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DEFINICIN
Enfermedad retroviral causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana, que se caracteriza por
infeccin y disminucin de linfocitos CD4+ y por una
profunda inmunodepresin que provoca infecciones
oportunistas, neoplasias y manifestaciones
neurolgicas.
VIHSIDA
EPIDEMIOLOGIA
1981-22 millones
de personas.
2008. 42 millones
de personas
infectadas.
Mujer representa
la mitad.
Poblacin en
riesgo:
homosexuales,
bisexuales,
toxicomaniacos IV.
Mujeres: contacto
heterosexual con
varones de riesgo
alto.
80% Edad
reproductiva
VIH-1
MEDIOS DE TRASMISIN
Trasmisin
sexual. 7590 %
Trasmisin
parenteral.
Drogas IV
Trasmisin
vertical
VIHSIDA
La tasa de
trasmisin
heterosexual ha
sobrepasado a
otra va
-Transplacentaria
-Intraparto
-Leche materna
AGENTE
VIH,
retrovirus,
familia
lentivirus.
Variantes
genticas: VIH1 y VIH-2
Estructura VIH.
El virin esfrico, con una envoltura lipidica.
Centro del virus: P24, P7/P9, ARN, enzimas
(transcriptasa inversa, proteasa, integrasa)
Matriz: Protena p17
De la cubierta protruyen 2 glucoproteinas
vricas gp120 y gp41, criticas para la
infeccin
VIHSIDA
VIHSIDA
Genoma
Gag, pol y env. -> protenas precursoras despus
escindidas por la proteasa vrica para dar las protenas
maduras.
tat, rev, vif, nef, vpr y vpu: ensamblaje del virus.
Nef: actividad de cinasa intracelular y reduce la
expresin de CD4 y del MHC.
Variabilidad en muchas partes del genoma del
VIH.
PATOGENIA DE LA INFECCIN
POR VIH EN EL SIDA
2 dianas principales: Sistema Inmune
y Sistema Nervioso Central
Inmunodeficiencia profunda que
afecta principalmente a la inmunidad
celular
Infeccin y perdida grave de los
linfocitos CD4 y deterioro de la
funcin de los T cooperadores
Macrfagos y clulas dendrticas
Infeccin se establece en tejidos
linfticos
CICLO VITAL
Infeccin
Utiliza la molcula CD4 como receptor y receptores de
quimiocinas como correceptores
La protena gp120 tambin debe unirse para su entrada en
la clula
Receptores de Quimicionas CCR5 y CXCR4
Las cepas R5 utilizan el primero y las cepas X4 el segundo,
algunas cepas (R5X4) son duales
Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Enfermedades del sistema inmunitario. En: Robbins Patologa Humana. 8
edicin. Elsevier Saunders. Espaa. 2008 P. 111-179.
El genoma vrico
sufre una
trascripcin
formando ADN
VIHSIDA
Formacin de virus
completos con lisis
celular.
La integrasa,
modula la
integracin del ADN
viral al genoma del
linfocito.
Trascribirse de forma
aguda.
Puede permanecer
sin trascribirse en
aos (Latencia)
10
INFECCIN:FASE AGUDA
VIHSIDA
Respuesta humoral y
celular vs antgenos
virales, controla
parcialmente la infeccin.
Diseminacin viral a
clulas T, macrfagos y
clulas dendrticas.
Reduccin considerada de
linfocitos CD4+
Clulas dendrticas
presentan el virus a
linfocitos CD4+
Replicacin alta en
ganglios, cifras altas de
VIH, viremia
11
FASE CRNICA
VIHSIDA
Ganglios y bazo
son los sitios de
replicacin.
2x10 9
clulas T
CD4+ al da.
Destruccin de
linfocitos en
tejido linfoide.
Latencia clnica.
El sistema
inmune sigue
siendo
competente.
Pocas o nulas
manifestaciones
de VIH.
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13
Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Enfermedades del sistema inmunitario. En: Robbins Patologa
Humana. 8 edicin. Elsevier Saunders. Espaa. 2008 P. 111-179.
