METASTASIS

LEPTOMENINGEAS

EPIDEMIOLOGA
Meningitis carcinomatosas, meningitis leucmica y
meningitis linfomatosa
5-8% pac. tumores slidos metastticos, 19-20% autopsia,
50-80% metstasis cer. coexistentes
Adenocarcinoma mama (12-35%) y pulmn (10-26%),
melanoma (5-25%), GI 4-14%, desconocidos 1-7%
Mujeres carcinoma lobular infiltrativo
Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma,
pineoblastoma, oligodendrogliomas leptomen. o LCR

DEPENDE DE TRATAMIENTO
Cnceres sistmicos (TRASTUZUMAB) > supervivencia BHE
sitio proteccin clulas malignas de la terapia sistmica
Reseccin quirrgica metstasis cerebelares derrame cel.
malignas en LCR

FISIOPATOLOGA
DISEMINACIN:
hematgena o
directa desde
parnquima
Metstasis plexo coroidea
hacia LCR
directa por metst.
Vertebrales, subdurales o
epidurales
Invasin retrgrada
travs N.C. perifrico
Tumor de novo
linfoma, melanoma,
sarcomas (TMVNP)

MANIFESTACIO
NES CLNICAS

EFECTO DE
MASA

Invasin,
inflamacin,
oclusin flujo
LCR

EFECTO
DIRECTO
TUMOR

Disfuncin n.
craneal o raz
n. espinal

INVASIN
PARNQUIMA
(ESPACIOS
DE
VIRCHOWROBIN)

Interfiere
circulacin
CV

Alteracin
BHE

Edema
cerebral

Hidrocefalia,
> PIC

Compite por
metabolitos
(glucosa, O2)
con cel.
cerebrales

SITIOS: Base cerebro (cisterna basilar o fosa posterior),

fisura Silviana, Cauda equina gravedad y flujo lento
LCR
N. craneales espinales, corteza cerebral, o medula espinal
espacios perivasculares

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Sntomas en das semanas

Neurolgicos multifocales
afecta varios niveles
SIGNO CLAVE

IMAGEN realce linear y/o nodular

LM, NC, y races NE (cauda equina)
LCR anormal, > protenas,
linfocitos, < glucosa y/o citologa +

MANIFESTACIONES
CLNICAS
CEFALEA
30-50%
> PIC o irritacin
menngea
Nusea, vmito,
mareo >PIC
ondas meseta por
cambios posicin,
papilledema
Dolor o rigidez
cervical,
movimientos
Irritacin menngea
Signo Lsegue
doloroso

ESTADO MENTAL
ALTERADO

Confusin, olvido,
cambios
personalidad y/o
letargo
(ENCEFALOPATA)
Secundario
disfuncin cerebral
difusa, hidrocefalia,
convulsiones,
combinacin

MANIFESTACIONES
CLNICAS

NEUROPATAS
CRANEALES

NEUROPATAS
CRANEALES

Invasin NC en
espacio SA
Diplopa: par craneal
III, IV, VI
Parlisis VI:
diplopa horiz. en
distancia y mirada
lateral
Dolor facial,
parestesia y
adormecimiento:
trigmino
Sndrome mentn
entumecido LM y
metstasis seas

Debilidad facial:
debilidad cara
superior e inferior
Prdida auditiva NS
unilateral o bilateral:
<5%, ms comn al
progresar
Disartria, disfagia o
ronquera: disfuncin
NC inferior

MANIFESTACIONES
CLNICAS
DISFUNCIN
CEREBELAR
20%
Inestabilidad de la
marcha, dificultad al
caminar, mareo y
cadas
Cerebelar mediales
ataxia marcha
Cerebelar laterales
dismetra
miembros

RADICULOPATA y
SNDROME DE CAUDA
EQUINA
Dolor radicular,
entumecimiento,
debilidad muscular
dermatomas
RACES CAUDA
EQUINA extrem.
inf., intestinos,
vejiga
Dolor pierna,
debilidad o
entumecimiento,
incontinencia
/retencin urinaria,
asimetra reflejos

