FRACTURAS

MANDIBULARES

clnica
clnicamente estas fracturas suelen
caracterizarse por presentar:

una impotencia funcional

articular (imposibilidad de abrir o
cerrar completamente la boca),
deformidad del arco mandibular
(oclusin inapropiada),

crepitacin, desplazamiento y
anormal movilidad,

inflamacin dolorosa a la
palpacin,

asimetra facial (por fractura o

luxacin sea),

desgarro de la mucosa,
parestesias,

disestesias o anestesia de los

labios por lesin del nervio alveolar
inferior.

Es til preguntar al paciente por los

posibles cambios en la oclusin as como
por las prdidas dentarias. Un paciente en
el que no existan cambios en la oclusin y
pueda abrir completamente la boca sin
dolor, presentar excepcionalmente una
fractura mandibular. La fractura o luxacin
de un diente deber ser remitida al
odontlogo sin demora, ya que incluso en
los casos de avulsin completa, y si ha
transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es
posible el reimplante con xito, sobre todo
en los nios. La pieza dentaria debe ser
conservada en suero. Las facturas
mandibulares son dolorosas si son
mviles y deben ser tratadas de urgencia.
Conviene, dentro de lo posible, realizar
una exploracin fsica antes de que
aparezca la tumefaccin tisular, edema,
equmosis o hematoma que dificultar la
correcta evaluacin. Ante la existencia de
una herida sobre el foco de fractura o
desplazamiento
importante,
procederemos a explorar los nervios
maxilares inferiores (si bien su reparacin
es difcil y poco satisfactoria).

 EXPLORACION

RADIOGRAFICA
Fracturas de cndilo; donde
utilizaremos una radiografa
panormica, la proyeccin
posteroanterior de Clements-chitsch
y/o las proyecciones de Schuller y
Hofrath.
En las fracturas sinfisarias o
parasinfisarias es til la radiografa
panormica y la oclusal inferior, sin
embargo es posible que una
superposicin de los cuerpos
vertebrales artefacte y dificulte el
diagnstico en la regin sinfisaria.
Para las fracturas de la rama
ascendente suele ser suficiente con
la proyeccin anteroposterior y la
lateral

En la regin del ngulo de la

mandbula utilizaremos junto a la
radiografa panormica la proyeccin
anteroposterior y la lateral.
En la articulacin tmporomandibular
emplearemos la tomografa axial
computerizada (TAC) para visualizar las
estructuras seas y sus relaciones; y la
resonancia magntica nuclear (RMN)
para la visualizacin del menisco
articular

Tratamiento de urgencia
TRATAMIENTO

Las fracturas de mandbula a menudo se

ven inmersas como una patologa ms en
Solamente aquellas fracturas no
pacientes politraumatizados en los que
desplazadas, estables (favorables) o
puede coexistir un compromiso vital. La
incompletas en las que no se objetivan
presencia de traumatismos craneocambios en la oclusin, sern
enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones
subsidiarias de ser tratadas nicamente
medulares, hemorragias, obstruccin de la
con una dieta blanda, reposo absoluto
va area, infecciones, traumatismos
articular y actitud expectante.
torcicos y abdominales o fracturas de
Habitualmente se prefieren los
huesos largos son lesiones asociadas que
tratamientos conservadores y
amenazan la vida y que necesitan en
funcionales. El objetivo del tratamiento
ocasiones de maniobras de resucitacin
conservador es permitir una buena
(ABC). La va area tiene que ser revisada y
funcin sin reduccin anatmica
limpiada de cuerpos extraos como dientes
completa debido a la pronta movilizacin.
rotos o avulsionados, fragmentos seos,
El tratamiento quirrgico busca restituir
vmitos, sangre o incluso la lengua retruida,
tambin la posicin anatmica lo ms
para permitir una correcta ventilacin.
perfectamente posible
Debemos poder distinguir si el paciente est
en respiracin espontnea, si presenta una
parada respiratoria o si ser necesaria una
ventilacin artificial (orotraqueal,
nasotraqueal o traqueotoma de urgencia).

