NUTRICION EN EL PACIENTE

QUIRRGICO

DRA TERESA SANCHEZ MATICORENA

CIRUJANA GENERAL
DOCENTE DE LA UPSJB

Definicin de Nutricin :
Conjunto de Factores interrelacionados para lograr :
a) la homeostasia,
b) la energa,
c) el crecimiento
d) Estado inmunolgico y
d) la reparacin del organismo.
PROPOSITO: Proteger al individuo de los efectos de
la inanicin, por lo cual se proveen nutrientes
esenciales por una va determinada.

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

El
El Fenmeno
Fenmeno de
de la
la
NUTRICIN
NUTRICIN
depende
depende de
de

El
El Aporte
Aporte de
de
los
los sustratos
sustratos
LOS
LOS NUTRIENTES
NUTRIENTES
yy sus
sus
transformaciones
transformaciones
metablicas
metablicas

Las
Las necesidades
necesidades
del
del organismo
organismo
LOS
LOS REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS
de
de energa
energa yy de
de
biomolculas
biomolculas esenciales
esenciales

De
De las
las relaciones
relaciones entre
entre
ambos
ambos se
se obtiene
obtiene el
el

ESTADO
ESTADO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL

DESNUTRICIN:
Estado mrbido secundario a la falta de
ingesta o absorcin de nutrientes
esenciales, o por estados de exceso de
gasto metablico.
Es una Enfermedad multisistmica que
afecta a todos los rganos y sistemas
del ser humano.
Prevalencia 30 50% pctes
hospitalizados

20
30%
DESNUTRICIN
HOSPITALARIA

FACTORES
DE RIESGO
QUIRURGIC
O
DESNUTRICI
N SEGN
PATOLOGA

DESNUTRICI
N CRNICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

RESPUESTA METABLICA AL TRAUMA

FASE EBB Hipodinmica
. Hipo metablica
. Hipotermia
. Necesidades calricas bajas
. Produccin normal de glucosa
. Catabolismo de protenas
moderado
. Hiperglucemia
. Niveles elevados de
catecolaminas y
glucocorticoides
. Niveles bajos de insulina
. Niveles elevados de glucgon
. Perfusin tisular normal
. Fase de pre-animacin

FASE FLOW Catablica

. Hipermetablica
. Temperatura corporal elevada
. Necesidades calricas altas
. Produccin aumentada de glucosa
. Catabolismo de protenas elevado
. Normoglicemia o hiperglicemia
. Niveles normales o elevados de
glucocorticoides
. Niveles elevados de insulina
. Niveles normales o elevados de
glucgon
. Alto gasto cardiaco
. Perfusin tisular normal
. Fase de recuperacin

SOPORTE NUTRICIONAL
El objetivo principal es reducir al
mnimo el catabolismo protico

VALORACION NUTRICIONAL DEL

PACIENTE QUIRRGICO
Evaluacin Clnica :

1.- Historia Clnica

( Historia Diettica )
2.- Exploracin Fsica

Es la Evaluacin
ms confiable.

VALORACION NUTRICIONAL POR HISTORIA

CLINICA

- Parmetro importante: prdida de

peso.
- Cambios de la dieta: apetito.
- Sntomas gastrointestinales
importantes
- Estado de la capacidad funcional
orgnica.
- Valorar peso actual, ideal, estimado y
habitual

II. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.

1.- Talla y Peso : Clculo del IMC =

Peso
Talla ( 2 )

2.- Peso Ideal :

( Estatura-154)0.9 ) + 50

( Estatura-154)0.9 ) + 45.5

2.- Peso : % peso perdido =

Peso Actual X 100
Peso habitual

PESO:
comparar peso ideal con peso real
10% de perdida de peso por la enfermedad antes
de la intervencin, compromete la evolucin.
20 a 35% eleva la mortalidad
40% pone en peligro la vida
3.- Medicin de la Reserva de Grasa :
PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT %)= PCTmedido X 100
PCT estndar

Standard
Masculino 12.5 mm.
Femenino 16.5 mm.

