Síndrome febril sin foco en pediatría

Sndrome febril sin
foco
DRA. OLGA MOLINA
INTERNOS: CRISTIAN ARANEDA
PABLO MONTT
Definiciones
FIEBRE
Respuesta adaptativa, de casi todos los

vertebrados que se activa como parte de
la reaccin de fase aguda de la
respuesta inmune. Se explica por un
cambio en el umbral (set-point) de
regulacin de la temperatura en el
sistema hipotlamico.
Temperatura corporal por sobre

38C en medicin rectal
Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeFebrilFoco.html el 31/07/2015
Definiciones
Hiperpirexia: temperatura corporal que se

eleva por sobre los 41C debido a fiebre.
Hipertermia:es la elevacin de la temperatura

corporal sin que medien cambios en el set
point del centro termorregulador. Se explica
por alteraciones en la produccin, aporte y/o
eliminacin de calor.

Definiciones
Fiebre de origen desconocido
Fiebre mayor 38.3C de por lo menos ocho das de duracin, en

los que ningn diagnstico es evidente despus de una
evaluacin inicial ambulatoria o intrahospitalaria que incluye una
historia y examen fsico cuidadosos y evaluacin inicial de
laboratorio.
Palazzi D., Fever of unknown origin in children: Evaluation. UpToDate 2015. Ultima
actualizacin Abril 2015, Ultima revision Junio 2015
Fiebre sin foco
Los nios con fiebre de una semana o menos de duracin,

sin una explicacin adecuada despus de una cuidadosa
historia y examen fsico completo.
Uptodate
Se define como fiebre en el nio la temperatura rectal

superior a 38 C y fiebre sin foco (FSF) cuando no se
descubre el origen de la misma despus de una historia y
exploracin fsica cuidadosas y el cuadro clnico tiene una
evolucin inferior a 72 horas
Aeped
C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez. Fiebre sin foco. Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de
Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona. AEPED 2008
Palazzi D., Fever of unknown origin in children: Evaluation. UpToDate 2015. Ultima actualizacin Abril 2015, Ultima revision Junio 2015
Definiciones
Enfermedad grave por bacteria

invasora
Patologa producida por una

bacteria que ha invadido al
organismo por va hematgena
u
otra
comprometiendo
seriamente la salud del nio,
por
ejemplo
neumona,
infeccin
urinaria
(ITU),
meningitis, osteoartritis, etc.
Apariencia del nio que al clnico le

sugiere enfermedad grave o crtica
manifestada por uno o ms de los
siguientes signos:
Aspecto txico Letargia
Mala perfusin
Hipo- o hiper- ventilacin
Cianosis.
Etiologa
ITU
Fiebre: Motivo de consulta en un

20-30%
GE
bacteri
ana
IOA
SFSF
IBG
Infeccin viral
autolmitada
IBG
Neumo
na
bacteri
ana
MBA
Bacteri
emia
Bacteriemia oculta:hallazgo de una

bacteria patgena en la sangre de un
nio febril sin apariencia clnica txica y
sin foco evidente.
Sepsis:presencia
de
una
bacteria
patgena en la sangre de un nio con
aspecto clnico txico.

Epidemiologa: Fiebre en pediatra

En pediatra, la fiebre
es un motivo de
consulta frecuente
que representa
aproximadamente un
20% del total de
visitas al Servicio de
Urgencia
No hay diferencias
significativas en
relacin al sexo o a la
condicin
socioeconmica
El nmero de
episodios febriles es
mayor en nios que
asisten a guardera.
Son ms frecuentes
en nios entre 3 y 36
meses. En este
perodo, la media de
episodios agudos de
fiebre oscila entre 4 y
6 al ao.
Existe un aumento de
la incidencia en los
meses de invierno,
coincidiendo con
epidemias de virus
respiratorios y
gastrointestinales.
Barra X., Viviani T., Pea A., Cerdal J. Sndrome febril sin foco y sospecha de infeccin bacteriana en nios entre
6 semanas y 36 meses. Revista Chilena de Pediatra 2008; 79(4); 388-392. Chile
Epidemiologa

Infeccin
urinaria (ITU)
Meningitis
Artritis
Osteomielitis
Neumona
Sepsis
Epidemiologa
ITU
Es la causa ms frecuente de fiebre sin foco en

varones menores de 6 meses (7%) y en nias
menores de un ao (8%). La ITU da cuenta de un
5-8 % de los SFASF en nios de 3- 36 meses.
Etiologa
Consideraciones generales
Importancia en diferenciar el pequeo grupo al que puede corresponder
a una Infeccin Bacteriana Seria
Recin nacido Grupo de Mayor Riesgo y requiere estudio de
laboratorio completo y generalmente hospitalizacin
En el mayor de 2 a 3 meses el estudio y tratamiento dependern de
la evaluacin clnica (anamnesis y examen fsico) y el grado de fiebre
En cualquier grupo etario la principal etiologa bacteriana del SFSF es la
infeccin urinaria
No ms de 1.2% de los nios con SFSF tienen hemocultivos positivos,
de estos, la gran mayora son S. pneumoniae.

