UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

PROGRAMA DE PS GRADUAO EM CINCIAS CARDIOVASCULARES

FACULDADE DE MEDICINA
PROJETO DE MESTRADO

MARIA CLARA S. S. S. MURADAS

Orientador: Prof. Dr. Evandro T. Mesquita

Co-orientador: Prof. Dr. Srgio Chermont
NITERI
2014

INSUFICINCIA CARDACA COM

FRAO DE EJEO NORMAL
(ICFEN):

Acomete> 50% dos pacientes com

Insuficincia cardaca (IC);
Prevalncia ;
Prognstico semelhante
insuficincia cardaca com frao de
ejeo reduzida (ICFER);

Paulus et al., 2007; Lam et al, 2011; Maurer et al,

2012; Teixeira et al,, 2013;

2/34

Ventilao No Invasiva na Insuficincia Cardaca

Crnica
Estudo
Oldenburg et al,
2008

Local
DE

Chermont et al,
2009:

BR

Azevedo et al,
2010:

BR

Haruki et al,
2011

JP

Lima et al, 2012

BR

Quinto et al,
2014

BR

Estudos sobre a utilizao da Ventilao No Invasiva com Presso Positiva Contnua em Vias Areas na Insuficincia Cardaca Crnica
Desenho
n
FEVE
NYHA
Etiologia IC
Idade
Modo
Durao
Nsesses
Prospectivo,
29
40%
> II
Hipertensiva (65,5%)
63,9 9
BIPAP: IPAP
20 min
Perodo 2005-2006:
longitudinal
Isqumica (45%)
anos
3-10; EPAP:
utilizados os dados mais
4-5
recentes

Prospectivo,
controlado,
randomizado,
Duplo-cego
Prospectivo,
Longitudinal

12

< 40%
(318%)

10

< 40%

Prospectivo,
Transversal
(efeito agudo)

30

< 50%

II

Isqumica (53%)

15

< 50%

II

Isqumica (53%)

12

< 45%

II/III

23

45%

II/III

Prospectivo,
longitudinal
(efeito crnico)
Prospectivo,
transversal,
randomizado,
controlado
Randomizado,
cruzado, duplocego, controlado

II (4); III
(8)

Isqumica (6); Idioptica (6)

Resultados
carga (W) ao TCP,
VO2 limiar
anaerbico, FEVE
(28.27% to
35.211%), NTPro BNP
CPAP: FC repouso,
PAM; DP6M;

5412 anos

CPAP 3-6
cmH2O

30 min

2 sesses: 1 CPAP e 1
Placebo

54 14
anos

CPAP 10
cmH2O

60 min

5 x/semana, perodo de 1
ms

69 13
anos

BIPAP: IPAP:
3-10
EPAP: 5

30 min

6711 anos BIPAP: IPAP:

3-10
EPAP: 5

Mnimo
4h/dia

24 semanas: sesses dirias

(720 sesses)

VVE, VAE, RM,

VS, DC

Hipertensiva (41,7%)
Isqumica (41,7%)

46,3 10,3
anos

CPAP 10
cmH2O

30 min

Isqumica: 12 pcts
Idioptica: 11 pcts

6011 anos

CPAP: 6 cm
H2O
Placebo: 0-1
cmH2O

30 min

1 sesso (CPAP e placebo)

CPAP x controle:
SpO2, Dispneia,
Lactato, duplo-produto,
DP6M,
FC de repouso,
PAM, Presso de pulso
(PP)

I (3); II (7) Hipertensiva (50%), alcolica

(20%), idioptica (20%),
periparto (10%)

FEVE 19,59%,
tempo de exerccio
(TE), VO2 pico
FC, PAS/PAD, VS,
DC e RVS
E/e (basal) como
preditora independente do
absoluto do DC
(anlise
multivariada)