90% 80% 70% 60%

11.30 10.0 8.8 4.5
13.2 13.2 11.6
9.9

II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

4.- Medicin de la Reserva Proteica :

( Deplecin de Protenas Somticas )

CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) :
Standard
90%
80% 70% 60%
Masculino

29.3

26.3

24.4

17.6

Femenino

28.3

25.7

22.8

17.1

5.- Medicin de la Masa Muscular :

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) :

= CB - 3.1416 X PCT
10

III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS

1.- Albmina.
> 3.5 g/dl. (VM: 18 das)
Desnutricin leve: 3 a 3.5
Desnutricin moderada: 2.5 a 3
Desnutricin grave: < 2.5
2.- Pre albmina
17-42 mg. /dl (VM:2- 3 das) (aguda)
3.- Transferrina
> 250 mg./dl (VM: 7 a 8 das)(aguda)
4.- Albmina Unida a Retinol
4.1-6 mg./dl
5.-Indice Creatinina/Estatura
= Excrecin Creatinina en Urea ( 24 hs )
Excrecin Ideal de Creat. para la Talla ( tablas)
6.-Balance Nitrogenado :
= N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina).

IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS

1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X N.GB
(=Inmunidad celular)
Normal : 1200 a 1500
Desnutricin Moderada : 800 a 1200
Desnutricin Severa : < 800

2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tarda ( HT ).

a) Parotiditis
b) ppt
c) Candidiasis

tamao
0 mm = anergia.
de
5 mm = respuesta dbil
la ppula
10 mm= respuesta moderada
>10 mm= respuesta normal

REQUERIMENTOS DE ENERGIA
DIARIA BASAL : (GEB)
Se calculan por medio de la Ecuacin de Harris-Benedict :
GEB ( varn ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) (6.77 x edad)
GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) (4.68 X edad)

= Las variables en esta ecuacin son entonces :

peso en Kg , talla en cm. y edad en aos
Determina la energa basal consumida por un paciente en NPO y que no
deambula.

FACTOR DE ACTIVIDAD Y
FACTOR DE LESIN ( FA Y FL)
I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama

= 1. 2

b) Activo

II.- Factor de Lesin

= 1. 3

( FL ) =

a) Ciruga Menor = 1
b) Trauma Menor = 1.10
c) Ciruga Mayor = 1.2
d) Fractura
1.35
e) .Infeccin :

f).Quemaduras:

Ligera = 1.2

40% SAQ =

1.5

Moderada = 1.5

50% SAQ =

1.9

Grave

= 1.8

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

Trmica grave= 2.1

El incremento de las necesidades Basales de Energa

segn el tipo de Trauma y Respuesta Biolgica es el
siguiente:
1.- CIRUGIA ELECTIVA
2.- POLITRAUMATIZADOS
3.- SEPSIS
50 - 80%
4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION
DE LA LESION

10%
10 - 30%
100 - 200%

= ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE

REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.

BALANCE DE NITROGENO (1)

( NITROGENO INGERIDO NITROGENO EXCRETADO )

El balance de nitrgeno permite saber si el apoyo nutricional que

se ofrece al paciente en protenas, es suficiente o por lo menos positivo

El nitrgeno ingerido se calcula as:

= Cantidad total de protenas ingeridas / 6.25

El nitrgeno excretado por la orina se determina asi:

= Nitrgeno ureico urinario en orina de 24 hrs+ 3*

(El factor 3* es el valor aproximado de las prdidas

de nitrgeno no cuantificadas en sudor y heces.)

REQUERIMIENTOS CALRICOS DIARIOS

= Energa Diaria Total ( EDT ) =
Ecuacin de Harris-Benedict modificada = GEB + ( correccin ) :
*EDT =GEB X ( FA ) X (FL )
* EDT
GEB
FA
FL

=
=
=
=

Energa diaria total ( requerida ) :

Gasto energtico basal;
Factor de actividad;
Factor de lesin;

*EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad)

X (Factor de Actividad-FA) X
(Factor lesin-FL).
*EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad)
X
(Factor de actividad-FA) X (Factor lesin-FL).
En forma prctica los requerimientos basales son de 25 -35 cal/kg. Pc.

CONSECUENCIAS DE LA
DESNUTRICION.

