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CLICO NEFRTICO

O
CLICO RENAL

Es un sndrome doloroso, paroxstico que se produce por


alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que
ocasiona:

Aumento de la presin

Distensin de la va urinaria

Intenso dolor reno-uretral de


carcter agitante

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de la
va urinaria

Aumento de la
presin intraluminal
del sist colector y
dilatacin

Estimula las
terminaciones
nerviosas de la
lamina propia

Desarrollo espasmo
mm y produccin
acido lctico

Irrita las fibras tipo A


y las C

Si no funciona

Impulsos aferentes
generados ente T11y
L1

Mm liso se contrae
(tratando de evacuar
)

Se proyectan al sist
nervioso central por
va simptica para
su interpretacion
consciente

Punto de vista reno vascular


cambios fisiolgicos
FASE 1 :
(o-1.5 hrs luego
de la
obstruccin)
aumento del
flujo sanguneo
renal y de la
presin ureteral

FASE 2 :
FASE 3:
(1.5-5 hrs)
(>5 hrs
disminucin del postobstruccion)
flujo sanguneo disminucin del
renal y asenso flujo sanguneo
de la presin
renal y de la
ureteral
presin ureteral.

ETIOLOGA
El 90% es la litiasis
el 10% otras
se dividen en intrnsecas y extrnsecas
Renales:
litiasis,pielonefritis,pion
efrosis,necrosis papilar
intrnsecas

Extrnsecas

Ureterales:
litiasis,tumores del
urotelio,malformacione
s congenitas,estenosis
ureterales
Lesiones vasculares
procesos benignos del aparato
reproductor femenino
tumores malignos
enf del tracto GI
causas iatrogenicas

DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico
Anamnesis y
examen fsico:
dolor tipo clico
sbito
localiza en el Angulo
costo vertebral (fosa
lumbar)
irradiacin ipsilateral
al sitio de la
obstruccin

Lugares donde se
irradia:
urter proximal:
Puede estar
testiculo,labios
acompaarse se
mayores
sintomatologa
urter medio dere:
gastrointestinal :
punto de Mc Burney nauseas/ vomito o en
urter medio izq:
ocasiones ileo o
cuadrante abd inf izq
diarrea
urter distal:
hipogastrio

El pcte no encuentra
alivio con ninguna
posicin

No hay irritacin
peritoneal

El dolor no se altera
con el mov

EF: taquicardia ,
hipertension,taquipnea
o diaforesis

Fiebre sugiere
infeccin

Dolor en el flanco se
exacerba con el
examen

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Citoquimico

Hemograma

Pruebas de
funcin
renal

Ionograma

Otros
exmenes

Buscar
hematuria
(ausente en
el 10%) de
las litiasis

til para
detectar
infeccin

Detectan el
compromiso
renal

Pacientes
con vomito

Pacientes en
edad frtil

Piuria
moderada

Ayuda a
identificar si
el clico
nefrtico esta
complicado

Se solicita :
Creatinina y
nitrgeno
ureico srico

Investigar si
hay
desequilibrio
hidroelectrolit
rico

Prueba de
embarazo

bacteriuria

Leucocitos
con
Neutrofilia

IMAGINOLOGA
Radiografa
Ecografa
Urografa excretora
Urotac
Otros: ecodoppler, RM, gammagrafa renal

RADIOGRAFA

Examen econmico y
accesible
Slo se pueden observar
clculos radiopacos.

ECOGRAFA

Nodulo hipoecognico en
polo superior de risn
derecho

Procedimiento no invasor,
rpido y econmico.
til en embarazadas y
pacientes con falla renal.
Visualizar clculos en clices,
pelvis, uniones pieloureteral y
vesicoureteral (aunque con
baja sen.).
Se pueden observar
dilataciones
Ecografa + radiografa simple:
alta sens y esp. Para
obstrucciones agudas.

