Resistencia Microbiana y Uso

Racional de Antimicrobianos

Dr. Pedro A. Sulln Zavaleta

Infectologa y Medicina Tropical
HNHU 2015

Uso Racional de
Antimicrobianos:

Prescripcin adecuada de un antimicrobiano:

bien elegido
precio accesible
posologa correcta
tiempo necesario
Reduciendo presin de seleccin de grmenes
resistentes
mnimos efectos adversos

Evita el derroche administrativo.

Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si

se desconocen aspectos bsicos de su farmacocintica
y de su farmacodinamica ?

Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si

se desconocen sus efectos adversos?

Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si

se desconoce su precio ?

Es posible hacer uso racional de un antimicrobiano si

se desconocen sus mecanismos y patrones de
resistencia ?

Es posible hacer uso racional de un

antimicrobiano si se
desconocen sus
alternativas?

Es posible hacer uso racional de un

antimicrobiano si se
desconocen las
consecuencias ecolgicas de su abuso?

Es posible hacer uso racional de un

antimicrobiano sin un razonamiento diagnstico
correcto?

Parmetros Farmacodinmicos
3 parmetros Farmacodinmicos - cuantitativos han
sido investigados:
1.- Duracin del tiempo en el cual una concentracin
de antibitico excede la Concentracin mnima
inhibitoria (CMI)
T > MIC
2.- Razn entre el pico mximo de concentracin y el
CMI:
C max / MIC
3.- Razn entre el Area Bajo la Curva
concentracin-tiempo durante 24 horas y el CMI:
AUC / MIC

de

Farmacocinetica/Farmacodinamica
Predictores de Eficacia

Parmetros de inters:

Concentracin

Cmax (Peak)

Time > MIC

Cmax/MIC ratio

AUC/MIC ratio

Area bajo la curva:

AUC

MIC
Time > MIC

Tiempo (horas)
Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale
for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.

Drogas Tiempo-Dependientes
Concentracin

MIC

%T>MIC

Parmetros Farmacodinmicos
3 parmetros Farmacodinmicos - cuantitativos han
sido investigados:
1.- Duracin del tiempo en el cual una concentracin
de antibitico excede la Concentracin mnima
inhibitoria (CMI)
T > MIC
2.- Razn entre el pico mximo de concentracin y el
CMI:
C max / MIC
3.- Razn entre el Area Bajo la Curva
concentracin-tiempo durante 24 horas y el CMI:
AUC / MIC

de

Parmetros Farmacodinmicos y ATB ms

utilizados
Antibiotico

Caracteristicas
farmacodinamicas

Objetivo del
regimen

Aminoglucosidos Concentracin
Fluoroquinolonas dependiente
Metronidazol
+ PAE prolongado

Maximizar la
concentracin

Parametros
eficacia in vivo

Pico:MIC
AUCcmax24/MIC

Penicilinas
Cefalosporinas
Aztreonam

Concentracin
Maximizar el
dependiente + PAE tiempo de
corto o ninguno
exposicin

Tiempo >MIC/

Carbapenems
Vancomicina
Clindamicina
Macrlidos

Tiempo
Maximizar el
dependiente + PAE tiempo de
prolongado
exposicin
(niveles sericos
pueden caer por
debajo del MIC

Tiempo >MIC/

Diferentes tipos de bacterias requieren

diferentes valores de AUC/MIC para ser
eficaces.
La
actividad
farmacodinmica
es
dependiente de la especie.
C max/MIC > 10 :
mayor probabilidad
de eficacia.

AUC/MIC:
30-50 produce efecto
bacteriosttico.
AUC/MIC: 100

RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA DE LOS
VIRUS, HONGOS Y
BACTERIAS

Leyes de la evolucin de las especies

Constante variabilidad gentica

por
mutaciones casuales.
Los cambios genotpicos tienen expresiones
fenotpicas en relacin del organismo con el
ambiente.
Son ventajas heredables.
Estas ventajas resultan en supervivencia del
ms apto.

Leyes de la evolucin de las especies

Especies con los mismos nichos
ecolgicos alimentos compiten por su
existencia.
Las pequeas ventajas son importantes
porque
sobrevivirn
los
mejor
adaptados.
Ms rpida reproduccin y ms dura la
lucha por la supervivencia, ms rpida
es la evolucin de las especies.

Ejemplos de resistencia a AMB con

consecuencias negativas para la
humanidad
S. pneumoniae resistente PNC
S. aureus MSRA
P. aeruginosa multirresistentes
Enterobacterias multirresistentes
(intrahospitalarias).
Enterococcus
Vancomicina.

resistentes

la

Como se incrementa la resistencia a los

AMB?
1.

Uso imprudente de AMB en la crianza

de animales.

2.

Prescripciones mdicas inadecuadas.

3.

Automedicacin y venta de AMB sin

receta mdica.

Cmo controlar la resistencia

bacteriana ?
1.

Prevencin de las infecciones.

2.

Control de las Infecciones Intrahospitalarias.

3.

Control del uso de antimicrobianos

PROGRAMA DE CONTROL Y
USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS

Objetivo del Programa

.-

Identificar patrn de uso de los ATB.

.- Identificacin de uso inadecuado del ATB.
.- Identificar impacto econmico del Programa.

