UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

COMPONENTE ORGANIZATIVO
ABORDAJE EXTRAMURAL

Dr. Carlos E. Vicente Cubillas

2015

Atencin integral de
salud:

COMUNIDA
DY
ENTORNO

PERSONA
FAMILIA

La Atencin Integral de Salud:

Debe ser ofrecida de manera continua y permanente por lo que
requieren la organizacin de un Plan de Intervencin para su
oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, siendo
necesaria la adecuada organizacin de servicios intra y
extramural.

ABORDAJE EXTRAMURAL

DEFINICION
El trabajo extramural es una estrategia para asegurar la
continuidad de la entrega de los servicios de salud y abordar
los determinantes y condicionantes en el estado de salud de
las personas.
Permite la reduccin de costos al abordar de manera
preventiva los riesgos sanitarios de una localidad > Ciudad >
Pas.

Plan de Intervencin

ESTRATEGIAS

OBJETIVO

Continuidad de los servicios

primarios.

A la poblacin con factores de

riegos.

Incorporar
aspectos
Prevencin y Promocin

Determinantes de salud
Estilos de vida
Medio ambiente

Redireccionar Recursos

de

A la prevencin y promocin a
travs de la atencin Extramural
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EL ABORDAJE EXTRAMURAL
Permitira:
Extender la prevencin mas all del establecimiento de
salud .
Generar Actividades complementarias para asegurar la
continuidad de los servicios de salud.
Extender la oferta del puesto o centro de salud.

ORGANIZACIN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

El Nivel Local: Se encarga de realizar las siguientes acciones:
Sectorizacin: Facilita la identificacin y vigilancia de las
personas y familias en riesgo sanitario.
Pasos a seguir:
- El EBS del establecimiento debe informar, sensibilizar y
comprometer actores y lderes comunitarios para su
desarrollo.
- Desarrollo participativo del proceso a travs de talleres de
delimitacin y elaboracin de croquis con personas que
conocen el mbito jurisdiccional del establecimiento de salud.

ORGANIZACIN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

- Implementacin de la referencia y contrarreferencia

comunal articulado con el Agente Comunitario de Salud en
este proceso.
- Facilita el anlisis epidemiolgico del mbito debiendo
priorizar reas o comunidades a intervenir, clasificando las
comunidades en riesgo,

ORGANIZACIN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

Considerando para su construccin ciertos criterios:

1. El perfil epidemiolgico priorizado por la regin de acuerdo a sus
necesidades de salud prevalentes y de impacto en la salud pblica.
nios, gestantes, metaxenicas, zoonoticas, VIH)
2. Los criterios por etapa de vida en la dimensin Persona (si alguna
etapa es priorizada por contar con problemas de salud pblica que
corresponden a los objetivos estratgicos).

ORGANIZACIN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

3. Establecer flujogramas de atencin en casos de emergencias y

atencin programada desde que llega el paciente hasta que
finaliza la atencin en el EE.SS incluyendo situaciones especficas
que requiere otro nivel de complejidad.

4. Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, regional

o local como la pobreza, vulnerabilidad social, otros.

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ORGANIZACIN DEL ABORDAJE EXTRAMURAL

Se organiza de acuerdo a la demanda de las necesidades de salud

de la poblacin, accesibilidad geogrfica y el perfil epidemiolgico
de la zona, y a su capacidad resolutiva dentro de la Red de Salud
que permita garantizar la entrega de servicios de salud en forma
adecuada.
El zonas con escaza presencia de profesionales de salud,
funcionan de manera efectiva EL SISTEMA DE VIGILANCIA
COMUNAL (SIVICO, entre otras denominaciones) como articulador
del trabajo intramural con la implementacin de actividades
extramuros, el seguimiento de usuarios y la vigilancia comunitaria
de problemas de salud.

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ABORDAJE EXTRAMURAL
En el Per, el MAIS-BFC est basado en la ORGANIZACIN DE
LOS EQUIPOS BSICOS DE SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA - EBS-FC conformado por un equipo
multiprofesional que incluye profesionales de medicina humana,
enfermera. obstetricia y tcnicos de enfermera establecidos en
los establecimientos de salud con poblacin asignada
categora 1-3.
La Organizacin de los Equipos Bsicos de Salud Familiar y
Comunitaria es necesaria para la implementacin de un Plan de
Salud Local.