UROGRAFA EXCRETORA
Sensibilidad 64-87% y
especificidad 92-94%.
Requiere medio de contraste:
C.I. en pctes con creatinina
>1.4 mg/dl y en alrgicos.
Utilidad: mapa del tracto
urinario para procedimientos
percutneos o endoureterales
Utilidad: sospecha de tumor
urotelial
Utilidad: en paciente diabtico
donde no se detecta litiasis y se
sospecha necrosis papilar.
Utilidad: sospecha de clculo
radiolcido.

Urografa excretora donde se observa lito


de 11x7mm en tercio superior de urter
izquierdo que ocasiona
ureteropielocaliectasia severa.

HALLAZGOS UROLGICOS CLSICOS DE


LA OBSTRUCCIN RENAL
Retardo en la
aparicin del
nefrograma

Retardo en la
aparicin del medio
de contraste en
sistema
pielocalicial

Dilatacin ureteral
prxima al sitio de
la obstruccin

UROTAC
Tomografa abdominal sin medio de
contraste.
Sensibilidad 98%
Especificidad 100%
Examen de eleccin en paciente
con clico nefrtico.
No evala funcin renal. No se
debe usar en embarazadas.
No es muy accesible.

ECOGRAFA DOPPLER

Ecografa power doppler de rin.

Determina si hay o no
obstruccin en la va urinaria
IR (ndice de resistencia):
(vel sistlica pico-vel
diastlica ms baja) / vel
sistlica pico
Obstruccin: aumenta IR
(>0.7)
Examen dependiente del
operador.
Debe medirse el IR del rin
contralateral.
No es un examen de rutina

RESONANCIA MAGNETICA
Muy til en pctes alrgicos al
medio de contraste y para
aquellos con alguna CI para el
uso de rayos X.
Muestra la funcin renal
Permite detectar la
hidronefrosis
Se sugiere en pctes
embarazadas con clico
nefrtico
Nios y adolescentes con
signos clnicos atpicos.
No es examen de rutina. Alto
costo.

GAMMAGRAFA RENAL
Permite evaluar la funcin
de cada rin.
Ofrece informacin
pronostica en funcin renal
alterada por obstruccin
prolongada.
No es examen de rutina.

Gammagrafa renal cortical


normal

UROTOMOGRAFA
Determina funcin renal
Grado de obstruccin
Clculos radiolcidos
Usa medio de contraste
No es un examen de
rutina

DIAGNSTICO
Enfoque diagnostico es fundamentalmente clnico y se apoya con
laboratorio e imaginologa

Paciente con historia previa de litiasis: radiografa simple de abd y/o


ecografa. Urotac.

Paciente sin historia de litiasis o presentacin clnica atpica:


UROTAC. Urografa i no est contraindicada. Seguimiento con
radiografa simple de abd o ecografa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades no
litisicas: pielonefritis,
tumores, embolia renal.

Enf. De origen
osteomuscular: hernia
discal, lumbalgia.

Enf. Gastrointestinales:
apendicitis, colico
biliar, trombosis
mesentrica,
diverticulitis

Aneurisma de la Aorta

Enf. Ginecolgicas:
salpingitis, ruptura o
torsin de quistes,
embarazo extrauterino.

Enf. Pleuropulmonares

Enf. Neurolgicas

Hematoma
retroperitoneal

Pseudoclico: pcte
simulador o adicto a
opiceos.

TRATAMIENTO
Objetivo: eliminacin del clculo (si es la causa) y de los
efectos sobre el rin y va urinaria causados por la
obstruccin.
Dolor y obstruccin.
1. Infeccin del trato urinario superior
2. Deterioro de la funcin renal
.

IMPORTANTE: descartar otras enfermedades


intraabdominales potencialmente mortales

ITUS
fiebre
Alteraciones
hemodinmicas
Piuria/bacteriuri
a en citoqumico
de orina
Leucocitosis en
hemograma

DETERIORO DE
FUNCION RENAL
Creatinina
elevada
Pacientes con
anuria:
sospechar rin
nico funcional,
litiasis bilateral

ALIVIO DEL DOLOR


AINES

OPIACEOS

DESMOPRESINA

Ventaja: No adictivos ni alteracin


SNC
Desventajas: flujo Sang. renal:
NO en IR
Acccion en SNC dolor
EA: Falla Resp. Sedacin,
constipacin, Adiccin, N/V

Anlogo Vasopresina
P. Ureteral gracias a su
efecto Antidiuretico.