PARMETROS BIOIMPEDNCIA CARDIOTORCICA

FLUXO

CONTRATILIDADE

RESISTNCIA
(Ps-carga)
CONTEDO DE FLUXO TORCICO
INTERVALO DE TEMPO DIASTLICO

DC - Dbito Cardaco (l/min)

VS Volume Sistlico (ml)
IS - ndice Sistlico(ml/bat/m2)
IC - ndice Cardaco (l/min/m2)
IEjecl - ndice de Ejeo do VE (ml/m 2)
ACI (ndice de Acelerao): 100/s2
O/C - (%)
LCW Trabalho do VE (Kg.m)
LCWI - ndice de Trabalho do VE (Kg/m/m 2)
LVET Tempo de ejeo do VE (ms)
Ppejec Perodo pr-ejeo do VE (ms)
PAM (mmHg), PAS (mmHg), PAD (mmHg)
RVS - Resistncia Vascular sistmica
(dynas.s.cm-5)
IRVS ndice de resistncia vascular
sistmica
TFC Contedo de fluido torcico (1/K)
IC - ndice Heather (Ohm/s2)
6

Traados de biompedncia no ciclo cardaco:

Tempo de relaxamento isovolumtrico (IVRT); Intervalo X-O

ndice Heather (IH):

Frmula

ndice Heather (Ohms/s2) = dZ/dt mx

QZ1
Onde:

dZ/dt mx = mxima deflexo da onda inicial;

QZ1 = Tempo de incio da onda Q para o pico Dz/dt.

Incio
QRS
(ECG):
Fim da
distole.

Eletrocardiogr
ama

Bioimpedn
cia
Intervalo XO:
Fechamento
VA e
abertura da
VM (IVRT)

O efeito agudo hemodinmico do CPAP poderia melhorar os

parmetros hemodinmicos e a tolerncia ao exerccio no
TC6M em pacientes ambulatoriais com ICFEN.

Determinar o efeito agudo hemodinmico e

respiratrio de uma sesso de VNI com o modo CPAP
sobre a tolerncia ao exerccio no TC6M em
pacientes com ICFEN.
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Avaliar o efeito do CPAP sobre a DP6M na ICFEN;

Avaliar o efeito do CPAP sobre a frequncia cardaca de recuperao (FCR1) no TC6M;
Avaliar o efeito do modo CPAP sobre os parmetros respiratrios na ICFEN;
Avaliar o efeito do modo CPAP sobre a concentrao de BNP.

CONSIDERAES TICAS:
Conformidade com a resoluo 466/12; Projeto aprovado pelo CEP (UNIFESO).
DESENHO DO ESTUDO:
Protocolo: Prospectivo, multicntrico, randomizado, cruzado, controlado e duplo-cego;
PARTICIPANTES DO ESTUDO:
Pacientes portadores de ICFEN em acompanhamento da Clnica de Insuficincia Cardaca
(CLIC) do Centro Universitrio Serra dos rgos e da Clnica de Insuficincia Cardaca
Corao Valente do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) - UFF.
CLCULO DA AMOSTRA
N = 12 pacientes .
Poder estatstico fixado em 0,8 e erro alfa em 0,05.

10

ANLISE ESTATSTICA

Teste T de Student;
Coeficiente de Correlao de Pearson;
Anlise de Varincia (ANOVA) one way.
P < 0, 05.

11

CRITRIOS DE INCLUSO
Pacientes diagnosticados com ICFEN de acordo com as diretrizes atuais (ESC),
com medidas invasivas e no invasivas das presses de enchimento, entre elas:
(I): ecodopplercardiografia ou mostrando FEVE > 50% dentro de seis meses
prvios;
(II) Volume diastlico final do ventrculo esquerdo indexado (VDFVE-I) < 97
ml/m2;
(III) razo E/E > 15;
(IV) Razo 15< E/E > 8 associada a valores de peptdeo natriurtico do tipo B:
BNP> 200 pg;
Paulus et al, 2007.

