DESTETE DEL

VENTILADOR
MECANICO

Oskar Martnez Crdenas

R2 Anestesiologa

DEFINICIONES GENERALES
Destete O Weaning : es la transcicion de la VM
hacia la ventilacion espontanea.
Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el
proceso de destete. Presenta 02 tiempos:

RETIRO O
DESCONEXION
DEL VM

EXTUBACION

Ventilacin mecnica, sociedad argentina de terapia intensiva, 3ra Ed.2012. pag

345

DEFINICIONES GENERALES
DESCONEXIN: es la interrupcin transitoria de la VM
conservando la va area artificial. Puede terminar en destete
o reconexin.
DESTETE DIFCIL: aquel paciente que no tolera 2h de
prueba de respiracin espontnea (tubo en T).
FRACASO DEL DESTETE:
Reintubacin o reconexin al VM del paciente en las
primeras 48h.
XITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del
Ventilador mayor de 48 horas.

Fisiopatologa de la dependencia del VM

Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema
respiratorio para afrontar una ventilacin espontnea

neurolgico - humoral - mecnico

Msculo
Produccin
CO2
Consumo O2

Corazn
Transporta

Pulmn
Espira CO2
Inspira O2

Fisiopatologa de la dependencia del

ventilador

Depresin del CR

Demanda
ventilatoria

Neuropata

Cargas resistivas

Trastornos
musculares
Pared anormal

Cargas elsticas
Ventilador, tubo ET

INCREMENTO DE LA CARGA

DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD

FALLA VENTILATORIA

Condiciones para iniciar el destete

ventilatorio

Que la falla respiratoria haya mejorado.

Hemodinamicamente estable:
PAM 65mmHg
FC < 100 x
Gasto cardiaco adecuado
Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
Hb > 10 g/dL
Score de Glasgow 8

Condiciones para iniciar el destete

ventilatorio

Estabilidad cardiovascular
Ausencia de drogas vasoactivas
Dopamina < 5 g/Kg
No fiebre. Sepsis o infeccin controlada
Equilibrio metablico
Nutricin aceptable
Integridad neurolgica

Criterios para iniciar destete

Criterios de recambio gaseoso

1.

Oxigenacin

2.

PaO2 > 70
FiO2 < 50
PEEP 5 mmH2O
PaFiO2 > 200

Ventilacin
PaCo2 = 35 45
pH = 7.35 7.45
VD/VT 0.6

Criterios de carga ventilatoria

Ventilacin min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

Criterios para iniciar destete

3.

Criterios de mecnica respiratoria

Parmetros de
resistencia
V Tidal = 500ml

Parmetros de
fuerza muscular
PIM 20cmH2O
CV 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio

Frecuencia
respiratoria

De 12 16 rpm
FR > 10rpm y < 35 rpm

Patrn
respiratorio

Debe ser regular

Con sincrona de trax y abdomen

Factores a verificar antes de iniciar el

destete

Patrn respiratorio
Solucin de la condicin patolgica por la que
requiri VM
Complacencia esttica > 25 ml/cmH2O
Presencia de auto PEEP
Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
Reflejos de deglucin, tos, y expectoracin deben
estar intactos antes de extubar.
Estabilidad hemodinmica
Aporte ptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel
aceptable de GC.

INDICES PREDICTIVOS

PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: MENOS -15 y -30 cm H2O

PRESION INSPIRATORIA / PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: mas 40%

fatiga muscular

P 0.1: presion via aerea proximal en decima segundo ante una via aerea
ocluidaevalua centro respiratoria. VN: -2 cm H2O . Mayor a 4 6 : fallo

P 0.1 / PRESION INSPIRATORIA MAXIMA:

menos de 0.14: xito destete
Mas de 0.16: fallo destete

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

EXTUBACION

SIMV

TUBO en T

PRESION
SOPORTE

CPAP

PRUEBA DE TUBO EN T
El

paciente debe estar consciente del

procedimiento (evitar generar situaciones de
ansiedad)

Reposo

semisentado
ptima diafragma)

(favorecer

motilidad

Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-

TT.
FiO2 10% ms del que usa en ventilacin mecnica

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse

Duracin suficiente de la prueba de TT: 30
con 5min e irlos incrementando
minutos
progresivamente

VENTILACIN CON PRESIN DE

SOPORTE (PSV)
Presin

Flujo
El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene
control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR

La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del

paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeos
cambios de presion
Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la
inspiracion y espiracion
Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el
consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la
fatiga diafragmatica

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE

MANDATORIA (SIMV)

SIMV
Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada
por le flujo y presion
SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
Monitorear pH en cada cambio
Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

MODO CPAP

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a

la inspiracion
Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente

Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo

respiratorio
CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una
presion supraatmosferica continua en la via aerea

Monitoreo durante el destete

Monitoreo obligado

Nivel de conciencia
F. C
Patrn ventilatorio
Presin arterial
SO2
Gases arteriales

Monitoreo adicional
Temperatura
Capnografa
Curvas del flujo
volumen y presin
de vas areas.