MANIFESTACIONES
CLNICAS
CONVULSIONES
25%
Irritacin
cortical por
depsitos en
LM, invasin
parnquima y
edema local
Parciales
con/sin
generalizacin
2daria

ONDAS MESETA
Mareo,
presncope o
sncope
Asociado a
cambios
posicionales
> PIC,
obstruccin
venosa
(tambin
ausencia
cefalea)
Buscar
papilledema,
hidrocefalia

OTROS
Signos focales
corticales
hemiparesia,
afasia, defectos
campos visuales
Invasin
parnquima,
isquemia focal
(raro)
Invasin LM de
tallo pituitario

panhipopituitari
smo o diabetes
inspida
Ms en tumor
leucmico que
slido

IMAGEN
RM con gadolinio de cerebro y columna
> sensibilidad 76-87% que citologa LCR, pero menos
especfica

RM CEREBRAL
Realce fino y difuso de LM, sigue contorno surcos y
giros
Depsitos mltiples nodulares en espacio SA
SITIOS: circunvoluciones cerebelares (coronal postcontraste), superficie cortical, cisternas basales,
superficie ventral del tallo
Engrosamiento y realce de segmentos NC en
cisternas RM alta resolucin con contraste en base
crneo
FLAIR hiperintensidad espacio SA > protenas

 T1 sagital
MEDULOBLASTOMA LM cerebelo y porcin
ventral tallo

 CA pulmonar clulas pequeas

Axial T1 nervio craneal V, VII, VIII

IMAGEN
RM CEREBRAL
Acompaado por ventriculomegalia
Diferenciar hidrocefalia de agrandamiento ex vacuo
hiperintensidad periventricular anormal en T2
NO HAY REALCE EVIDENTE pequeas metstasis
mltiples en surcos

RM
ESPIN
AL

Realce linear o nodular de cauda

equina
No hay realce aglomeracin
races en cauda equina
RARO obstruccin flujo LCR
hidrocefalia sin masas en cerebro

LCR

Alta presin apertura (>16cm H2O), <

glucosa (LCR:suero <0.6), > protenas
(>38 mg/dL), pleocitosis linfoctica,
citologa +
Comn es alta concentracin proteica y
pleocitosis linfoctica
Eosinofilia en leucemia linfoblstica
aguda y linfoma de Hodgkin
Xantocromia en melanoma

IMAGEN

CITOLOGA
DIAGNSTICO
DEFINITIVO GOLD
STANDARD

Mnimo 10mL LCR

en cada muestra
slo para citologa

Alta especificidad, raros

falsos positivos,
sensibilidad 80-95%

Repetir PL si citologa es
negativa pero sospecha
clnica es alta
(pleocitosis, >
protenas)

LCR cercano a sitio

de sntomas
(Intraventricular o
cervical

Negativa: clulas
malignas muy
adheridas y no
flotan

TOTAL: 2 muestras con

total 30mL

Marcadores tumorales >

que concentracin en
suero, albmina <
100mg/dL meningitis
neoplsica

DIAGNSTICO
Alteraciones
multifocales

RM cerebral y
espinal

Normal: RM
contrastada
base crneo
(nervios
craneales y
tamao
ventricular)

Citologa,
conteo celular,
glucosa,
protenas,
presin
apertura

Puncin
lumbar (no con
grandes
masas=
herniacin)

TRATAMIENTO
Estabilizar o mejorar funcin neurolgica, >
supervivencia o paliativo

Poor risk patients

Mal pronstico rgimen paliativo
Radioterapia: alivio de sntomas
Analgesia
Corticoesteroides: alteraciones neurolgicas
en CA mama, leucemia o linfoma. Cefaleas y
dolor radicular
Anticonvulsivantes: 10-20%. Melanoma en
corteza cerebral + hemorragia
Vlvula vetriculoperitoneal
Inhibidores recaptacin de serotonina o
estimulantes: modafinilo, metilfenidato
depresin, fatiga

Good Risk Patients

Control del tumor

Radioterapia
Quimioterapia sistmica o intratecal (IT)
En todo el axis neural no si hay toxicidad por Radioterapia

