Universidad Nacional Experimental

Francisco de Miranda
Ginecologa y Obstetricia
Hospital Rafael Rangel
Bocon, Estado Trujillo

Historia Clnica Ginecologica

Y Obstetrica
Tutor: Dr. Yginio
Romero

Br. Roberto Bodero

Curiel.

Historia Clnica:

Documento medico-legal que

surge entre la interaccin del profesional del rea de la salud y el
paciente. Generalmente esta compuesta por:

Ficha de
Apellidos
identificacinNombres

Fecha de
nacimiento

Procedencia por Nacionalidad

estado

Direccin actual
completa

Telfono

Ocupacin

Ficha familiar en
caso de emergencia
(incluye parentesco,
y direccin)

Motivo de
admision

Enfermedad actual

Diagnostico de admision

Historia Clnica:

Documento medico-legal que

surge entre la interaccin del profesional del rea de la salud y el

paciente. Generalmente esta compuesta por:

Antecedentes

Examen Funcional

Familiares, Personales Piel, Cabeza, Ojos,

Oidos, Nariz, Boca,
y habitos
Garganta, Respiratorio,
biopsicologicos.

Osteomuscular,
Cardiovascular,
Gastrointestinal,
Genitourinario,
Ginecologico, Nervioso y
metal.

Examen Fsico
Piel, Cabeza, Ojos, Oido,
Nariz, Boca, Faringe,
Cuello, Ganglios
linfaticos, Torax, Senos,
Pulmones, Corazn,
Vasos Sanguineos,
Abdomen, Genitales (F y
M), Recto, Huesos
Artificiales,
Extremidades,
Neurologicos y
psicologicos.

Aspectos obsttricos
de la historia clnica.

Historia clnica obstetrica.

pocas de las
ultimas reglas
(fecha de ultima
menstruacin con
el parto probable)
Antecedentes personales.
(Incluido los
ginecolgicos,
quirrgicos, y obsttricos)
Antecedentes
familiares.
Examen fsico
general.
Grupo sanguneo,
factor RH,
Reaccin de KhN
Pelvimetria
Control prenatal.

Periodo

Antecedentes personales.

Enfermedades
Enfermedades padecidas
padecidas en
en la
la infancia
infancia
DM
DM
Luetico
Luetico
Cardiopatias y
y enfermedades
Cardiopatias
enfermedades cardiovasculaes
cardiovasculaes
TBC
TBC
Embarazos multiples
multiples
Embarazos
Parasitosis
Parasitosis
Paludismo
Paludismo
Reumatismo
Reumatismo
Fracturas
Fracturas
Toxemias
Toxemias
Tiroides
Tiroides
Leucorrea.
Leucorrea.
Nefropatias.
Nefropatias.
Cistitis
Cistitis
Varices
Varices
Cncer
Cncer
Alergias
Alergias
Habitos psicobiologicos
psicobiologicos
Habitos

Antecedentes
ginecologicos

Menarquia Caracter

Tipo

Primera
Relacin
Sexual

Otros/Observaci
ones

Antecedentes quirurgicos
Naturaleza, fecha, y lugar de la operacin.

Antecedentes obstetricos
Paridad.

Gesta.

Resumen de la cantidad de partos,

abortos, intervenciones, nios
vivos y muertos

Aspectos
obsttricos de la
historia clnica:
Control Prenatal.

Examen Fisico.
Examen general
Examen del aparato circulatorio
Examen del aparato respiratorio
Aparato urinario

Examen fisico de los miembros

Examen de los senos

Examen fisico de abdomen
Pelvimetria

Periodo de dilatacin
Primero Dolores (Da, horas, minutos)
Dilatacin completa. (Da, horas, minutos)
Variedad de posicin
Ruptura de membranas: Prematura, precoz, tempestiva, tarda)
Caracteres del liquido amnitico.
Duracin del periodo

Dia
y
hora

Cuello,
consisten
cia y
longitud

Dilataci
on

Tactos
Segme
nto
inferior

Presentaci
on,
posicion,
variedad y
planos

Foco
fetal

Membran
as

Temperat
ura

Observacion
es

Periodo de expulsion.
Nacimiento
Variedad de posicion durante el
desprendimiento.

Duracion del periodo.

Duracion del trabajo.
Lesiones genitales/perine.
Episiotomia.

Ficha del recien nacido

Nombre

Sexo

Longitud
(cm)

Peso (kg)

Observacion
es.

Periodo de alumbramiento.
Minutos

Cantidad de
sangre
perdida

Espontanea
Provocada
(Medicamentos,
maniobras
extgernas,
extraccion manual)

(En CC
aproximados)

Observacione
s

Indicaciones.

Intervenciones-MedicacionDiagnostico post operatorio

Intervencion indicada

Anestesia

Trabajo de parto

Cifarcaina al 2%

Intervencion practicada.
Paciente en posicin ginecologica, Asepsia de la region vulvoperineal,
infiltracin de anestesia con cifarcaina al 2%, al coronamiento se practica
episiotomia oblicua lateral derecha, obtencin de recien nacido vivo quien
respir y llor espontaneamente al nacer sin estimulo, sin circular del cordon,
alumbramiento fisiologico a los 10 minutos, revision del canal de parto,
episorrafia por planos con cagut crmico #2.0, asepsia y limpieza final, acto que
culmina sin complicaciones.