Tratamientos
conservadores
Cerclajes:Los
cerclajes constituyen un buen
tratamiento para las fracturas
mandibulares as como una
opcin coadyuvante
apropiada para otras
tcnicas.
Cerclaje de Schuchardt:
alambre flexible alrededor del
cual se sitan
perpendicularmente ocho
varillas semicirculares.
Cerclaje plstico de Pfeifer
y miniplast de Drum: se
emplean para el tratamiento
de luxaciones dentales y
fracturas de las apfisis
alveolares.
Cerclaje de Munster: con

Cerclajes de cobertura acrlicos o

metlicos: hacen innecesario el
bloqueo intermaxilar (BIM) debido a
su estabilidad.
Cerclaje de Gunning: cerclaje
protsico para mandbulas
edntulas.

Ligaduras dentarias:
Ligadura sobre un arco.
Ligadura de Ducloz-Farouz.
Ligadura de Dingman.
Ligadura de Risdon.
. Ligadura de Ivy.

Frulas:Pueden ser
monomaxilares, fijadas
por engranaje a los
dientes o por cerclaje
perimandibular
transmaxilar

Bloqueo intermaxilar:
Tcnica que permite reducir las
fracturas oclusivas mediante la unin
de dos arcos que se fijan al maxilar y
a la mandbula, de forma que una
arcada ejerce presin sobre la otra.
El periodo de inmovilizacin
requerido para completar el
tratamiento depender de la edad
del paciente (cuatro semanas en
nios, seis semanas para adultos y
ocho semanas en los ancianos).
Despus de un BIM, incluso poco
prolongado, debe iniciarse un
periodo de rehabilitacin. El BIM
adems de comprometer la
alimentacin y provocar una
frecuente prdida de peso, deber
ser sopesado su uso en el caso de
pacientes con compromiso de la
funcin pulmonar (p.e. neumona,
fibrosis qustica, ciruga de
reduccin, bronquitis crnica o

Existen diferentes tipos de

arcos:
Arco plano, flexible, de
gancho de Ginestet-Servais.
Arco plano, flexible de
gancho de Erich
Arco media caa, flexible o rgido, de
gancho soldado de Jacquet.
Arco de clavijas.
Tornillo de fijacion intermaxilar (ver
foto superior).

Esta imagen muestra una

radiografa de una
mandbula con barras en
arco Erich (flecha negro)
sigue en su lugar. La
flecha blanca a una placa
de titanio:

Tratamiento Quirurgico:
Fijadores
externos: Los
fijadores
externos
tienen
indicaciones limitadas en las
fracturas mandibulares. Son
utilizados
en
prdidas
de
sustancia
sea,
fracturas
conminutas, heridas altamente
infectadas en las que no se debe
interponer material extrao y en
traumatismos con prdida de
partes blandas que impida la
cobertura
del
material
de
osteosntesis (actualmente esta
practicamente en desuso

Osteosntesis de
estabilizacin
funcional:
Tcnica que permite una
consolidacin primaria sin
formacin de callo seo
mediante el alineamiento de
los fragmentos, reparndose
la fractura antes que en el
proceso secundario. El
material utilizado es acero
resistente a la corrosin,
titanio o vitalio. Estos
materiales tienen una gran

compatibilidad tisular que permite su

integracin y el que no sea necesario
su retirada si no presenta
intolerancia el paciente. nicamente
se retirar en el nio en crecimiento
para evitar interferencias con el
crecimiento y en aquellos procesos
reconstructivos en los que exista un
injerto seo que deber ser
remodelado al restituir las fuerzas de
estrs. No es aconsejable reducir una
fractura con distintos materiales ya
que se puede acelerar el proceso
corrosivo y presentar una temprana
debilidad de la placa. El acero
inoxidable posee una gran rigidez y
es utilizado raramente hoy en da.
Del mismo modo se ha ido
abandonando paulatinamente el uso
de vitallium y de las aleaciones de
titanio en favor de las placas de
titanio puro de mayor plasticidad,

