Tromboembolismo

Pulmonar

Jocelyn Holtmann Fara

Medicina Interna
UCSC

TEP
Trombos originados en
zonas distantes al
pulmn
Torrente
Sanguneo

Obstruccin del
rbol vascular
pulmonar

TEP

Trombos originados en zonas distantes al

pulmn.
Venas Profundas
EEII
90-95%
Popltea
45%
Femoral
37%
Ilacas
10%
leo-Cavo
o.5%

Trada de Virchow
1. Estasis sanguneo
2. Dao endotelial
3. Hipercoagulabilidad
TEP --95% TVP
TVP 30% TEP

TEP

Obstruccin del rbol vascular pulmonar.

Aumenta la
presin pulmonar

SUBMASIVO
Territorio pulmonar
afectado es menor de 2
arterias lobares, omenor
del 50% de la superficie
medida en la
gammagrafa pulmonar.

Aumenta la
presin del
Ventrculo
Derecho
MASIVO
Afecta a 2o ms
arterias lobares, o el
rea pulmonar es igual
o supera el 50% de la
superficie de la
gammagrafa pulmonar

HTP
Cor Pulmonale
Shock Central

Tipo I
No hay shock
Tipo II
Se acompaa
de shock

TEP

Gran simulador TEP

Sntomas
DISNEA
Dolor
pleurtic
o
Tos
Hemoptisis
Palpitaciones
Dolor anginoso

73 %
44 %

37 %
13 %
12 %
5%

Signos
Taquipnea
Crepitacione
s
Edema
extremidades
Homans
Taquicardia
Sibilancias

70 %
51 %
43 %
30 %
24 %
21

Cmo nos enfrentamos a la

posibilidad de TEP?

Puntaje de Wells

PERC
Pulmonary Embolism Rule Out
Criteria

Sensibilidad: 97.4%
Especificidad de 21.9%

Dmero - D

Producto de la fibrinlisis secundaria que ocurre

en presencia de TEP. Inespecfico. Alto valor
predictivo negativo.

Angio-TAC

Mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y

especificidad 96%. Si es negativo no descarta el
diagnstico.

Otros estudios
Rx de Trax

Normal o con alteraciones inespecficas (12%).

Atelectasias. Signo de Westermark y Fleischer.
Derrame pleural, exudado hemtico.

ECG

TAQUICARDIA.
S1 Q3 T3 = signo de sobrecarga ventricular derecha
aguda. Bloqueo completo o incompleto de rama
derecha con inversin de las ondas T, sobretodo V1 y
V2.

Gases
Arteriales

HIPOXEMIA (74%). Diferencia alveolo arterial de

oxigeno aumentada (62-76%). Hipocapnia (41%)

Otros estudios
Pptido
natriuretico y
troponina

Utilidad pronstica. Valores elevados se asocian a

mayor probabilidad de complicaciones y
mortalidad.

Ecocardiograf
a

HTP, insuficiencia tricspidea y sobrecarga

derecha secundaria al TEP cuando este la
provoca.

Cintigrama
pulmonar

Ventilacin/Perfusin. Zonas hipoperfundidas puntuales

con marcadores radiolgicos. Requiere de anatoma
pulmonar lo ms normal posible.

INICIAR
TRATAMIENTO
ANTE LA
SOSPEHA

Tratamient
o

TEP

Se debe iniciar el tratamiento con heparina corriente o de

bajo peso molecular ante la SOSPECHA de TEP.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen las
siguientes ventajas sobre la heparina corriente: menor
recurrencia de TEP, menor riesgo de episodios de sangrados
importantes y menor mortalidad.
La heparina corriente sigue siendo de eleccin en
pacientes con embolia pulmonar masiva y en pacientes con
insuficiencia renal avanzada.

TEP
HBPM: Primera Lnea
Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg cada 12 horas subcutnea.
Dalteparina (Fragmn) 100 U/kg cada 12 horas subcutnea.
Nadroparina (Flaxiparine) 85 U/kg cada 12 horas subcutnea.
Heparina no fraccionada (HNF)
Necesita INFUSIN CONTINUA y control TTPA.

Bolo inicial de 80 U/kg e.v.

Dosis de mantencin: 18 U/kg/hora.

Control de TTPA a las 6 horas, debe estar 1,5 a 2 veces el

valor basal. De no ser as y es menor de 1,2 veces = aumentar
la velocidad de la infusin (+4U/kg/hora) + un bolo de 80U/kg.
Control de TTPA a las 6 horas hasta lograr nivel teraputico,
que debe lograrse antes de las 24 horas (mejora el pronstico).

TEP
El tratamiento anticoagulante oral se puede iniciar
simultneamente con la heparina. No se debe iniciar tratamiento
con el anticoagulante oral solo, por que su efecto teraputico se
alcanza en alrededor de cinco das.

Ambos medicamentos se mantienen asociados por un mnimo de

cinco das, y hasta que se obtenga un INR en rango teraputico (2 a
3) por al menos dos das consecutivos.

-Dicumarnicos: acenocumarol warfarina, en dosis suficiente

para mantener el INR en 2 a 3.

Por cunto tiempo?

Primer episodio + FR reversible

3 6 meses

Primer episodio s/ FR identificable

6 12 meses

Primer episodio + FR irreversible

6 12 meses

TEP recurrente

De por vida