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El nmero de EBS-FC ser determinado a nivel regional, de

acuerdo con los siguientes factores:
- Nmero de familias,
- Demanda de la poblacin,
- Recursos financieros
- y Categora del establecimiento de salud.
El EBS-FC ser asignado a un territorio y a un nmero de
familias; tomar en cuenta factores como el tipo de zona (rural o
urbana), la accesibilidad geogrfica y la dispersin de la
poblacin. Cada EBS-FC asumir la atencin integral de salud de
las familias asignadas en un rango entre 500 y 800 familias, esta
cifra puede ser ajustada de acuerdo con la realidad local y los
factores antes sealados.

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Junto al sistema de vigilancia comunal, el EBS-FC va organizando

progresivamente EL SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE
ATENCIONES o USUARIOS. Los sectores y sus familias
empadronados son asignados a una persona (miembro del EBSFC, otro personal de salud de la red de salud o un agente de salud
comunitario) que asumir las siguientes funciones:
- Verificar peridicamente, segn el plan de trabajo del EBSFC, el grado de cumplimiento de la entrega del paquete de atencin
integral a cada miembro y a cada familia a su cargo, de modo que
al identificarse la falta de alguna intervencin, facilita la
implementacin de una visita domiciliaria.

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SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE ATENCIONES

- Apoyar la recaptacin de pacientes que dejan de acudir
a sus citas de control o a los que estn de alta, de forma que
se pueda garantizar la conclusin de los tratamientos.
- Facilitar o apoyar en la obtencin de informacin sobre
los pacientes referidos a los otros niveles de atencin de la
red de salud e identificar aquellos pacientes contrarreferidos
que no se presentan al establecimiento de salud.

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ABORDAJE EXTRAMURAL
Determinar necesidades: Historia clnica familiar, Datos
estadsticos de la localidad
Identificacin de la Poblacin de Riesgo
Identificacin de Organismos de Apoyo Social
Elaboracin del Plan de Salud Local

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ESCENARIOS DE INTERVENCIN DEL

TRABAJO EXTRAMURAL

Persona
Familia
Escuelas
Municipios y Comunidades
Centros de Trabajo

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ABORDAJE EXTRAMURAL
VISITA DOMICILIARIA

Realizada por el Equipo Bsico de Salud EBS-FC.

Se incorporan mecanismos que aseguren que cada persona
tenga un acompaamiento estrecho de los avances en el
Plan Personalizado de Atenciones de Salud, y el espacio
para realizar el seguimiento a los usuarios.

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ABORDAJE EXTRAMURAL

Atencin familiar domiciliaria:

Desarrollar un plan de atencin familiar que incorpore el abordaje
de las necesidades de salud relacionadas al hogar y vivienda,
ambiente social, personas y familias. Este cuidado tiene un
componente fundamentalmente educativo, de prevencin y
promocin de la salud con el objetivo de modificar hbitos y
prcticas para hacerlos ms saludables.

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ABORDAJE EXTRAMURAL
Orientacin familiar:
Ofrecer las recomendaciones, consejos y sugerencias a los
miembros de la familia con la finalidad de prevenir problemas
que alteran la funcionalidad familiar e intervenir en casos
leves de crisis y disfunciones familiares, ayudndolos a
movilizar recursos de su red de apoyo y generar mecanismos
exitosos para la resolucin de los conflictos por los que
atraviesan.

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ABORDAJE EXTRAMURAL
Atencin a la Comunidad
Grupos temticos vivenciales:
Propiciar espacios de intercambio de ideas e informacin, en
las que al mismo tiempo que se realiza la reflexin sobre
puntos colocados de acuerdo a la temtica abordada
(necesidad de salud), se los vincula a las vivencias y en
general a la problemtica bio-psico-social (cuerpos, mentes y
entorno) de los participantes.