Causas de Fiebre
Procesos infecciosos y no infecciosos
La gran mayora de los nios pequeos

con fiebre tiene una etiologa infecciosa.

Causas de Fiebre
Etiologas no infecciosas incluyen:
Fiebre de drogas
Reacciones de inmunizacin
Disfuncin del sistema nervioso central
Tumores malignos (por ejemplo, leucemia)
Condiciones inflamatorias crnicas (por ejemplo, enfermedad

inflamatoria intestinal y la artritis juvenil idioptica).
Etiologa
Recin nacido (1 a 28 das)
Poca capacidad de localizar sntomas y signos
Inmadurez inmunolgica (menor actividad de opsonizacin,

funcin de macrfagos y actividad de neutrfilos)
Tiene posibilidades de infectarse in tero, durante el parto, en el

hospital y en la casa
Etiologa
Recin nacido (1 a 28 das)
Puede infectarse en relacin a malformaciones anatmicas no resueltas

an
Sistema inmune virgen a casi todos los agentes infecciosos ms comunes

(VRS, Rotavirus)
A los agentes causales habituales, se suman otros propios de la edad y del

canal del parto (SGB, Bacterias gram (-), Listeria Monocytogenes)
Etiologa
1 a 28 das
Hemograma con recuento diferencial, VHS, PCR

Hemocultivos,
Anlisis de orina y urocultivo,
Puncin lumbar con examen citoqumico, tincin
de Gram y cultivo,
Rx de trax solo si hay algn sntoma
respiratorio como taquipnea.
Etiologa
Nios entre 28 y 60-90 das
Evaluacin clnica poco confiable
Posibilidad de infeccin seria sin apariencia txica
Evaluacin como RN
Rx trax solo si signologa respiratoria.
Etiologa
Escherichia coli y estreptococo del grupo B
Son los patgenos ms probabilidades de causar bacteremia y

meningitis bacteriana en los nios pequeos febriles menores de
tres meses de edad.
Escherichia coli tambin causa la mayora de las infecciones del
tracto urinario en este grupo de edad
Smitherman H., Macias Ch. Definition and etiology of fever in neonates and
infants (less tan three months of ages). Ultima revisin Junio 2015, Ultma
actualizacin Mayo 2015. UpToDate
Nios entre 28-60/90 das Nios de bajo riesgo

Estaban sanos antes del episodio febril,
No presentan evidencias de infeccin
bacteriana focal,
Presentan buen aspecto general,
Tienen exmenes de laboratorio normales o
negativos en la evaluacin inicial, esto es
Recuento de globlos blancos o RGB entre
5.000 y 15.000/mm3, menos de 1.500
baciliformes/mm3, sedimento de orina
normal (criterios de Rochester, Tabla 3).
Etiologa
3-36 meses
Las infecciones bacterianas graves ocultas ms frecuentes en este
grupo son:
Infeccin urinaria
Bacteriemia
Neumona
Patogenia
Patogenia
Serie de eventos coordinados
Se inician en la periferia
Interleuquinas (IL-1, IL-6)
TNF
Interferon-alpha (IFN)
Citoquinas pirogenicas producidas por clulas fagociticas
Patogenia
Torrente sanguneo >

llegada hipotlamo
Sntesis prostaglandinas
(PGE2)
Induce elevacin set-point

en hipotlamo
Patogenia
Alcanzar el set-point nuevo
Aumento produccin de calor
Metabolismo
Actividad y tono muscular
Disminuir perdidas de calor
Vasoconstriccin perifrica
T max 42C, inusual mayor a 41C
Beneficios
Retardo en crecimiento y reproduccin de organismos