Diagnostico post-operatorio

1) Puerpero inmediato por parto eutocico simple.

2) Recien nacido vivo, peso y talla acorde a edad gestacional.

Evolucin, Ordenes medicas,

Reporte de enfermera.

Historia del recin

nacido y Datos
Nombre
Sexo
Maternos
Fecha de nacimiento
Hora
Ubicacin de reten.

Observaciones.

Apellidos

Edad

Nombres

Antecedentes obstetricos
Embarazos
anteriores
Patologicos

Nacidos
vivos

Viven

RTO Y DATOS DEL RECIEN NAC

Duracion
del
trabajo

Ruptura de membranas

Tiempo
antes del
aprto

Presentacion

Posicion

Tipo de parto

Intervencion

Indicacion

Analgesia

Anestesia

Otros medicamentos
Complicaciones del parto
Respiracion espontanea

Con estimulo

Tiempo

Tipo de estimulo

Aspiracion

Apnea

Prevencion de oftalmia

Metodo

Cordon

Muestra de sangre para:

Peso (kg)

Gramos

APGAR

Capurro

Observaciones

Talla

ASPECTOS GINECOLOGICOS
DE LA HISTORIA CLINICA

Historia Clnica Ginecologica

Ficha de
identificacin
Apellidos
Nombres

Fecha de
nacimiento

Procedencia
por estado

Nacionalidad

Direccin
actual
completa

Telfono

Ocupacin

Ficha familiar en
caso de
emergencia
(incluye
parentesco, y
direccin)

Motivo de
admision

Enfermedad actual

Diagnostico de admision

Historia Clnica Ginecologica

Antecedentes

Examen Funcional

Familiares, Personales Piel, Cabeza, Ojos,

Oidos, Nariz, Boca,
y habitos
Garganta, Respiratorio,
biopsicologicos.

Osteomuscular,
Cardiovascular,
Gastrointestinal,
Genitourinario,
Ginecologico, Nervioso y
metal.

Examen Fsico
Piel, Cabeza, Ojos, Oido,
Nariz, Boca, Faringe,
Cuello, Ganglios
linfaticos, Torax, Senos,
Pulmones, Corazn,
Vasos Sanguineos,
Abdomen, Genitales (F y
M), Recto, Huesos
Artificiales,
Extremidades,
Neurologicos y
psicologicos.

Antecedentes
ginecolgicos
Menarquia

Fecha de aparicin y caractersticas de la misma.

Caractersticas de la Menstruacin
Frecuencia, duracin, cantidad, ritmo de eliminacin,
dolor.

Dismenorrea

Primaria secundaria, tipo, sitio, intensidad

Sndrome premenstrual
Ms frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestin plvica
y edema.

Fecha ltima de regla

Menarquia
De 9 a 16 aos
Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un
equilibrio hormonal
Temprana, normal o tarda

Caractersticas de la menstruacin:

Frecuencia: rango normal 21 35 das

<21 das proiomenorrea = ciclos cortos
>35 das opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no, hay regla, no importa el
tiempo de los ciclos o despus de los 17 aos.
Duracin: Rango normal 2 7 das
Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.

Trastornos del intervalo :

Polimenorre
<21 das. + de 8 das de duracin.
a
Oligomenor
< de 3 das de duracin.
rea
Opsomenorr Entre 35 das y 2 meses.
+ 35 das o retraso de ms de 5 das.
ea
Amenorrea
Ausencia de menarqua.
Primaria
Amenorrea
Secundaria

>6 meses.

Dolor Genital.
Sintoma muy frecuente que lleva a la enferma a la
consulta; Puede manifestarse en forma de un dolor muy
leve o un dolor muy intenso que puede acompaar la
mayor parte de las urgencias en ginecologia.

Tipos de dolor:

Dolor directo: Se localiza en las porciones bajas del aparato

genital y en los procesos inflamatorios o tumorales que
llegan a irritar la pared pelviana.
Dolor Reflejo: Es mas frecuente que el dolor directo y no
necesariamente tiene relacion anatomica directa con el
sitio afectado. Se atribuyen con frecuencia, si es anterior, a
los ovarios, o si es posterior, a los riones.
Dolor Indirecto: Esta relacionado con los ligamentos de
sosten del utero.

Antecedentes
ginecolgicos

Relaciones sexuales

Edad de inicio, regularidad, Numero de

parejas sexuales, frecuencia, dolor.

Leucorrea: Flujo vaginal.

Cantidad, color, olor, irrita o no los
genitales externos (presencia de prurito,
ardor y disuria)

Antecedentes
ginecolgicos

Leucorrea: Flujo vaginal.

Leucorrea especifica por Trichomonas, Gonococos: Leucorrea

fluida, bien ligada, color blanco amarillento, espumosa y
maloliente;
En la Moniliasis y micosis vaginales: Blanca, con apariencia de
leche cortada.
Leucorrea por gonorrea: Purulenta y ftida.
Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos (Vaginosis
mixta): Fluida, amarillenta-purulenta o verdosa, y muy variable en
cantidad.
Leucorrea por clamidias: Puede ser asintomtica y a su vez puede
dar manifestaciones inespecficas. En la mayora de los casos, se
puede asociar con leucorrea producida por Neisserias.

Gracias por su atencin!