TTO COMPLEMENTARIO
Antiemticos

Espasmolticos: Sin validez cientifica

Alfa Bloqueadores: Tamsulosina en lito <


0.5cms o postlitotripsia. Esn estudio
Bloqueo paravertebral: a nivel del dolor
(T10 - L2) con anestesia local- Corta
Duracin

Dolor refractario a tto Uropatia obstructiva Urolitiasis rion


unico Hematuria intensa - > 60 Descompensacin
Emesis incontrolable Urolitiasis + ITU
Inmunosupresin, DM, IRC Hipercalcemia Litos >
6mm Rin trasplantado Problemas sociales

dolor, nuseas y
ansiedad
ATB: solo en caso de Piuria
No recomendados en
cantidades

HOSPITALIZACION

Calor
Local

LEV

MEDIDAS GRALES

TAMA
O
en mm

DIAS
REQUERIDOS
PARA
EXPULSARLO

NECESIDAD
DE
PROCEDIMI
ENTO

<2

12

14

46

22

50

>6

99

LOCALIZACIN
TAMAO EN mm
URETER
PROXIMAL
>5
5
<5

PROBABILIDAD
DE PASO
%
0
53
57

URETER MEDIO
>5
5
<5

0
20
38

URETER DISTAL
>5
5
<5

25
45
74

CONCLUSIONES
El 90% de las veces se debe a litiasis pero no olvidar Dx Diferencial
Dx es clnico pero debe apoyarse en lab e imgenes para definirlo.
Antes del TTO: descartar Enf. intraabdominales
Urotac: Examen imag. de eleccin
Tto depende de ubicacin y tamao lito

PRIAPISMO

Priapismo
Es una Ereccin de mas de 4 horas de duracion, que se
inicia en ausencia de estimulo sexual o que se mantiene
despues de cesar la actividad sexual.
El priapismo ha sido definido por la AFUD como la
condicin patolgica caracterizada por una ereccin
peneana que persiste ms all o no est relacionada con la
estimulacin sexual

Fisiologa de la ereccin
La ereccin es el resultado de una compleja interaccin de eventos
vasculares y neurolgicos sobre las estructuras que forman el pene .

ERECCION

Proceso vascular:
Aumenta
el
flujo
sanguneo arterial hacia el
pene y disminuye el flujo
venoso desde el mismo
Proceso neurolgico:
El inicio y el mantenimiento
esta regulado por:

las
fibras
nerviosas
Parasimpticas

celulas.
endoteliales
(espacios lacunares y vasos
sanguneos)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:


estmulos visuales, auditivos... hacia
mdula espinal Plexo sacro: coordina
informacin del SNC y del pene

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO: nervio


peneano dorsal: piel, glande y c.
Cavernosos
nervio esponjoso: cuerpo esponjoso y
uretra
nervio cavernoso: cuerpos cavernosos

Fisiologa Ereccin
Los nervios parasimpticos que inervan el pene (tras los estmulos sexuales que
llegan al SNC) producen la relajacin del msculo liso de las arterias cavernosas,
arterias helicinas y de los espacios lacunares produciendo:
Aumento del flujo sanguneo hacia el pene

2. Expansin de los espacios lacunares (inicio de la ereccin)

3. Compresin de las venas circunflejas (mecanismo veno-oclusivo)

4. Limitacin de la salida de sangre del pene (mantenimiento de la ereccin)

ETIOLOGIA: priapismo de bajo flujo o isqumico

Relajacin anormal M. Liso cavernoso.


Esto lleva venooclusion.

Se produce isquemia progresiva,


acidosis, hipercapnia loca. Con
isquemia tisular. Provocando dolor.