(disminucin hierro srico)
Funcin inmunolgica elevada
Temperaturas >40 C revierten los beneficios
Daos
Incomodidad para el paciente
Aumento metabolismo, consumo oxigeno,> CO2, demandas CV y

respiratorias >
Nio normal compensa bien
Nio con patologa asociada, shock , es potencialmente riesgosa

la fiebre
Clnica
Rechazo alimentacin
Cefalea, irritabilidad
Mejillas plidas/enrojecidas, ojos vidriosos
Somnolencia,letargia, excitacin, delirio, convulsiones
> FC y FR
Calofros/sudoracin
Sequedad piel y mucosas
Motilidad gstrica disminuida
Baja interaccin con el medio y concentracin
Clnica SFSF
No hay manifestaciones clnicas que orienten
> buen estado general
Ex fsico sin hallazgos relevantes
Sospecha de infeccin bacteriana.
Severa?
Escalas
Young Infant Observation Scale: YIOS (menor 3 meses)
Rochester de bajo riesgo de infeccin bacteriana grave (menor

a 3 meses)
Escala de YALE (3 meses a 3 aos)
Valor predictivo positivo bajo
Yios
Yale
Rochester
Se considera bajo riesgo la

presencia de todos los
criterios
<1 mes no debe haber

tenido madre portadora de
S.
Enfrentamiento Inicial
Anamnesis y Ex fsico
EDAD
<3 meses 2-3 % IBG
<4 semanas 1 de cada 8 nios IBG
Historia
Tos
Vmito
Cambio conducta
Signos de ITU
Taquipnea
Cianosis
Ex Fsico
Taquicardia, taquipnea, oximetria pulso
Lesiones orofaringe
Esfuerzo respiratorio
Aumento resistencia abdominal
Dolor a la movilizacin o palpacin
Hallazgos piel (petequias, celulitis, exantema
Aspecto
txico
Aspecto txico
39
Inconsolablemente irritable
Letargia
Mala percusin
Hipo-Hipar ventilacin
Cianosis
Laboratorio
Hemograma
PCR
VHS
Hemocultivo
Sed orina y urocultivo
Rx trax
ELP, BUN, crea, P. heptico
VIH
Laboratorio
Leucocitos <15.000 bajo riesgo
>15.000 alto riesgo S69% E

79%
PCR > 7 mg/dl probabilidad IBG

alta S 79% E 91%
PCR <5 mg/dl probabilidad IBG

baja
Rx Trax
Solo en paciente febriles con sntomas respiratorios o hallazgos a

auscultacin pulmonar
Paciente con T >39C, GB >20.000, sin foco: posible neumona

silente
Puncin Lumbar
Pacientes txicos
< 1 mes
>3 meses <3aos: si se iniciar tto ATB

emprico
Riesgo de meningitis en >28 das con

Blancos <15.000
Alto riesgo ?
Lactante < 2 meses
T >39.5 C
Compromiso sistmico: PA <, FC y FR >
Oliguria
Compromiso de Conciencia
Lesiones en piel
44
Alto Riesgo
Apariencia txica: (Todas las edades)

Manejo ABC
Hospitalizar
Evaluacin completa y toma de exmenes
(cultivos).
Tratamiento ATB emprico para IBS.
45
Manejo
LA RESPUESTA SATISFACTORIA A LOS ANTIPIRTICOS NO

CAMBIA LA PROBABILIDAD DE IBS EN UN LACTANTE.
Manejo de 0-28 das
Hospitalizar
Exmenes, Hemograma
VHS, PCR, Hemocultivo
Puncin Lumbar
Rx Trax
Tratar con ATB ev
Ampi-cef 3 gen
Ampicilina-Amikacina
Observacin cercana
en espera de cultivos
Manejo 28 das- 90 das

Lactantes de Bajo Riesgo entre 28-90 das de edad:
(cumpliendo todos los criterios de Rochester)
Manejo Ambulatorio: 3 posibilidades
Opcin 1: Hemocultivo, urocultivo, Cultivo LCR. Ceftriaxona y
control estricto 24 hrs.
Opcin 2: Pancultivar y control estricto 24 hrs.
Opcin 3: Hemocultivo y urocultivo, control estricto 24 hrs.
Si no cumple criterios Bajo Riesgo Hospitalizar
48
49
50
Manejo de 3 a 36 meses
Antibiticos en Casos Seleccionados
Descartar ITU
Bacterias a Cubrir Neumococo y Meningococo
Manejo de 3 a 36 meses
Si
Aspecto
Txico
Hospitalizar
Evaluacin Completa Para
Sepsis
Hemograma, VHS-PCR,
Hemocultivo, Urocultivo,
LCR y Rx Tx
Antibiticos Parenterales
Baraff L. Management of fever without source in infants and