RETARDO EN LA CICATRIZACION
HIPOPROTEINEMIA
TENDENCIA A EDEMAS
DEHISCENCIA DE SUTURAS
HIPOTONA INTESTINAL
ATROFIA INTESTINAL
ATROFIA MUSCULAR
ALTERACIN DE LA ERITROPOYESIS
DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA
DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION
SEPSIS
MODS
MUERTE

CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL

PACIENTE QUIRURGICO

Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en

aproximadamente 2 meses.
El trauma severo o una Lesin mayor, reduce este tiempo a 1
mes.
Una prdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 33 % del
peso corporal es generalmente fatal.
La debilidad de msculos respiratorios disminuye la ventilacin y
por lo tanto la perfusin de 02 tisular, asimismo contribuye a la
neumona.
La disminucin de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por
lo tanto: reduccin de la perfusin tisular y del nutrimento celular.
La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la traslocacion
bacteriana, la infeccin y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.
( MODS FOM )

Nutricin Parenteral
Aporte de nutrientes a travs del sistema
circulatorio
La nutricin parenteral puede ser parcial o total
Para su administracin se usa una va perifrica o
central
Indicaciones generales :
Cuando el tracto gastrointestinal no funciona
Imposibilidad para usar el tracto GI
Necesidad de mantener el intestino en reposo
Cuando la nutricin enteral no reune los aportes
adecuados que requiere un paciente.

Nutricin Parenteral
INDICACIONES NPT :
Intestino no funcionante:
leo paraltico prolongado.
Sndrome de intestino corto.
Fstulas entero cutneas.
Enterocolitis necrotizante.
Sndrome de mala absorcin.
Entenosis esofgica benigna o maligna.
Ingestin inadecuada o necesidad de reposo digestivo.
Pancreatitis aguda hemorrgica.
Reseccin de las vas digestivas.
Dehiscencia de suturas.
Diarreas intratables.
Otras causas; con requerimientos elevados:
Politraumatizados
Desnutricin grave.
Sepsis generalizada.
Va oral no permeable por ms de 5 das.

NUTRICIN PARENTERAL
PARCIAL :
Administracin total o parcial
No ms de 7 das
> 600 mosm produce flebitis
Se puede utilizar como complemento a la nutricin enteral
CENTRAL :
Fases bsica de la NP:
Inicio:
50% requerimientos, incrementado a partir del segundo da,
150mg/dl glicemia
Duracin:
Pcte en preoperatorio 10 a 14 das -> mejora fisiolgica y la sepsis
En otras indicaciones menor de 7 das
Suspensin:
Iniciar la Nutricin enteral hasta que tolere 50 a 75% de los
requerimientos calricos.

Nutricin Parenteral
Central:
Terapia mayor de 10 das
Aminocidos > 5%
Glucosa > 10%
Lpidos
Incluye vitaminas, minerales y elementos trazas
Osmolaridad > 700 mosml/lt.
FORMULAS DE NUTRICIN PARENTERAL :
Dextrosa:
Provee 3.4 Kcal/gr.
Puede ser nica fuente energtica
Velocidad de infusin no exceder de 5mg/kg/min
Estrechamente relacionada con osmolaridad de la
solucin.

Formulas de nutricin Parenteral

Aminocidos :
Concentraciones estndar varan del 5 al 15%
Kcal provenientes de aminocidos (4 Kcal/gr)
N2 = gramos de aminocidos / 6.25
Lpidos :
Previenen deficiencias de ac. grasos esenciales
Fuente no protica de kcal
Disponibles en concentraciones de 10%, 20%, y 30%
Se adicionan a soluciones bsicas o se administran
individualmente
Menos hiperglicemia
Nivles ms bajos de insulina srica
Menor riesgo de dao heptico.

Nutricion Parenteral
Control:
Peso corporal
Balance nitrogenado
Parmetros protenas viscerales
Glicemia
Balance H-E
Funcin renal y heptica
Colesterol y triglicridos
Requerimientos :
Energa :
Ecuacin de Harris Benedict x Factor estrs o actividad
> 30 kcal/kg ( 25 A 35 Kcal/kg)
Protena :
Estable : 0.8 a 1.0gr/kg
Estrs : 1.2 - 2.0 gr/kg

Complicaciones de la Nutricin
Parenteral :
Relacionadas al catter :
Mecnicas
Insercin
Infeccin
Metablicas:
Hper o hipoglucemia
Desequilibrio electroltico y acido base
Azoemia prerenal
Alimentacin excesiva
Gastrointestinales:
Gastritis
Disfuncin heptica
Atrofia gastrointestinal

COMPLICACIONES DE LA NPT

Durante la
instrumentacin:

Metabolismo de glucosa:
Hiperglicemia Glucosuria
Cetoacidosis.
Hipoglicemia (de rebote).

Neumotrax.

Enfisema subcutneo.

Lesin de la arteria cartida o

subclavia.

Hemotrax.