Criterios para interrumpir el destete

Gasomtricos
Hemodinmicos

SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5

PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal
pH < 7.30
de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre
basal
de la FC > 110 o > 25 x%sobre el basal
Hipoperfusin perifrica - Shock

Respiratorios

FR > 35
VT < 250 mL
Asincrona o respiracin paradjica
Trabajo respiratorio incrementado.

Neurologicos

Diminucin del nivel de conciencia

Agitacin no controlable
Ansiedad excesiva.

Puntos a recordar durante el destete

Determinar el momento adecuado para

realizar el destete.
Desarrollar un plan de destete para c/
paciente y en equipo.
Preparar psicolgicamente al paciente y
explicar el procedimiento
El destete debe iniciarse siempre durante
el da
Para iniciar el destete el paciente debe
encontrase en posicin semisentada y
encontrase confortable.
Realizar
la
evaluacin
basal
inmediatamente despus de iniciado el
destete

Puntos a recordar durante el destete

La evaluacin del paciente durante el

destete debe ser estricta y debemos
permanecer junto al paciente.
Permitir al paciente que tenga periodos
adecuados de reposo, no forzar el
destete.
Brindar apoyo psicolgico durante este
periodo.
Asegurarse que el paciente haya tenido
un sueo adecuado la noche anterior.
Verificar la va area permeable y
adecuada

EXTUBACION

CONCEPTO
Retirada de la va area artificial
CONDICIONES PARA LA
EXTUBACION
Prueba de ventilacin espontnea
exitosa
Buen nivel de conciencia
Permeabilidad de la VAS
ausencia de edema u obstruccin
por secreciones
conservacin de los reflejos
tusgeno, nauseoso y deglutorio

Protocolo de extubacin

Realizar el procedimiento durante el da

Explicar el procedimiento al paciente
Elevar la cabeza y el tronco a 40 90
Comprobar la situacin clnica basal (FV
AGA)
Preparar el equipo para intubacin
Disponer de una fuente de O2 con
humedificador
Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe
para evitar que las secreciones ingresen a
la va aerea una vez que se desinfla el baln

Protocolo de Extubacin

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando

se le indique.
Hacer que el paciente tome una respiracin profunda,
desinflar el baln y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
Nebulizacin.
Comprobar signos vitales y gases sanguneos, vigilar la
aparicin de edema laringeo.
Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea,
acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto mdico.

PROCEDIMIENTO DE DESTETE
VENTILACION MECANICA < 72 HORAS
PROTOCOLO DEL TUBO EN T

Iniciar el destete con TT por 30min

con un FiO2 10% mayor que el que recibia
durante la VM

Evaluar los gases arteriales (AGA o

SpO2 + ETCO2) y luego colocar al
paciente en el ventilador con los
parametros iniciales de la maquina

Poner al paciente en tubo en T por 1

hora y hacer determinar los gases
arteriales

Mantener el destete si los parametros

clinicos y de gasometria se mantienen en
niveles aceptables

PROTOCOLO
CON
CPAP
Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el
paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV

Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2

horas

Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2

horas
Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora,
retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO CON CPAP

Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la
VM por 45 minutos las horas 1 y 2
Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por
30 minutos las horas 3 y 4
Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas
5y6
En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP
Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no
varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE

Puede usarse cuando el paciente esta siendo
ventilado en modo IMV o SIMV o PSV
Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un
volumne tidal > 350 con una PS 12cm H2O
Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por
2 horas
Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O
por 2 horas mas
Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2
horas
Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
Si la condicion clinica es estable y los gases
arteriales se mantienen en niveles adecuados,
destetar al paciente y extubar
Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues
de los cambios en el nivel de PS

VENTILACION MECANICA 72 HORAS

PROTOCOLO DE TUBO EN T

DIA 1 :

Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas).
Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8

Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr).
Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16

Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos
parametros de la VM
DIA 2 :

Reiniciar el destete colocando el TT por

15min cada 2 horas por 4 veces las primeras
8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.

Proseguir el destete manteniendo el TT por

30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs
controlar AGA hras 12 y 16
Mantener la VM las restantes 8 horas

DIA 3 :
Comenzar a las 8:00 horas
Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por
4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.
Se continua el destete colocando al paciente en
TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar
AGA en las horas 2 y 6
Mantener la VM las restantes 8 horas.
DIA 4 :
Poner al paciente en TT por 1 hora
Tomar una muetsra de gases arteriales al final
de la hora
Mantener el destete si los parametros clinicos y
gasometricos se mantienen acepatables

GRACIAS