VIHMECANISMOS DE DISMINUCIN DE
SIDA
14
LINFOCITOS T
Infeccin ltica
Muerte durante
replicacin y
produccin de
viriones
Perdida de
precursores
inmaduros.
Activacin crnica
conduce a
apoptosis
Formacin de
sincitios, unin de
clulas infectadasno infectadas
Destruccin por
CD8+
Ciclo vicioso
VIHSIDA
15
ON y la accin de
EVOLUCIN NATURAL
VIHSIDA
VIH:
aguda,
crnica.
Sida: crisis
final.
16
VIH
VIHSIDA
17
Similar a la
mononucleosis.
Sudoracin
nocturna.
Fiebre.
Exantema
maculopapular.
Prdida de
peso
Faringitis.
Linfadenopatia.
Fatiga.
Mialgias.
Meningitis
asptica.
VIHSIDA
VIH
18
Inmunidad
conservada.
Replicacin viral
continua en tejidos
linfoides.
Despus de un
periodo prolongado las
cifras de CD4
empiezan a descender
y aumenta la carga
viral.
Linfadenopatia
persistente,
infecciones mnimas.
Fiebre, erupcin,
fatiga y
linfadenopatia, refleja
el comienzo de la
descompensacin.
VIHSIDA
SIDA
Neoplasias
secundarias.
Infecciones
oportunistas.
Datos neurolgicos.
19
VIHSIDA
20
INFECCIONES OPORTUNISTAS
80% muertes de
SIDA.
Neumona por
Pneumocystis
jiroveci,
candiadisis, CMV.
Toxoplasmosis.
Tuberculosis.
Meningitis
criptoccica.
Mycobacterias
atpicas.
Diarrea:
Crypstosporidium
o Isospora.
Linfocitos
CD4+/ml
Infeccin
asintomtic
a
Sintomtica
Enfermedad
es
indicadoras
de SIDA
>500
A1
B1
C1
499-200
A2
B2
C2
<200
A3
B3
C3
Cuenta de CD4+:
estado de la
enfermedad
CLASIFICACIN VIH-SIDA
Linfocitos
CD4+/ml
Infeccin
asintomtic
ao
infeccin
aguda
Sintomtica
no A no C.
Enfermedad
es
indicadoras
de SIDA
>500
A1
B1
C1
499-200
A2
B2
C2
<200
A3
B3
C3
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ENFERMEDADES
DEFINITORIAS DE
SIDA
VIHSIDA
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Protozoarios
Fngicas
Bacterianas
Vricas
Criptosporidosis
crnica
Candidiasis
esofgica,
bronquial.
Micobacterias
Retinitis CMV
Neumona
Pneumocystis
Criptococosis
menngea
Micobacterias
Atpicas
Toxoplasmosis
cerebral
Coccidiodomico
sis
Nocardiosis
Varicela zoster
Isosporiasis
cronica.
Histoplasmosis
Neumona
recurrente
Leucoencefalop
atia multifocal
progresiva
DEFINITORIA DE SIDA/
VIHNEOPLASIASSIDA
25
VIHSIDA
AFECTACIN SNC
40-60% disfuncin neurolgica.
Neuropata perifrica.
Encefalopata progresiva.
Complejo SIDA-demencia.
26
VIHSIDA
PREVENCIN PRIMARIA
Evitar la promiscuidad.
Uso de preservativos.
27
VIHSIDA
28
Consentimiento informado.
Grupos de riesgo: mujeres uso drogas IV, prostitutas,
mltiples parejas sexuales, con ETS, embarazadas,
homosexuales (sexo anal)
Presencias de infecciones oportunistas.