children. Annals Emerg Med 2000; 36(6);602-14.
No
T> 39C
Si
No
No Examenes
No ATB
Control Trmico y
valoracin
ambulatoria
si
persiste fiebre 4872
hrs
o
se
deteriora
estado
general
T>
39C
Si
Uroanlisis (sonda) + cultivo segn

resultado
Hemograma + CHS (PCR a criterio
mdico)
Leucocitos <15000 y/o neutrfilos <10000
y VHS> 30: Hemocultivo
ATB por criterio mdico protocolo
institucional
Rx trax: Hipoxemia, dificultad
respiratoria, crpitos, fiebre <39,5 o
leucocitos >20.000
Fiebre o deterioro del estado general:
Nueva valoracin
Baraff L. Management of fever without source in infants and

children. Annals Emerg Med 2000; 36(6);602-14.
Si fiebre >39 + Criterios,

habiendo descartado foco
urinario:
Hemocultivo
y
Ceftriaxona
50mg/kg 1 dosis
Park JW Fever without source in children. Recommendations for outpatient care in those up to 3. Postgrad Med.
2000 Feb;107(2):259-62, 265-6.
55
Hospitalizar?
56
Indicaciones absolutas de Hospitalizacin:

Todo RN con fiebre sin Foco
Todo paciente de alto riesgo
Todo paciente febril menor de 36 meses con aspecto txico
Criterios de Rochester +, aunque no se vea de aspecto txico:
< 3 meses siempre
> 3 meses si tiene signos amarillos
Conclusin
57
Tener la capacidad de poder identificar a los pacientes

potencialmente graves
Anamnesis y Ex. Fsico minucioso
Manejo de Criterios
Siempre tener precaucin con nios de aspecto txico
Sndrome febril sin

foco
INTERNOS: CRISTIAN ARANEDA
PABLO MONTT
INTERNADO DE PEDIATRA
2015

Síndrome febril sin foco en pediatría

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Sndrome febril sin

Respuesta adaptativa, de casi todos los

Temperatura corporal por sobre

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Hiperpirexia: temperatura corporal que se

Hipertermia:es la elevacin de la temperatura

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Fiebre mayor 38.3C de por lo menos ocho das de duracin, en

Fiebre sin foco

Los nios con fiebre de una semana o menos de duracin,

Se define como fiebre en el nio la temperatura rectal

Enfermedad grave por bacteria

Patologa producida por una

Apariencia del nio que al clnico le

Fiebre: Motivo de consulta en un

Bacteriemia oculta:hallazgo de una

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Epidemiologa: Fiebre en pediatra

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Es la causa ms frecuente de fiebre sin foco en

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Procesos infecciosos y no infecciosos

La gran mayora de los nios pequeos

Hirch T, Sindrome febril sin foco, PUC, extrado de la web http://

Disfuncin del sistema nervioso central

Tumores malignos (por ejemplo, leucemia)

Condiciones inflamatorias crnicas (por ejemplo, enfermedad

Poca capacidad de localizar sntomas y signos

Inmadurez inmunolgica (menor actividad de opsonizacin,

Tiene posibilidades de infectarse in tero, durante el parto, en el

Puede infectarse en relacin a malformaciones anatmicas no resueltas

Sistema inmune virgen a casi todos los agentes infecciosos ms comunes

A los agentes causales habituales, se suman otros propios de la edad y del

Hemograma con recuento diferencial, VHS, PCR

Evaluacin clnica poco confiable

Posibilidad de infeccin seria sin apariencia txica

Rx trax solo si signologa respiratoria.

Escherichia coli y estreptococo del grupo B

Son los patgenos ms probabilidades de causar bacteremia y

Nios entre 28-60/90 das Nios de bajo riesgo

Serie de eventos coordinados

Interleuquinas (IL-1, IL-6)

Citoquinas pirogenicas producidas por clulas fagociticas

Torrente sanguneo >

Induce elevacin set-point

Alcanzar el set-point nuevo

Aumento produccin de calor

Actividad y tono muscular

Disminuir perdidas de calor

T max 42C, inusual mayor a 41C

Retardo en crecimiento y reproduccin de organismos

Funcin inmunolgica elevada

Temperaturas >40 C revierten los beneficios

Incomodidad para el paciente

Aumento metabolismo, consumo oxigeno,> CO2, demandas CV y

Nio normal compensa bien

Nio con patologa asociada, shock , es potencialmente riesgosa

Mejillas plidas/enrojecidas, ojos vidriosos

Somnolencia,letargia, excitacin, delirio, convulsiones

Sequedad piel y mucosas

Motilidad gstrica disminuida

Baja interaccin con el medio y concentracin