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ABDOMEN AGUDO

EMERGENCIAS GINECOLOGICAS

Dr. Walter Jaramillo L


Cirujano General
Laparoscopia

OPCIONES
GINECOLOGICAS

Dolor Abdominal en la
Mujer
Frtil
EVALUACION Y ENFOQUE:

Realizar una Historia Clnica con relacin a la


Menstruacin, Actividad Sexual y la Contracepcin.

La Historia del Dolor:

Dolor durante los primeros das del perodo sugiere:


(endometriosis o endometrioma encubierto).

Dolor Agudo que se desarrolla en medio del ciclo


Menstrual: Ruptura del Folculo de Graaf en la Ovulacin

Dolor Abdominal en la Mujer Frtil

Dolor Abdominal referido al hombro sugiere:


Sangre Intraperitoneal, que irrita el diafragma
cuya fuente:
Ruptura de un Quiste Ovrico.
Embarazo Ectopico.
Dolor Abdominal Bilateral sugiere: Proceso
Inflamatorio Plvico. Infeccin Vas Urinarias.
Dolor Abdominal (CID): Apendicitis Aguda.

Dolor Abdominal en la
Mujer
Frtil

Ha de realizarse tambin un examen vaginal bimanual en


busca de masas u ocupacin en el fondo de saco buscando
una sensibilidad exquisita ya que al mover el Cervix
produce mucho dolor: (PIP o EE)

Ultrasonido Transvaginal le permite visualizar fluido libre,


tero y Anexos
Cuando hay liquido en el fondo del saco, puede ser
aspirado con una aguja a travs de la vagina
(Culdocentesis).
Cuando hay pus sugiere: PIP o Apendicitis Perforada.
Cuando hay sangre Sugiere: Quiste roto o Embarazo
Ectolico

Quistes Ovricos

Quistes ovricos

Los Quistes funcionales( Del Folculo o del


Cuerpo Luteo son frecuentes y habitualmente
asintomtico.)
El dolor agudo se presenta , cuando se rompe o
hay torsin del quiste.
Si la ruptura del Quiste origina hemorragia
Intraperitoneal est indicada la laparoscopia o
laparotoma.
Esta debe ser tratada mediante Hemostasia local.
No Aspirar. No Resecar.
Por favor ni se le ocurra Extirpar el Ovario.

Quiste Ovrico

La Torsin del Quiste, el dolor es ms


severo.
Requiere Laparoscopia.
Si son viables la Trompa y el Ovario
pueden ser destorcidos y conservados,
Si no son viables hay que resecar.

Embarazo Ectpico

Embarazo Ectpico

Ectpico = Que el Huevo Fecundado fue implantado en un


lugar no habitual (tero)
Los sitios mas frecuentes Ectopicos son: Las Trompas,
Ovario, Cervix y la Cavidad Abdominal.
Clnica: Dolor abdominal y Hemorragia Vaginal.
La Constelacin del cuadro clnico junto con un Test de
embarazo positivo y un tero vaci al Ultrasonido,
confirman el diagnstico.
La aparicin sbita de Peritonitis Difusa y Shock
Hipovolemico requerir de ciruga inmediata.
El Tratamiento Quirrgico consiste en evacuar el saco
gestacional y el control del sangrado (preservar el
ovario).

Embarazo Ectpico

Otras presentaciones menos dramticas


generalmente son tratadas por Laparoscopia.
Tener presenta que la mayora de los Ectopicos
el sangrado ya esta detenido en el momento
de la Operacin.
Cuando esta activo el sangrado, puede ser
necesario una Salpingectomia.
Cuando se dejan intactos los Ovarios, la
paciente todava puede tener una Fertilizacin
In Vitro despus de la Salpingectomia
Bilateral.

Proceso Inflamatorio Pelviano (PIP)

Sndrome Infeccioso que compromete de menor a mayor


extensin, el Endometrio, las Trompas y Ovarios.

Cuadro Clnico Infeccioso: Dolor, Dispareumia, Fiebre y


Secrecin Vaginal asociado con endometritis/salpingitis,
Peritonitis grave y Shock Sptico por ruptura de un Absceso
Tubo-Ovrico.

Hallazgos Fsicos:

Defensa Muscular localizada y / o Generalizada Blumberg.


El Dolor y la Defensa Muscular son frecuentemente Bilateral.

Proceso Inflamatorio
Plvico

El Examen Plvico muestra secrecin purulenta


con dolor a la movilizacin del cuello.
Los Abscesos Plvicos u Ovricos pueden ser
palpables o vistos con UTS o TC.
Los pacientes con manifestaciones severas
abdominales y sistmicas deben ser ingresadas
para antibitico terapia IV.
Los agentes causales son: Clamidia. Trachomatis,
N. Gonorrea, E. Coli y H. Influenza.
Los que no responde al rgimen deben tratarse
por Laparoscopia.