12

CRITRIOS DE INCLUSO
(V) Presso capilar pulmonar (PCP) > 12 mmHg e presso diastlica final do
ventrculo esquerdo (PDFVE) > 16mmHg,
(VI) parmetros invasivos: constante de tempo do relaxamento do VE (r) > 45
milissegundos (ms) ou constante de rigidez da cmara do VE (b) > 0,27 ms;
(VII) pacientes classe New York Heart Association (NYHA) II e III;
(VIII) doena estvel, sem internaes prvias nos ltimos 3 meses.

13

CRITRIOS DE EXCLUSO
(1) Diagnstico
suspeita clnica;

clnico de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) ou

(2) angina instvel;

(3) infarto agudo do miocrdio (IAM) nos ltimos 3 meses;
(4) doena cardaca congnita ou pericrdica;

(5) incapacidade
osteomuscular;

de

exerccio

devido

doena

neuromuscular

ou

(6) trauma facial ou qualquer outra situao que impea a adaptao da

mscara nasal;
(7) pacientes que relatem sensao de claustrofobia.

14


1 DIA:
Exame clnico; Coleta de BNP ; Realizao do TC6M prvio;
Determinao da CPAP individual;

2 DIA:
Realizao da ventilao no invasiva (VNI) com o modo CPAP ou
placebo monitorados por Bioimpedncia cardiotorcica; Coleta de BNP;
TC6M;

3 DIA:

Realizao da VNI com CPAP

ou placebo monitorados por
Bioimpedncia cardiotorcica; Coleta de BNP; TC6M.
15

16

Determinao da CPAP individual:

Sero testados os efeitos da presso positiva em cada paciente, a partir de 6 cmH2O a 8

cmH2O (grau de tolerncia do paciente);

A cada cinco minutos e coleta no invasiva dos parmetros hemodinmicos (FC, PAS,
PAD, SpO2) associada a uma escala de conforto arbitrria de 1 a 5;

Sero excludos os pacientes que no se adaptarem.

17

CPAP:

Ofertada por meio da mscara nasal por 30 minuto,s em posio reclinada e sala condicionada,
utilizando um ventilador mecnico CPAP microprocessado (Tranquility, Healthdyne Technologies,
Marietta, GA).

CPAP placebo:

Aplicao fixa de 0 a 1 cm H2O (30 minutos ) por meio de uma vlvula de desvio.

18

Anlise de parmetros hemodinmicos: de

fluxo, contratilidade, resistncia vascular e
volume de fluido torcico;
Intervalo de tempo diastlico: ndice
Heather (IH).;

o
o
o

Figura 1. Disposio do eletrodos

(Villacorta & Albuquerque,
2006).

Pr VNI (5 min);
Durante (5, 10, 15, 20, 25, 30 min);
Ps VNI (5 e 10 min);
Posio recumbente.

Summers et al, 1995; Villacorta & Albuquerque,

2006).
19

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation

(AACVPR);
Corredor nivelado a 0, sem trnsito de pessoas;
Maior distncia possvel, com velocidade autodeterminada;
Parmetros hemodinmicos monitorados a cada 2 minutos (FC, SpO2) e
escalas de Borg (1-10) e Dispneia (1-5);

0,5 m

0,5 m
29 m
Figura 3. Teste de Caminhada de Seis Minutos.

20

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

PR (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APS (5 e

10 MIN)

Material

Valor unitrio

Quantidade

Total

RS 119,00

R$119,00

Estetoscpio

R$ 30,00

R$ 30,00

Esfigmomanmetro

R$ 60,00

R$ 60,00

Kit BNP (25 testes)

R$ 625,00

R$ 2500,00

Oxmetro de dedo

Valor Total

R$ 2709,00

30

2014

Submisso ao
Comit de tica
Coleta de Dados
Anlise dos Dados
Submisso de
resumos
Preparao e
Submisso de
manuscritos
Elaborao e
reviso
Defesa da
Dissertao

2015

2016

X
X

31