Metabolismo de aminocidos:

Perforacin de vena cava o

cardiaca.

Situacin inadecuada del

catter.

Durante el
mantenimiento:

Sepsis.

Trombosis venosa central.

Tromboembolismo.

Metabolismo de lpidos:

Dficit de cidos grasos esenciales.

Hiperlipemia.
Acidosis metablica hiperclormica.
Uremia prerenal.

Metabolismo de calcio y
fsforo:
Hipofosfatemia.
Hipocalcemia
Otras:
Anemia
Sangrados
Atrofia de mucosa intestinal.
Colecistopata alitisica.

Contraindicaciones de la nutricin
parenteral:

Capacidad de recibir y absorber

alimentos necesarios por va oral o
sonda naso entrica.
Shock sptico
Metas no definidas de la terapia
Prolongacin de la vida en situacin de
enfermedad terminal.

NUTRICIN ENTERAL
Indicaciones:
Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas, pero
con ingestas inferiores al 60% de sus necesidades.
Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas
producto de la enfermedad de base o de la respuesta al
tratamiento mdico quirrgico.
Pacientes con imposibilidad de uso de la va oral:
Por alteracin del nivel de conciencia.
Por alteraciones anatomofuncionales del macizo
facial, la lengua, los dientes y la boca.
Por obstrucciones mecnicas de las funciones
superiores del aparato digestivo incluido el orofarngeo.
Pacientes con obstculo al vaciamiento gstrico.
Lesiones estenosantes de antro y piloro.
Lesiones estenosantes del duodeno y primeras porciones
de yeyuno.

NUTRICION ENTERAL
Contraindicaciones:
Cuadros diarreicos.
Shock
leo.
Obstruccin intestinal
Fstula de alto dbito
Pancreatitis aguda
Hemorragia digestiva
Beneficios de la Nutricin enteral :
Disminuye la respuesta hipermetablica al estrs
Ayuda a prevenir las lceras por estrs
Mantiene la secrecin de los pptidos intestinales Ig A
secretora y mucina
Reduce la prdida de nitrgeno y de proteinas asociada con
atrofia por deshuso
Estimula la sntesis de enzimas digestivas
Mantiene las funciones de absorcin funcin inmune y
endocrina del tracto GI.

NUTRICIN ENTERAL :
VA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO:
Nasoentrica:
Sondas nasogstricas.

Sondas nasogstricas pospilricas:

Insercin a ciegas (segn Roseles).
Tcnicas endoscpicas.
Tcnicas radiolgicas.

Gastrostoma:
Endoscpica Percutnea
Radiolgica Percutnea
Laparoscpica.

Yeyunostoma : Endoscopica percutnea

Gastrostoma endoscpica con avance a
yeyuno
Yeyustoma (Stam, Witzel, Janeway,
Marwedel).
FORMA DE INFUSION: Contnua e intermitente

NUTRICION ENTERAL
Complicaciones:
Gastrointestinales:
Diarreas, nauseas y vmitos, dolor abdominal,
estreimiento.
Metablicas : similar a NPT (Hiperglicemia.hiper e
hipokalemia,natremia, calcemia, deficit vit K, etc.)
Celulitis del estoma
De la colocacin de la sonda: Colocacin del tubo
en va respiratoria, erosiones faciales, esofagitis,
estenosis esofgica, aspiracin, obstruccin de la
luz, neumona aspirativa

Nutricin Enteral VS Parenteral

Nutricion Enteral :

Ventajas

Desventajas

Fisiolgicas

Necesita ms tiempo para

alcanzar un soporte total

Preserva la funcin inmunolgica

Depende del estado funcional del

tracto digestivo

Preserva la barrera
gastrointestinal
Menos costosa que la NPT

Contraindicada en obstruccin
intestinal ,inestabilidad
hemodinmica

Incrementa el flujo sanguneo

esplcnico y protege contra la
isquemia y lesiones de
reperfusin

Fstulas enterocutneas de alto

flujo y diarrea severa

Nutricin Parenteral :

Ventajas

Desventajas

Disponible cuando la va enteral

esta contraindicada

Asociada con atrofia de tejido

linfoide en el sistema digestivo

Puede incrementar una ingesta

oral inadecuada

Alta morbilidad sptica

Soporte completo en menos de

24 hrs

Sobre crecimiento bacteriano

Pocas contraindicaciones

Traslocacin de los
microorganismos hacia la
circulacin portal