 Sistema AO de placas:Existen
dos tipos de placas con tornillos
como son la placa de compresin
dinmica (DCP: Dynamic
Compression Plate) y la placa con
orificios de deslizamiento por tensin
(EDCP: Excentric Dynamic
Compression Plate) con efecto de
compresin horizontal y vertical. Las
placas se fijan cerca del reborde
basilar con tornillos bicorticales
evitando las races dentarias y el
canal mandibular. As mismo
conviene doblar la placa en contacto
con la lnea de fractura de forma que
la concavidad permita que los
tornillos aproximen tambin la parte
lingual. Estas placas se suelen
colocar por va extraoral a excepcin
de la regin mentoniana. Las DCP
realizan una fuerza de compresin
sobre las lneas de fractura y una
fuerza de traccin sobre la placa. En
fracturas en la arcada dentaria ser
necesario utilizar un cerclaje para la
traccin. Si sta se encuentra fuera

absorben las fuerzas de traccin con

una sutura con alambre o con otra
placa pequea sin efecto compresivo.
Las EDCP presenta unos orificios
para ejercer la presin sobre la placa
y otros oblicuos y ms alejado de la
lnea de fractura que realiza la
compresin sobre la apfisis alveolar
y as evitar disyunciones a nivel del
reborde alveolar. Este sistema est
indicado en pacientes edntulos.

 Sistema de placas de Luhr: Estas

placas tienen orificios excntricos para
la compresin y circulares en los
extremos para la estabilizacin, de
forma que primero se fijan los tornillos
ms cerca de la lnea de fractura y
despus los de estabilizacin. Son
placas que se colocan por va extraoral.
Miniplacas: En un primer momento
Michelet y con posterioridad Champy
comenzaron a utilizar miniplacas sobre
las lneas de fuerza mandibulares
(lneas ideales de ostesntesis). Las
miniplacas se fijan por tornillos
monocorticales de 2 mm de dimetro y
longitud variable. Existen unos tornillos
de recuperacin de 23 mm. Las
miniplacas tienen un grosor de 1 mm y
las microplacas de 05 mm con tornillos
de 1 mm de dimetro.

 Los tornillos de fijacin

bicortical (Compression Lag
Screw Fixation) se emplean
en fracturas oblicuas
realizando una gran fuerza de
compresin sobre todo al
colocar los tornillos
perpendiculares a la lnea de
fractura. Son de titanio y
autoroscantes y su longitud
se elige dependiendo del
grosor de la cortical y la
resistencia del hueso.
Normalmente es necesario
emplear al menos dos
tornillos para la fijacin ya
que la utilizacin de uno slo
no permite soportar grandes
fuerzas de rotacin

VAS DE ACCESO
QUIRRGICO
Endobucal:Esta va de
abordaje permite un campo
quirrgico ms limitado pero
con una mejor tolerancia
cicatricial y esttica. Permite
acceder a fracturas
parasinfisarias y del cuerpo
mandibular, si bien la
prolongacin de la incisin
puede exponer cualquier
regin anatmica. Existen
distintos tipos:

Va vestibular superior.

Va vestibular inferior
lateral.
Va del cuello.

Va de acceso en
bayoneta sobre el trgono

Externa:Se utiliza en
fracturas de ngulo, rama o
cndilo. A pesar de dejar una
cicatriz residual tiene la ventaja
de evitar contaminaciones o
inoculaciones bacterianas propias
de la flora oral:

Va preauricular: permite
acceder a la cabeza del
cndilo.

Va tragal.

Va subangular: permite
abordar el ngulo y la parte
inferior de la rama. La
incisin debe situarse al
menos 15 cm bajo el
reborde mandibular.
Va retromandibular:
permite acceder al cuello del
cndilo (fracturas
infracondileas).

CASO
CLINICO

Fig. 2. Abordaje
submandibular
(Extraoral).

Fig. 3. Identificacin y
reduccin de rasgo de
fractura

Fig. 4. Reduccin y
fijacin anatmica
con placas y tornillos de
osteosntesis

Fig. 6. Control tercer da

post-operatorio.
Presencia de equmosis
intraoral y extraoral

Fig. 9. Cicatriz
acceso
extraoral.

Gracias