Proceso Inflamatorio
Pelviano

Sndrome de Curts-Fitz-Hugh o Peri hepatitis:

Es una secuela tarda ascendente desde la pelvis.

Asociado con C. Trachomatis. Gonococo.

Produce molestias abdominales no especficas


(simulando una Colecistitis Aguda)

El proceso no necesita medidas operatorias.

Las adherencias peri hepticas (en cuerda de piano) en


las laparoscopias son hallazgos que se observan en
forma incidental.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA


MUJER EMBARAZADA

Generalidades
Las Emergencias Abdominales en una mujer
embarazada es un gran desafi para el Cirujano por
las siguientes razones

El tero ascendido distorsiona la anatoma


abdominal normal y desplaza los rganos y as
cambia el escenario clnico tpico.
Fisiolgicamente la mujer embarazada es diferente.
(Nauseas, Vmitos, Taquicardia, Leucocitosis)
Hasta un cierto grado las molestias abdominales y
dolores son comunes durante el embarazo.
La Vida del Feto tambin tiene que ser considerada.

Emergencias Abdominales
Especificas del Embarazo.

Obsttricas: Embarazo Ectpico, Aborto Sptico,

Generales:
- Pelo nefritis Aguda,
- Ruptura de aneurisma visceral ( esplnico, raro
pero ocurre durante el Embarazo)
- Hematoma espontneo de la Vaina del Recto .( Se

Degeneracin Roja de un Fibroide, Placenta Abruptio,


Ruptura del tero y Preeclampsia.

origina de la ruptura de una rama de la Arteria Epigstrica


Inferior, y se desarrolla en la profundidad del msculo.
Al examinarlo se puede palpar una masa en la pared
abdominal, la cual no desaparece al contraer la Pared
Abdominal (Signo de Fothergill).
El Ultrasonido confirma el Dx.
El Tratamiento es conservador.

Emergencias abdominales desarrolladas en


coincidencia con el embarazo.

Cualquier Emergencia abdominal puede ocurrir durante el


Embarazo:

Primer trimestre: El feto es mas suceptible a los efectos


dainos de las drogas y de los Rayos X Las
operaciones abdominales pueden precipitar un aborto.
Tercer trimestre: Son ms proclives a producir un parto
prematuro, con riesgo a la madre y feto.
Segundo Trimestre: La Ciruga es mejor tolerada.
El bienestar de la madre tiene prioridad sobre el feto.

Emergencias abdominales desarrolladas en


coincidencia con el embarazo.

La Mujer Embarazada padece de un Sndrome


de compartimiento Crnico.
- La emergencia abdominal ( Apendicitis
Perforada u Obstruccin Intestinal ) aumentar
ms la presin intraabdominal, reduciendo el
retorno venoso y el gasto cardiaco.
- Se debe colocar a la Paciente en Posicin
Decbito Lateral Izquierdo para desplazar el
tero Grvido de la Vena Cava Inferior
Comprimida, con lo cual mejora su estado
Hemodinmico.

Emergencias abdominales desarrolladas en coincidencia


con el embarazo.

Apendicitis Aguda:
A medida que el embarazo avanza el ciego, el apndice, se
desplaza lateral y proximal hacia donde est la vescula.
El Apndice se desplaza progresivamente mas all de la
proteccin del Omento facilitando la perforacin libre.
El Ultrasonido descarta la Colecistitis.
La apendicetoma por laparoscopia ha sido reportado como
seguros para la madre y el feto.

Colecistitis Aguda:
Durante el primer trimestre el tratamiento es conservador,
retardando la operacin hasta el segundo trimestre.
Si es durante el tercero se pospone la ciruga hasta luego
del posparto.

Emergencias abdominales desarrolladas en coincidencia


con el embarazo

(Sndrome HELLP):
Hemlisis, Enzimas Hepticas Elevadas y Recuento bajo de
Plaquetas. Es un Sndrome raro el cual puede desarrollarse en
una paciente con Preclampsia de Pretermino y ser confundido
con una enfermedad biliar aguda.

Aun una leve Hellp, puede distender la cpsula del Hgado


ocasionando Dolor intenso en Cuadrante Superior Derecho.

La hemorragia heptica, el hematoma y la ruptura del hgado


son graves complicaciones y son una emergencia quirrgica.

El Nio desde ser sacado rpidamente y el tratamiento del


Hgado debe ser manejado en los principios del Trauma.
Una Colecistectomia Equivocada puede matar equivocadamente
la Madre y el Nio.