Cuerpos cavernosos rgidos mientras


que cuervo esponjoso y glande se
encuentran relajados

Priapismo Bajo flujo


Se considera urgencia debido a la isquemia
asociada, la acidosis secundaria en cuerpos
cavernosos producen dao irreversible en las
primeras 24-48horas, con la subsecuente fibrosis que
lleva a una disfuncin erctil permanente

Priapismo no isqumico de alto flujo


Es producido por un aflujo incontrolado de sangre hacia los
cuerpos cavernosos, que sobrepasa la capacidad de drenaje
venoso y tiene como resultado una ereccin prolongada
No causa isquemia
No son dolorosas
Causas mas comunes: trauma peneano o perineal cerrado con
lesin de la arteria cavernosa. Que produce un flujo incontrolado
de sangre hacia cuerpos cavernosos.

Causas Priapismo Bajo flujo


(isqumico)

Hematolgicas
Enf. Clulas falciformes

Idiopticas

CA

Neurolgicas

Alcohol

Medicamentos

Abuso de drogas
Resulta de el efecto neurovascular o de el SNC.
Incluye psicotrpicos:

Causas Priapismo Alto flujo ( No


isqumico)

Fistula
traumatica

Idiopaticas.

Trauma
peneano

Trauma
perineal

Neoplasias: obstruccin del flujo


principalmente las leucemias (2da causa
en nios)

Trauma : secundario a hematoma y


compresin del drenaje venoso.

Anemia clulas falciformes: casusa


principal en nios. Aglutinacin de
glbulos rojos en cuerpos cavernosos

Examen Fsico

Diagnostico
Ereccin sin deseo sexual
Dolor y fiebre
Dificultad en la Miccin
Los pacientes se demoran en consultar por pena

Diagnstico
Gasometra sangre extrada:

Hemograma y el estudio de hemostasia

Tratamiento
Aspiracin de sangre
con aguja calibre 19.,
atraves del glande a
cuerpos cavernosos.
Anestesia local
xilocaina

Tratamiento oportuno reduce un


50% el riesgo de impotencia

Tratamiento.
Aspiracin de 10-20 ml sangre
seguido de ing inyeccin :
FENILEFRINA :100-200ug
diluido en 1ml de ss
EPINEFRINA :10-20UG diluido
en 1ml de ss

ESCROTO AGUDO
Patologas ponen en
riesgo viabilidad del
testculo (pocas H de
evo) con pronta
evaluacin, Dx
diferencial y exploracin
Qx potencial/ inmediata.

TORSIN TESTICULAR
Rotacion anormal del testculo y cordn espermtico dentro de la
tnica vaginal, que compromete su circulacin.

EPIDEMIOLOGIA
1:4000 hombres
<35 aos (pico 13)
Izq (52%) vs. Der
(48%)

FISIOPATOLOGA
Factores anatmicos.
Factores desencadenantes.
Rotacin sobre eje funculo espermtico, que
interrumpe aporte sanguneo (VVAA) al
testculo.
Falta de fijacin testculo y epiddimo a sus
cubiertas faciales y MM que la rodean.
Rotacin del testculo dentro de la vaginal:
testculo en badajo de campana.
Rotacion medial.
Mayor tiempo cambios testculo contralat.

ETIOLOGA

TIPOS DE TORSIONES

Intravaginal

Extravaginal

Ms frecuente (94%)
Cualquier edad pero es ms
frecuente en adolescentes.

Neonatos y ocasional/ intratero


Por fijacin incompleta del
gubernculum y tnicas
testiculares a pared escrotal
Deja testculo libre para rotar
sobre s mismo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

TIEMPO
8-12h 4

Ausencia prdromos o HC.


Dolor intenso, sbito en reposo.
Irradia o no a hipogastrio, pubis o regin
inguinal ipsilat.
Sx vagales.
tamao, edema.
Hiperestesia.
No fiebre, rubor, calor, ni Sx irritativos.
Signo de Gouverneur: Testculo ascendido y
doloroso.
Signo de Prehnn negativo.
Puede haber ausencia del reflejo cremastrico.
Sx torsin testicular intermitente?
TRATAR DESROTACIN MANUAL.

EXAMEN FISICO
INSPECCION

PALPACION

INSPECCION
1.
2.
3.