VIHSIDA
29
PRUEBAS SEROLGICAS
VIHSIDA
30
31
TRATAMIENTO
32
Condiciones clnicas
agregadas coinfecciones,
enfermedades
metablicas
Evaluacin
oftalmolgica. <100 CD4
Evaluacin
psicolgica: factores
que afecten
adherencia
teraputica,
adicciones, aceptacin
de enfermedad
BUN y Creatinina:
nefropata
Sndrome metablico
y Dislipidemias
Co infecciones: VHC,
VHB, Sfilis, ETS,
Toxoplasmosis y CMV
Pruebas de
resistencia (genotipo
viral)
NIVEL DE
EVIDENCI
A
CRITERIOS DE INICIO DE
TRATAMIENTO
RECOMENDACIN
33
IA
IA
IA
IA
IIB
IIA
lllA
IIIC
IIIC
Pacientes
CD4+
>350
/mm3 yde
CVreconstitucin
<100,000 se
Evitar durante
infeccin
activa:
Sndrome
recomienda retrasar el tratamiento. No esta definido el
inmunolgica
a)INHIBIDOR
DE INTEGRASA
b)ANTAGONIST
AS DE
QUIMIOCINAS
2. Inhibidores de Proteasas
3. Inhibidores de Fusin
Debe individualizarse: caractersticas de cada paciente, riesgo
cardiovascular, enfermedades concomitantes, interacciones
farmacolgicas, estado nutricional.
Combinacin
inicial (IA)
2 ITRAN + 1
IP Reforzado
34
2 ITRAN + 1
ITRnAN
35
36
ITRNAN
37
IP REFORZADO
Menor porcentaje de xito
teraputico en IP sin
reforzamiento
Lopinavir
/ritonavir (una
sola tableta)
Mayor experiencia
Eficacia virolgica e
inmunolgica
EA: diarrea y > TG
Fosamprenavir
Igual eficacia
Mejor perfil de
lpidos.
-Atazanavir
Ictericia
-Saquinavir
38
39
Tuberculosis
VHC
VHB
40
Nivel de
evidenc
ia
RECOMENDACIONES
Recomendaciones
VHB-VIH
IA
IA
IA
IA
IIB
41
Disminucin y
mantenimiento de la CV
plasmtica por debajo de
limites de deteccin.
<50 copias
Reduccin de la morbilidad
relacionada con VIH
Realizar
medicin de CV
y CD4+ cada 6
meses.
Restaurar la funcin
inmunolgica
Prolongar la sobrevida y
mejorar la calidad de vida
Lograr un
incremento de
la cifra de
CD4+
42
Seguimiento:
4 semanas
de iniciar
TARAA
Asintomticos
sin
tratamiento
Clnico
Farmacolgico
Virolgico
3-6 meses si el
paciente se mantiene
estable
Valorar: adherencia,
toxicidad
CD4+ cada 3-4
meses
43
MODIFICACIONES AL TRATAMIENTO
El criterio mas
importante:
CV
FALLA
TERAPEUTICA
TOXICIDAD
FARMACOLOGICA
-Primeras semanas
de inicio del TAR.
-De forma aguda:
rash, falla
heptica, fiebre
(suspender)
-Crnica:
Dislipidemia,
lipoatrofia, etc.
Nuevo rgimen:
2-3 frmacos
activos
Conocer el
esquema
previo
Resultados de
pruebas de
resistencia
Falla a un
primer
esquema de
tratamiento
Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Enfermedades del sistema inmunitario. En:
Robbins Patologa Humana. 8 edicin. Elsevier Saunders. Espaa. 2008 P. 111179.
45
Recomendacin
IA
IA
IIB
IIB
IA
Evidenc Recomendacin
ia
IA
IA
IB
IIB
IA
IIIB
IIIBKumar, Abbas,El
conservar
LMV o del
FTC
eninmunitario.
el esquema
podra contribuir a
Fausto,
Mitchell. Enfermedades
sistema
En:
Robbins Patologa
Humana. 8 edicin.
Elsevier Saunders.
Espaa. 2008 del
P. 111-virus
disminuir
la capacidad
replicativa
179.
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Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Enfermedades del sistema inmunitario. En: Robbins Patologa Humana. 8
edicin. Elsevier Saunders. Espaa. 2008 P. 111-179.
Medicam
ento
Dosis
Caractersticas
Efectos adversos
Contraindica
cin
Abacavir
300mg c/12hrs
Hipersensibilidad
Didanosina
400mg/da
+60kg
250mg /da
-60kg
Analogo sintetico de
desoxiadenosina, biodisponibilidad
40%, [ ] LCR 20%, t suero 1.5h,
intracelular 20-24h
Neuropata perifrica,
pancreatitis, neuritis ptica,
mareo, dolor abdominal,
estreimiento, hepatitis.