Emergencias abdominales desarrolladas en


coincidencia con el embarazo

Obstruccin intestinal:
El Vlvulo de Sigmoides o del Ciego son comunes al final del
Embarazo.
El desplazamiento de las estructuras Abdominales durante el
Embarazo puede tambin desplazar Adherencias estables
produciendo obstruccin del Intestino Delgado o Vlvulo.
Si Sospecha de una Obstruccin Intestinal, no dude en realizar una
Placa de RX con o sin Contraste en cualquier etapa de la Gestacin.
Recuerde que la Estrangulacin Intestinal amenaza la vida de la
Madre y del Nio.

Abdomen Agudo
Ginecolgico

ETIOLOGIAS
INFECCIOSA
HEMORRAGICA
MECANICA
COMPLICACIN DE TUMORES
IATROGENICA

DE ETIOLOGA INFECCIOSA
EPIA
endometritis, salpingitis,
salpingoovaritis
o anexitis, pelviperitonitis,
abceso tubo-ovrico, abceso central del
ovario, abceso pelviano, peritonitis
generalizada, perihepatitis
Complicaciones infecciosas del aborto
Complicaciones infecciosas de la ciruga
pelviana

Infeccin del Tracto


Genital Superior

BARRERAS CONTRA LA INFECCIN


INMUNOLGICAS
inmunidad local de las mucosas
4presencia de clulas inmunocompetentes en
el
corion (predominantemente IgA)
4presencia del complemento
MICROBIOLGICAS
4microflora residente en vagina y ectocervix
4inhibicin del desarrollo bacteriano por otras
especies (proteccin contra ETS)

Factores de Riesgo

RIESGO DE EXPOSICIN AL AGENTE


INFECCIOSO
RIESGO DE ADQUIRIR LA INFECCIN
CON LA
EXPOSICIN
RIESGO DE PROGRESIN DE LA
INFECCIN AL
TGS

Riesgo de Exposicin
al Agente Infeccioso

4 Edad < 25 aos


4 Comportamientos sexuales de riesgo:
Promiscuidad sexual / contacto con hombres
de alto
riesgo / nivel socioeconmico bajo / raza
4 Exposicin a patgenos ETS y presencia de
vaginosis bacteriana

Riesgo de Adquirir la
Infeccin con

Exposicin
4 Relacionados con la edad (< 25 aos)

menor presencia de anticuerpos protectores


ectopa cervical ms grande
mayor penetrabilidad del moco cervical
4 Relacionados con el comportamiento sexual
frecuencia de exposicin / promiscuidad /
contacto con portadores de alto riesgo

Riesgo de
Propagacin de la

Infeccin

RIESGO DE PROGRESIN DE LA
INFECCIN
4 Instrumentacin - Iatrogenia
D&C / HSG / insercin DIU / BE / cepillados diagnsticos
Duchas vaginales a presin
4 Uso de mtodos anticonceptivos
DIU
Metodos de barrera
ACO: < proteccin x ectopa > incidencia de clamidia
> proteccin x caractersticas del moco y < sangrado
menstrual
4 Relacionados con el comportamiento sexual
coito peri o intramenstrual

Agentes Etiolgicos

Infeccin polimicrobiana !!!


4 Neisseria gonorrhoeae
4 Clamidia tracomatis
4 Micoplasma hominis (ureaplasma?)
4 Flora endgena del TGI e intestino
* Bacterias anaerbicas: peptococos,
peptoestreptococos,
bacteroides, gardnerellas
* Bacterias facultativas (aerbicas): escherichia coli,
estreptococos del grupo B, estfilococos, eubacilos

Conceptualmente la infeccin del tracto


genital superior es
un Continuum
ORIGEN
*Endometritis
mucopurulenta
*Infeccin vaginal
*Intestino
ORGANOS BLANCO
*Endocervicitis
*Salpingitis, anexitis
*Ovaritis (abceso)
*Pelviperitonitis
*Peritonitis
*Perihepatitis

Sintomas

Antecedentes de flujo patolgico


Dolor abdomen inferior
Presentacin intramenstrual o en el
postmenstruo inmediato
Dismenorrea ligada al episodio
Metrorragia o sangrado irregular
Fiebre
Nauseas y/o vmitos
Sntomas de uretritis o cistitis
Sntomas de proctitis

Criterios del
diagnostico
Clinico

Mayores

* Dolor o sensibilidad a la palpacin del


abdomen
inferior y pelvis, con o sin evidencias de
rebote
* Dolor o sensibilidad a la movilizacin cervical
y a la palpacin uterina
* Dolor o sensibilidad anexial (puede ser
unilateral)