ANTIMICROBIANO DE RESERVA

Alta eficacia

Alto costo

Potencial
ineficacia

Aumento de morbimortalidad

Necesidad de nuevos AMB

eficacia y mayor costo

de inducir resistencia
futura

con

de mayor

ATB de Reserva

Ceftriaxone
Imipenem
Ceftazidima
Metronidazol EV
Vancomicina

Fluconazol EV y O
Anfotericina B
Aciclovir
Ciprofloxaxina EV y
VO

AMBr segun servicio

Medicina
Observacin
UCI-

33.3%
emergencia

UCIN

25.5%
21.0%

Ciruga

6.2%

Infectologia

4.5%

Pediatra

2.7%

Otros

(Uro, derma,

neuro, Gine, ORL)

2.5%

Solicitudes de AMBr segn diagnstico

Neumona
ITU
Sepsis
Ulcera - celulitis
Choque sptico
Apendicitis
Absceso abdominal
Colangitis
Absceso heptico
Criptococosis cerebral

31.0 %
15.2 %
10.3 %
8.8 %
3.8 %
3.1 %
2.4 %
1.8 %
1.5 %
1.5 %

Distribucin porcentual de AMBr

utilizados
Ceftriaxona

40.5 %

Ciprofloxacina

34.4 %

Metronidazol

7. 6 %

Imipenem

3.9 %

Vancomicina

3.2 %

Procedimiento del Programa

Las prescripciones de AMR son atendidas por

Farmacia para las primeras 24 horas o ms si hay
das feriados; a la vez, se elabora un registro
diario con nombre del paciente,
ubicacin,
diagnstico de infeccin, AMR solicitado y
duracin proyectada del tratamiento; siendo este
registro enviado al consultorio de infectologa .

El Infectlogo evala la Historia Clnica y

personalmente a cada paciente para quien se
solicit un AMR.
En la hoja de evolucin de la
Historia Clnica se anotan y firman comentarios y
recomendaciones o el fundamento a una no
autorizacin, as como la recomendacin de
prescripcin alternativa al AMR denegado.

Los
pacientes
con
infecciones
de
caractersticas
especiales
(
sepsis
severas, SNC, SIDA, algunos
post
quirrgicos, etc.) que no estn internados
en Infectologa, son visitados en los das
posteriores asumiendo
responsabilidad
junto con los mdicos tratantes.

La revisin bibliogrfica, respecto a casos

controversiales
o excepcionales,
mediante Internet, entre otras fuentes,
ocupa parte importante del tiempo
dedicado al programa.

IMPACTO ECONMICO DEL PROGRAMA.

El consumo de AMR tena un crecimiento

sostenido, en la programacin para el
2001 se aprobaron consumos mensuales
para todos los frmacos, entre ellos los
AMR. De la comparacin entre lo aprobado
para ese ao y lo realmente consumido,
resulta que el Programa logr importante
contencin de costos innecesarios.

Uso inadecuado de AMB

Inicio precoz de AMBr en febriles estables sin

diagnstico.

Inicio de AMBr en Tpico de Emergencia sin estudio

microbiolgico.

Combinacin antibitica

que no ampla espectro

sinergiza.

EV de AMBr con VO permeable ( p.ej: metronidazol)

Excesivo tiempo de administracin ( no cambio).

Prescripcin insuficiente: dosis bajas, periodos cortos.

ni

Uso inadecuado de Ceftazidima

En infecciones abdominales de pacientes procedentes

de la comunidad sin evidencia de infeccin por
Pseudomona.

Uso en NEH de evolucin desfavorable luego de

administrar ceftriaxona sin evidencia de infeccin por
Pseudomonas.

NIH sin muestras para estudios bacteriolgicos.

Uso Inadecuado de Vancomicina

Uso precoz en celulitis con evolucin inadecuada sin

evidencia de resistencia a oxacilina.

Generalizar uso en NIH sin estudio adecuado ni muestra

para cultivo.

Reemplazo cuando se agota stock de oxacilina.

Uso inadecuado de Imipenem/Cilastatina

Infecciones
severas que pueden ser tratadas con
antibiticos menos caros pero de igual eficacia.

Uso emprico sin intento por

microbiana
(mantencin
de

identificar etiologa
terapia
emprica).

Uso inadecuado de Ceftriaxone

Generalizado

para

neumona

de

cualquier

categora.
Sepsis por ITU extrahospitalarias.
Celulitis.
Sepsis de foco abdominal
por grmenes
endgenos en pacientes extrahospitalarios.
Profilaxis preoperatoria en ciruga limpia o limpia
contaminada.
Neumona extrahospitalaria en Pediatra.
Pancreatitis sin evidencia de severidad.

Uso inadecuado de Ciprofloxacina

ITU extrahospitalaria.

Tratamiento inadecuado de la
gonorrea (varios das).

EDA disentrica.

IHO localizada

Bronquitis crnica sin

exacerbacin.

Celulitis

Ulceras crnicas.

Osteomielitis.

Sinusitis y otitis sin estudio

microbiolgico.

Uso EV en pacientes con

tolerancia V.O.

Uso EV con dosis bajas.

DISTRIBUCION DE ATM
BACTERICIDAS
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenems
Quinolonas
Rifamicinas
Glicopptidos
Polimixinas

BACTERIOSTATICOS
Lincomicinas
Macrlidos
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Oxazolidinonas
Estreptograminas
Sulfas

Nuevos
antibiticos
se necesitan?

Antimicrobianos nuevos de inters

Ertapenem

Linezolid

Doripenem
Tigeciclina

Ceftobiprole

Daptomicina

Ceftaroline

Dalbavancina

Iclaprim

Telavancina
Oritavancina

DESAFIOS ACTUALES
* E. faecium
* S. aureus
* K. pneumoniae
* A. baumanii
* P. aeruginosa
* Enterobacter spp.

PORQU COMBINAR ATM ?

Para aumentar espectro de accin.
Por sinergismo
Para prevenir resistencias.

COMO COMBINAR ATM?

Bactericida + Bactericida
IDEAL

COMO COMBINAR ATM?

Bactericida + Bacteriosttico

Recomendable

COMO COMBINAR ATM?

Bacteriosttico

+ Bacteriosttico

NUNCA