y
no lo cambi
No haba en
existencia en
bodega
Desconocimiento del
procedimiento
Mala apreciacin
del riesgo
Causa humana
Por
desconocimiento
del riesgo
Por
costumbre
Tolerancia al no uso
de EPP
Causa de sistema
Ejemplo de un ACCIDENTE
A2
Premura
para
terminar
el trabajo
Se acercaba
la hora de la
salida
Necesidades
operativas
Compromisos
personales
Instruccin
de jefe
inmediato
Ejemplo de un ACCIDENTE
A3
Perdi el
equilibrio
E
Tablones
desnivelados
Por resbaln
Por mareo
Por malestar
fsico (dolencia
de rodillas)
Por tropezn
Hiptesis que no tienen comprobacin, con probabilidad de que haya ocurrido una o ms de stas.
Se apoy en el
barandal
Ejemplo de un ACCIDENTE
A4
Andamio
inseguro
(Condicin
Insegura)
Causa fsica
No cumple
con el
procedimiento
operativo para
armado de
andamios
431-TMC-PO14
No cumple con
la
recomendacin
del AST
No existe un
mecanismo de
liberacin y de
control de
andamios
Falla en DO:
Comunicacin
Cumplimiento
Calidad
Causa de sistema
Ejemplo de un ACCIDENTE
CAUSAS RAZ
FSICAS:
Andamio Inseguro (Condicin Insegura)
HUMANAS:
Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciacin del
riesgo, el trabajador cometi un Acto Inseguro al no sujetarse.
DE SISTEMA:
Incumplimiento a la Poltica SSPA de Pemex.
Fallas en Disciplina Operativa (Calidad, Comunicacin, y supervisin
deficientes para el Cumplimiento de los procedimientos).
No se aplica un sistema de reorientacin de la conducta (Motivacin
Progresiva).
Ejemplo de un ACCIDENTE
CONCLUSIONES
1.- Por una conducta inadecuada y debido a una mala apreciacin del
riesgo, el trabajador cometi un acto inseguro al no enganchar el cable
de sujecin de su arns de seguridad, mientras ejecutaba un trabajo en
altura.
2.- Se presentaron fallas en la aplicacin de Disciplina Operativa: los
procedimientos aplicables no tienen la claridad suficiente para atribuir
las funciones al personal involucrado en la construccin, liberacin y
uso de andamios. Hay deficiencias en la comunicacin y la supervisin
para el cumplimiento de estos procedimientos. Todo esto motiv que se
trabajara en un andamio inseguro.
3.- Debido a que no se aplica un proceso de reorientacin de la conducta,
se propician desviaciones e incumplimientos a la ejecucin rigurosa y
continua de los procedimientos de trabajo.
4.- Todo lo anterior evidencia un incumplimiento a diversos principios de la
Poltica de SSPA de PEMEX.
Ejemplo de un ACCIDENTE
RECOMENDACIONES
No.
Descripcin
Responsable
Fecha
Jefe de Mantto.
Civil
28 de
septiembre
2008
ELSSPA del CP
Pajaritos
28 de
septiembre
2008
Jefe de Mantto.
Civil
06 de
Octubre
2008
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
Jefes de
Departamento
28 de
septiembre
2008
Ejemplo de un ACCIDENTE
RECOMENDACIONES
No.
Descripcin
Responsable
Fecha
Jefe de Mantto.
Civil
29 de
Septiembre
2008
ELSSPA del CP
Pajaritos
17 de
Octubre
2008
Jefes de
Departamento
13 de
Octubre
2008
Ejemplo de un ACCIDENTE
GRFICA DEL CONTROL DISTRIBUIDO DEL INCINERADOR II
CORTE DE CARGA DE
PESADOS 11:00 HRS
REINICIO DE CARGA DE
PESADOS 16:30HRS
Ejemplo de un ACCIDENTE
Incinerador II, estructura donde se desarrollaban
los trabajos y ocurri el accidente.
Ejemplo de un ACCIDENTE
Ejemplo de un ACCIDENTE
DIAGRAMA ESQUEMTICO DE LA UBICACIN DEL ANDAMIO
EN LA ESTRUCTURA DEL CARRETE UNIVERSAL.
Ejemplo de un ACCIDENTE
PERMISOS DE TRABAJO
Ejemplo de un ACCIDENTE
PERMISOS DE TRABAJO
Ejemplo de un ACCIDENTE
ANLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO
Ejemplo de un ACCIDENTE
PARTICIPANTES EN EL ANLISIS
N
Nombre
Depto.
Nombre
Depto.
Subgerente CPP
16
Op. 2. Asbestero
Suptte. Mantto.
17
DCO
Suptte. Operacin
18
J. Salvador Gutz. S.
SSI-GCSIPA
Suptte. CSIPA
19
Dupont
Jefe Seguridad I.
Jefe HINE
Ing. Seguridad
10
Serv.Mdico Local
11
12
13
Cl. 65 STPRM
14
Cabo de Oficios
15
Op. 1. Asbestero
Ejemplo de un ACCIDENTE
Ejemplo de un ACCIDENTE
Ejemplo de un ACCIDENTE
Ejemplo de un ACCIDENTE