Menores

* Fiebre de 38C ms
* Leucocitosis > 10.000/mm3
* Eritrosedimentacin > 15 mm/h
* Endocervicitis mucopurulenta > 10 GB por campo
de
1000x en coloracin de Gram
* Presencia de gonococos o clamidias en endocervix
* Culdocentesis (+) para leucocitos, piocitos,
grmenes
* Masa anexial (complejo inflamatorio) palpable o por
ecografa
* Endometritis por biopsia de endometrio

Diagnostico
Laparoscpico

Criterios Visuales
4Hiperemia pronunciada y edema de la
pared y de las fimbrias
4Exudado purulento manando
espontneamente por el pabelln, o a la
movilizacin de la ampolla o del
pabelln cuando est permeable, o sobre
la superficie peritoneal, o abundante y
libre en la cavidad peritoneal

Criterios Laparoscpicos

LEVE: trompas congestivas y edematosas, libres y mviles,


pabelln libre, ostium tubario abierto por el que puede
manar
pus espontneamente o a la manipulacin
MODERADA: trompas ms fijas o inmviles, con
adherencias
laxas o humedas, fimbrias libres o aglutinadas o
adheridas,
pus libre en el F. S. de Douglas (pelviperitonitis)
SEVERA: piosalpinx, abceso tubo-ovrico, complejo
inflamatorio
anexial o bloqueo pelviano adherencial, peritonitis
Tomado de Hager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113

Criterios de Hospitalizacin

Diagnstico dudoso
Diagnstico diferencial
falta de respuesta al tto. ambulatorio
Enfermedad clnica grave (emergencia quirrgica o mal
estado
general) o Embarazo
pelviperitonitis, peritonitis generalizada o
complejo inflamatorio anexial
Presuncin de infeccin por anaerobios
abceso tubo-ovrico o pelviano, intacto o
roto; usuarias de DIU
Cumplimiento dudoso del tto. ambulatorio
adolescentes; intolerancia digestiva al tto.
oral

Clasificacin Clinica

NO COMPLICADA
Estado I: Salpingitis aguda sin peritonitis (EPIA mnima).
Dolor
abdominal o pelviano, dolor a la movilizacin cervical o anexial
sin reaccin peritoneal, ausencia de DIU, flujo, fiebre,
laboratorio (+).
Estado II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis. Cuadro
similar
al estado I, con sntomas de irritacin peritoneal y/o presencia
de DIU.
Objetivo terapeutico: preservar la estructura y la
funcin reproductiva

COMPLICADA
Estado III: Tumor inflamatorio anexial, con o sin
pelvipe-ritonitis,
con o sin abceso tubo-ovrico. Cuadro clnico del
estado I II.
3Objetivo terapeutico: preservar la funcin ovrica.
Estado IV: Peritonitis difusa o rotura de abceso tuboovrico.
Cuadro clnico del estado II III con signos de
peritonitis difusa
y grave deterioro del estado general; o persistencia del
cuadro
clnico luego de 72 hs. de tto. ATB adecuado.
3Objetivo terapeutico: salvar la vida.

TERAPEUTICA

Paciente internado

Tratamiento 1:
CEFOXITINA, 2 gr. IV cada 6 hs. cefotetan 2 gr. IV cada
12 hs;
+
DOXICICLINA, 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14 das.
Tratamiento 2:
CLINDAMICINA, 900 mgr. IV cada 8 hs.
+
GENTAMICINA, 2 mgr./kgr. peso IM (dosis de inicio)
seguido 1.5 mgr./kgr. peso IM cada 8 hs.
+
DOXICICLINA, 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14 das.

TERAPEUTICA
Paciente ambulatorio
Tratamiento 1:
OFLOXACINA 400 mgr. cada 12 hs. durante
14 das
o
LEVOFLOXACINA 500 mgr/da durante 14
das
con o sin
METRONIDAZOL 500 mgr. cada 12 hs
durante 14 das

TERAPEUTICA

Paciente ambulatorio
Tratamiento 2:
CEFTRIAZONA 250 mgr. IM (nica dosis)
o
CEFOXITINA 2 gr. IM + PROBENECID 1 gr. oral (nica
dosis)
+
DOXICICLINA 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14
das

REGIMENES TERAPEUTICOS ALTERNATIVOS

OFLOXACINA 400 mgr. IV cada 12 hs

LEVOFLOXACINA 500 mgr. IV cada 24 hs.


con o sin
AMPICILINA/SULBACTAN 3gr. IV cada 6 hs.

METRONIDAZOL 500 mgr. IV cada 8 hs.


con
DOXICICLINA 100 mgr. oral cada 12 hs.

Bibliografia

Modif. de Monif GRG et al. Am J. Obstet


Gynecol 1982;143:484 y
Hager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113

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