Observar la posicin de los testculos en el escroto


Observar presencia de hidrocele o edema
Observar reflejo cremasteriano

Difcil por la
presencia de
edema hidrocele

Sx de Prehn:
Necesario para
diferenciar la
orquiepedimitis de
la torsin testicular

Palpar el epiddimo

PALPACIN

Traccionar el
testculo hacia el
fondo si es retrctil
y baja esta en
condiciones normal

Maniobra de
rotacin del
testculo para
disminuir el dolor

PALPACION

IMGENES DE DIAGNOSTICAS
1. Ecografa Doppler En
Color:
.Mtodo de eleccin
.Permite estudio anatmico escrotal
.Brinda informacin sobre el estado del testculo,
posicin, liquido en la tnica vaginal, posicin y
estado del epiddimo
.Presencia y ausencia de flujo sanguneo en el
interior del testculo
.Sensibilidad 89%
.Especificidad del 98,8%

IMGENES DE DIAGNOSTICAS
2. Imgenes Con Radionucletidos:
A cado en desuso por las
siguientes razones:
.Dificultad para realizar e interpretar.
.Falta disponibilidad de esta tecnologa

TRATAMIENTO
Tiene que ser un abordaje rpido
y pronto, antes de las 4H de haber
empezado el dolor
Abordaje de urgencias:, hasta
que ceda el dolor y hasta que baje
totalmente.
Orquidopexia

DX DIFERENCIAL
Orquiepidimitis

Torsin de
apndices
epindidimarios y
testiculares

Hernias
inguinoescrotale
s

Trauma testicular

TORSION DE
APENDICE
TESTICULAR

TORSION DE APENDICE
TESTICULAR
1. Apendice Testicular: Resto conductos de Mller
Apndice del epiddimo: Resto de conductos de
Wolff, son estructuras vestigiales pediculadas
susceptibles de sufrir crisis de torsin aguda.
2. Ms frecuente en nios, aunque tambin en el
adolescente y de forma excepcional en el adulto.

TORSION DE APENDICE
TESTICULAR
MANIFESTACIONES
CLINICAS

Molestia escrotal
No existe
afectacin general
No fiebre

MANIFESTACIONES
CLINICAS
1. En una fase temprana se
puede palpar en el polo
superior del testculo o en
el epiddimo un ndulo
blando doloroso.
2. signo del punto azul.
3. El reflejo cremastrico
debe estar presente y el
testculo es mvil.

TORSION DE APENDICE
TESTICULAR

DX
1.

2.

La centelografa con
radionclidos y los
estudios doppler color
pueden mostrar un flujo
normal o aumentado
Las imgenes
ecogrficas pueden
revelar un apndice
inflamado.

MANEJO
1. El cuadro se resuelve con
limitacin de la actividad,
analgsicos,
antiinflamatorios y
observacin.
2. En los casos dudosos debe
realizarse una exploracin
quirrgica testicular y la
extirpacin del apndice
afectado.

EPIDIDIMITIS AGUDA
Proceso doloroso e inflamatorio o infeccioso del habitual/ causado por
bacterias, que puede afectar 2ria/ al testculo.
<6ss de evolucin.

EPIDEMIOLOGIA
Hombres con vida sexual activa y prctica sexual de riesgo.
Nios ant ITU crnica, enf congnitas o IRA.
Vida sexual activa y <40a ETS
56% de >60aos obstruccin tracto urinario bajo.
50% ant instrumentacin uretral, catter permanente o
intermitente (80% Bacteriano E. coli)

ETIOLOGA
Vias ascendente B. desde uretra, prostata o vejiga.

Ant: ITU, uretritis, secresion uretral, actividad sexual, sondaje


uretral o Qx tracto urinario.
<35a, vida sexual: M.O. de uretritis: N. gonorrhoeae y C.
Trachomatis; coliformes o Haemophilus influenzae.

>35a, 2ria a bacteriuria por enf urinaria obstructiva

MANIFESTACIONES CLNICAS
Inflamacin y tumefaccin: desde
cabeza se difunde testculo.
Dolor intenso y gradual.
Signo Prehn positivo.