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ABORDAJE EXTRAMURAL
Atencin a la comunidad
Grupos de Ayuda Mutua:
Fomentar el soporte por parte de pares que tienen problemas
semejantes entre si.
Estos grupos ha mostrado ser un gran estmulo para afrontar
problemas crnicos, enfermedad debilitante o dependencias, pero
puede funcionar bajo los mismos principios para diversas
enfermedades.
Contribuyen al auto-aprendizaje sobre sus problemas de salud, a la
recuperacin de la autoestima y a afrontar situaciones que por si
solas les sera muy difcil enfrentar.
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ABORDAJE EXTRAMURAL
Seguimiento y vigilancia:

Seguimiento Individual y a la Familias:

Incluye el acompaamiento de las actividades de atencin del
individuo y las familias, verificando la recepcin de actividades
de acuerdo a la programacin establecida en el plan de atencin
individual y familiar de atenciones preparado de acuerdo a los
riesgos presentados.

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DETERMINACIN DE RIESGO
Para la identificacin de grupos vulnerables se debe focalizar los
grupos en base a criterios de riesgo como:

Nivel de pobreza
Accesibilidad geogrfica
Acceso a servicios bsicos
Comunidades con mnimo nivel de desarrollo.
Inequidades de Gnero
Oportunidades no equiparables entre los individuos
(discapacidad).

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ABORDAJE EXTRAMURAL DEL RECIN NACIDO

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

Nios nacidos en su domicilio

Recin Nacidos de bajo peso 2500 gr.
Recin Nacidos con Malformaciones congnita
Recin Nacidos de madres con TBC, HIV y Sfilis
Otros de acuerdo a regin
La visita familiar integral utilizara estrategias desarrolladas a
nivel local.

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Abordaje Extramural del Nio 29 das a 11 meses Visita Familiar Integral

Vacunas (no acudi a su cita)

Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita)
Control del dao (seguimiento de neumonas,
Enfermedad
diarreica
con
deshidratacin/shock,
desnutricin).
Otros de acuerdo de cada Regin.

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Abordaje Extramural del Nio 5 9 aos

Vigilancia del control de crecimiento y

desarrollo del
nio(a)
Vigilancia alimentara nutricional
Deteccin precoz y tratamiento oportuno a enfermedades
prevalentes
Atencin a la niez en circunstancias difciles.
Visita Familiar Integral
A nios con problemas de salud.

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Abordaje Extramural
Adolescente 12 14 aos - Visita domiciliaria

Tratamiento, seguimiento o control de algn dao prioritario.

Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o
dao relevante,
Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
Vacunas.

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Abordaje Extramural del Adolescente

15 17 aos - Visita Familiar Integral

Tratamiento, seguimiento o control de algn dao prioritario o

relevante.
Tratamiento, seguimiento o control de algn problema dao
relevante.
Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
Vacunas.

29

Abordaje Extramural del Adolescente

15 17 aos - Intervenciones preventivas

Malnutricin: Desnutricin y Sobrepeso.

Problemas psicosociales, pandillaje, tabaco. alcohol y
drogas ilcitas.
Control de contactos y/o colaterales de los danos
priorizados: TBC, malaria, o bartonellosis. etc.
Caries dental y enfermedades periodontales.
Enfermedades no transmisibles: hipertensin, diabetes,
obesidad.
Trastornos mentales: Depresin, ansiedad, intento de
suicidio, Psicosis.

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Abordaje Extramural del/la Joven

Visita domiciliara y/o seguimiento

Inmunizaciones.
Tratamiento, seguimiento o control de dao prevalente o
relevante, segn norma o protocolo de atencin.
Seguimiento del joven en riesgo psicosocial.
Captacin, fortalecimiento y trabajo en red con instituciones y
organizaciones juveniles

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Abordaje Extramural del Adulto Varn - Visita

familiar integral si no acude a :
Seguimiento control de algn problema dao relevante.
Abordaje Extramural del Adulto Mujer - Visita familiar
integral si no acude a :
Seguimiento control de algn problema dao relevante.

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Abordaje Extramural del Adulto Mayor - Visita

familiar integral

Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide

acudir al establecimiento de salud.
Cuando no acude a seguimiento o control de dao
prevalente.
Cuando no acude a vacunacin segn prioridad regional.

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Abordaje Extramural de la Gestante - Visita

familiar integral, si no acude a :

Atencin Prenatal.
Seguimiento control de dao problema relevante.

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