Hipersensibilidad
Emtricitabina
200mg c/24h
Hipersensibilidad
Lamivudina
150mg c/12h
Cefalea, neuropatia
periferica, parestesia, tos,
vertigo, insomnio,
depresion, nausea, diarrea,
pancreatitis
Hipersensibilidad
Estavudina
15-40mg c/12h
Anlogo de timidina,
biodisponibilidad 86%, t 1.1h,
intracelular 3-3.5h, [ ] LCR 55%
Astenia, transtornos
gastrointestinales, cefalea,
insomnio, neuropatia
periferica, artralgias,
mialgias, anemia,
pancreatitis
Hipersensibilidad,
disfuncion renal o
hepatica,
alcoholismo
Tenofovir
300mg c/24h
Evitar atazanavir.
Zalcitabina
0.75mg c/8h
Neuropata perifrica,
ulceras orales, pancreatitis,
cefalea, nausea.
No estavudina,
didanosina,
isoniazida
Zidovudina
250mg c/12h
Cefalea,nausea, vomito,
sindrome pseudogripal,
ansiedad, anemia.
Hipersensibilidad
Medicam
ento
Dosis
Caracterstica
Efectos
adversos
Contraindicaci
n
Efavirenz
600mg al
da
Mareo, somnolencia,
insomnio, cefalea,
depresin, dificultad
para atencin
Hipersensibilidad,
embarazo
Delavirdina
400mg
c/8h
Exantema, elevacin
enzimas hepticas,
cefalea, nausea
No con fosamprenavir
y rifabutina.
Etravirina
200mg
c/12h
Exantema, nausea,
diarrea
Nevirapina
200mg
c/12
400mg
c/24h
Erupciones cutneas,
estomatitis ulcerosa,
hepatitis, fiebre,
sudoraciones
Hipersensibilidad,
insuficiencia heptica,
coinfeccion VHB, VHC
Medicam
ento
Dosis
Caracterstica
Efectos
adversos
Contraindicaci
n
Atazanavir
300mg al
da
Cefalea, insomnio,
door abdominal
diarrea,
dispepsia,nausea,
vomito, rash, ictericia,
astenia
Embarazo,
hipersensibilidad,
transtornos psicotico.
Darunavir
600mg
c/12h
Nausea, diarrea,
cefalea, exantema,
hepatoxicidad, dolor
abdominal
Midazolam, cisaprida,
astemizol.
Fosamprenavir
1400mg
c/12h sc
c/24h con
ritonavir
Cefalea, nausea,
diarrea, parestesis
peribucal, depresin,
exantema.
Hipersensibilidad
Indinavir
800mg
c/8h
Hiperrbilirrubinemia
indirecta, nefrolitiasis
por cristalizacin del
frmaco, astenia,
fatiga, dolor
abdominal, diarrea,
prurito
Hipersensibilidad
Lopinavir
/ritonavir
400/100mg
c/12h
Dolor abdominal,
diarrea, nausea,
vmitos y astenia
Hipersensibilidad.
Lactancia
Nelfinavir
750mg
c//8h
Diarrea, flatulencia
Saquinavir
1000mg
c/24h
Malestar
gastrointestinal,
cefalea, nausea,
astenia, artralgia
prurito
Hipersensibilidad.
Lactancia
Tipranavir
500mg c/
200mg de
ritonavir
Diarrea, nausea,
vmitos,
Hipersensibilidad ,
insuficiencia heptica.
No en pacientes con
Medicam
ento
Dosis
Caracterstica
Efectos
adversos
Contraindicaci
n
90mg c/12h
Locales, cefalea,
mareo, insomnio,
depresin, ansiedad,
anorexia
Maraviroc *
300mg
c/12h
Inhibidores de integrasa
Raltegravir
400mg c/12
Hipersensibilidad
BIBLIOGRAFA
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GRACIAS