NIO
Dolor
Edema
Eritema
Fiebre

ADULTO
Secrecin uretral
Disuria
Dolor escrotal
Edema escrotal
Fiebre

EF: unilateral, edema, eritema, descarga uretral


(adultos), dolor en trayecto ependimario, induracin
del epiddimo, hidrocele.

DIAGNOSTICO
Leucocitosis
con neutrofilia.

Tincin gram de
orina.

Sedimento de
orina: piuria y
bacteriuria.

Reposo 7-14d, elevacin escrotal, hielo local


3v/d, 15-20min x 3-5d

Acetaminofen e ibuprofeno 7d
Trimetropim/sulfa 10-14d
Ciprofloxacina 10-14d
Ofloxacina 10-14d

TTO no frmaco
NIOS
ANT CATETERISMO
URETRAL
CON PRACTICA
SEXUAL

Ceftriaxona o azitromicina, continuar doxiciclina


por 14d.
Levofloxacina u Ofloxacina 10-14d

SIN PRACTICA
SEXUAL

Trimetropim/sulfa 10-14d
Levofloxacina u ofloxacina 10-14 en alergias a
sulfas.

TRATAMIENTO

GANGRENA DE FOURNIER
Gangrena genitoperineal
necrosante rpida/ progresiva.
Jvenes hasta 6-7 decada.
Factores predisponentes: DM, alcoholismo, traumas, parafimosis,
extravasacin periuretral de orina, inf perirrectales o perianales, Qx
como circuncisin o herniorrafia.

Multibacteriana.
Puerta entrada: patologia G/U, anorrectal.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicio rpido, fiebre,
dolor intenso (pene,
escroto y perin), y
afectacin estado
gral.

Edema y crepitacin
escroto y perin
zonas color prpura
oscuro gangrena
y dolor a palpacin.

Irradia: abd, trax y


MsIs hasta cuadro
sptico.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Rx abd y eco enfisema


subcutaneo por B.
Biopsia ulceras cutneas.

Estabilizacin hemodinmica,
AB amplio espectro y drenaje
con desbridamiento Qx
extenso del rea gangrenosa.
Reconstruccin en un 2do o
3er tiempo.

Quemaduras.

Los ms
frecuentes.
Contusin
testicular.

Heridas incisas,
perforaciones,
laceraciones o
avulsiones.

Cerrados o no
penetrantes:

Abiertos o
penetrantes:

Agresiones y prctica de deportes 50%.

TRAUMATISMOS

FORMAS CLNICAS
La ms
frecuente
Ruptura vasos
escrotales
hematoma,
equimosis y dolor.

Coleccin lq en
vaginal, por rxn
infla postrauma.

Puede difundir hacia


pene, perin y pared
abdominal.
Los ms graves por
desgarro lig escrotal
y sus vasos.

Sangrado
parnquima
testicular, por
golpe de fuerza
moderada.

Contusin
simple:

Hidrocele
traumtico:

Hematoma
escrotal:

Hematoma
intratesticular:

Golpe rompe albugnea y


origina una coleccin de
sangre en la cavidad
vaginal.
Si se rompe la vaginal
diseccin del dartos y piel
por sangre acumulada
coloracin purprea.

Trauma tan
intenso testculo
se divide distintas
partes o queda
unidas stas por
algn tracto.

Por desgarro de
tegumentos que
cubren genitales,
2rio atrapamiento de
ropas por mquinas

Con o sin lesin


testicular.
Raro
El desgarro del lig
escrotal testculo se
site fuera del escroto,
(gral/ anillo inguinal
externo).

Hematocele:

Rotura
testicular:

giratorias o industriales.

Avulsiones:

Luxacin
testicular:

DIAGNOSTICO
Ecografa

Eco doppler
color

Centellogram
a con
pertecnectato
con Tc-99m

TRATAMIENTO
Exploracin y reparacin Qx.
Plastias o injertos
Traumas cerrados leves tto
conservador y observacin.
Si empeora Exploracin
quirrgica.

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