INTERPRETAR CURVAS DEL

RESPIRADOR.
ASINCRONIA PACIENTEVENTILADOR

Isabel M Murcia Sez.

INTRODUCCION

INTERACCION PACIENTEVENTILADOR

Optimizar la interaccin pacienteventilador y evitar la lucha del pacienteventilador o asincrona

La asincrona se ha asociado con:

Aumento del disconfort del enfermo

Necesidad de mayor sedacin
Confusin durante el weaning
Aumento del tiempo de ventilacin mecnica
Aumento de estancia en UCI
Posiblemente aumento de mortalidad.

RELACION PACIENTEVENTILADOR

La monitorizacin de interaccin pacienteventilador es parte del cuidado integral

del enfermo ventilado
Observacin del paciente y de las curvas
nos permite valorar la sincrona p-v
Los respiradores de ultima generacin nos
permiten ver a tiempo real la morfologa
de tres curvas: presin, flujo y volumen

Asincrona
Por el trigger
Por el flujo
Por el ciclo

ASINCRONIA TRIGGER
Trigger inefectivo
Doble trigger
Auto-trigger

Trigger inefectivo y doble trigger son

las asincronas mas frecuentes (80%)

TRIGGER INEFECTIVO

Relacionado con un aumento de la duracin de la ventilacin mecnica

Asociado con una menor probabilidad de xito en el weaning

Marcador de severidad?

Factores asociados
Trigger inapropiado
Auto-Peep o atrapamiento
Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo
Nivel de sedacin muy profundo

El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activacin

Se observa una presin negativa 0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo

Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular

El trigger por flujo puede ser ms sensible a las necesidades del paciente que el trigger
por presin

DOBLE TRIGGER

Doble disparo cuando no ha

acabado la espiracin

El paciente recibe doble Vt con

riesgo de hiperinflacin

Ocurre por una demanda

ventilatoria alta por parte del
paciente o un tiempo inspiratorio
inapropiado( ej Vt demasiado
pequeo, tiempo inspiratorio corto)

Frecuente en SDRA y en modalidad

con flujo continuo con VC.

AUTO-TRIGGER

El respirador inicia una

respiracin no iniciada por
el paciente

Agua en el circuito
Pulsaciones cardiacas
Nebulizaciones
Umbral de trigger bajo

ASINCRONIA POR FLUJO

Flujo

demasiado bajo para el

paciente
Flujo demasiado alto para el
paciente

FLUJO BAJO PARA EL

PACIENTE

Hambre de aire
Despus del trigger
siguen trabajando los
msculos respiratorios
La curva de presin
puede mostrar una cada
durante la inspiracin
Aumentar el flujo
Cambiar el flujo a
decelerado

FLUJO ALTO PARA EL

PACIENTE

La curva de presin
muestra un pico al
inicio
Se corrige
disminuyendo el flujo
Tambin puede
ocurrir en Presin
soporte si el tiempo
de subida es
demasiado alto

ASINCRONIA POR CICLO

Ciclo se refiere al final de la

inspiracin asistida por el
respirador

CICLO PREMATURO.
CICLO RETRASADO

CICLO PREMATURO

El tiempo inspiratorio del

respirador es demasiado
corto para el paciente
El esfuerzo inspiratorio del
paciente puede estar
todava presente cuando
ha terminado la
inspiracin del respirador
El paciente puede generar
presin negativa y activar
el trigger resultando en
doble trigger

Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiracin y el ventilador si

CICLO RETRASADO

El tiempo inspiratorio del

respirador es demasiado
largo para el paciente
El paciente acaba la
inspiracin antes que la
inspiracin del ventilador
Puede activar los
msculos espiratorios
cuando el respirador
todava esta mandando
volumen en la inspiracin

Ciclo retrasado: la curva de presin tiene un abombamiento al final de la inspiracin

MANIOBRAS DISPONIBLES

Monitorizar el confort

Por observacin del paciente:

ansiedad, diaforesis, aleteo nasal,
poner una mano sobre el pecho del
paciente.
Por observacin de las curvas del
respirador

OPTIMIZACION DEL
TRIGGER
Elegir el tipo de trigger que se
adapte al enfermo: por presin o
flujo
Cuando hay auto trigger:

Aumentar la sensibilidad
Cambiar a trigger por presin
Observar si desconexin
Agua en la tubuladura

OPTIMIZACION DEL
TRIGGER

Si Peep intrnseca hay sobrecarga del

trigger: intentar reducir la Peep
intrnseca

Disminuir el volumen minuto

Aumentar el tiempo espiratorio
PEEP extrnseca que disminuira la diferencia entra la PEEP
extrnseca y la auto PEEP.

PEEP extrnseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrnseca

Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se mostrara
mas confortable

OPTIMIZACION FLUJO:
ASINCRONIA DE FLUJO

Se puede elegir entre un

flujo de gas fijo y uno
variable

La asincrona por flujo se

puede observar en la curva
de presin donde se
observa una depresin o un
pico hacia abajo

Mas frecuente en VC

OPTIMIZACION FLUJO
Aumentar el volumen corriente (6-8
ml/ kg y P meseta < 30 mmHg)
Cambiar la forma de flujo cuadrada,
decelerada o sinusoidal
Ajustar el T inspiratorio
Con modalidad presin control el
flujo es variable y puede ser mas
cmodo

CASO 1
Varn, 63 aos con enfisema
ingresado en UCI por exacerbacin
de EPOC
Problema actual: weaning
prolongado

Caso 1
Permanece en Psop 16-18 cmH2O
Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F
resp aumenta a >40 rpm siendo
necesario volver a aumentar la
Psop.
Trazados:

Esfuerzos inefectivos
Flujo

Pva

Peso

Medidas para reducir la

Peepi

Disminuir la resistencia de las vas

areas

Aumentar el tiempo espiratorio

Broncodilatadores y esteroides
Aspirar secreciones
Disminuir el tiempo inspiratorio
Disminuir la frecuencia respiratoria

Disminuir el volumen tidal

CASO 2

Mujer 24 aos, SDRA

10 das mejora
FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O
Rx aunque mejor todava muestra infiltrado
bilateral
Te gustara comenzar el destete y retiras la
sedacin
Al disminuir la sedacin la paciente no tolera la
presin soporte y parece luchar contra el
respirador en asistida-controlada

curvas

DOBLE TRIGGER

MEDIDAS PARA REDUCIR

EL DOBLE TRIGGER

Ocurre cuando existe alta demanda

ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto
Puede ayudar a disminuir la demanda
ventilatoria:

Aumentar el Vt
Sedacin
Aumentar el T inspiratorio

CASO 3

Mujer 80 aos. Neumona, deshidratacin y

perdida de peso
Rx trax: EAP
La enfermera llama por alarma del ventilador de
alta frecuencia respiratoria. La frecuencia
respiratoria del paciente es de 35-40 rpm
Se intenta modalidad presin asistida/controlada,
volumen asistido/controlado y presin soporte,
pero no puede resolver el problema
La enfermera le gustara comenzar con mas
sedacin y pregunta si estas considerando
paralizar al enfermo

Caso 3

El paciente esta despierto, con una alta

frecuencia respiratoria pero sin signos de
angustia

AUTO- TRIGGER

Auto-trigger

Fugas en el circuito
Agua en el circuito
Oscilaciones por latido cardiaco
Corregir las fugas, eliminar el agua del
circuito
Aumentar la sensibilidad del Trigger
Cambiar el trigger por flujo a trigger por
presin