>
PIC
RT

Dexametasona, vlvula
ventriculoperitoneal
No vlvula en hidrocefalia obstructiva
desplazamiento cerebro y
empeoramiento sntomas
Ya no se puede realizar quimioterapia IT
RT paliativa 30-36 Gy (Grays) en 3
fracciones/da
sitios de obstruccin LCR
Mejor focal que craneoespinal
Fatiga severa, esofagitis, diarrea,
nuseas, mielosupresin, mucositis,
leucoencefalopata

Quim
io IT

Inyeccin en ventrculo
lateral por el Reservorio
de Ommaya o en espacio
intratecal lumbar
Metotrexato (MTX) (1012mg 2/sem, por 4sem),
citarabina liposomal
(50mg/cada 2sem),
tiotepa (10mg/2sem)
Ms para depsitos
pequeos y clulas
tumorales flotantes
LP es complicada, droga
en espacio epidural o
subdural, 1/10
concentracin a

QUIMIO
SISTM
ICA

Mejor distribucin,
no infeccin,
obstruccin LCR, ms
medicamentos
MTX altas dosis +
leucovorina
deshidratacin,
alcalinizacin orina
Citarabina altas dosis
toxicidad,
mielosupresin,
toxicidad cerebelar,
Capecitabina,
erlotinib,

COMPRESIN MEDULAR
DE CAUSA TUMORAL

Expansin de metstasis vertebral

hacia espacio epidural
Tumores primarios de pulmn, mama
y prstata
Principalmente dorsal
Metstasis de prstata y ovario
lumbosacras

propagan por plexo de

Batson

Neoplasias retroperitoneales

dolor
radicular

por conducto raqudeo (agujeros

intervertebrales)

CLNICA
DOLOR DE ESPALDA: 1er sntoma 90%,
cervical/dorsal
Semanas o meses antes
Sordo, continuo, localizado a palpacin
Compresin de raz nerviosa dolor radicular
Agudo e irradiado a extremidad (movimiento
espinal o Valsalva) lumbosacro
Torcico es bilateral y en banda anterior
Empeoramiento abrupto fractura por compresin

Empeora tos, estornudo, despierta del sueo

(recumbencia distiende plexo venoso epidural)

CLNICA
Afectacin medular
debilidad simtrica de extrem. inferiores
Cauda equina: reflejos tendinosos profundos
deprimidos en piernas
Avanza a prdida de la marcha y parlisis

dficit sensitivo entumecimiento

ascendente y parestesias. Lesiones de cauda
equina con prdida sensorial en silla de
montar.
disfuncin autnoma (urgencia/incontinencia
urinaria, fecal, impotencia)
Avanzan rpido

MECANISMOS
80% cuerpo vertebral
anterior o anterolateral a
saco tecal

Obstruccin plexo venoso

epidural edema vasognico
en materia blanca 1ero,
despus gris infarto mdula
espinal

> prostaglandinas y serotonina

en mdula
Corticoesteroides para edema

IMAGEN
RM para distinguir lesin cancerosa y
masas (absceso epidural,
tuberculoma, hemorragia epidural)
RM en T1 Imagen hipointensa
comparada con seal de mdula sea
roja, hipointensos relacin al msculo
Post gadolinio normaliza tumor (>
intensidad que MO normal)
Osteomielitis cruzan espacio discal

TRATAMIENTO
Glucocorticoides
para edema
intersticial +
radioterapia local
sintomtica +
tratamiento del
tumor

Alta sospecha
clnica
dexametasona 40
mg/da antes de
imagen 20
mg/da hasta
terminar RT

RT 3000 cGy en
15 fracciones /da

Cncer previo
biopsia de masa
epidural

Ciruga de
descompresin o
reseccin vertebral
si hay dosis
mxima RT,
compresin por
fractura vertebral

Dficit motores
fijos > 12h (para o
cuadripleja) ya no
mejoran

Manejo del dolor

(glucocort. U
opiceos),
Anticoagulacin
(heparina),
prevencin de
constipacin

PRONSTICO post RT

20-30 = 14% 6 meses

31-35= 56%
36-45= 80%