HEMORRAGIA

POSPARTO
Vernica Mendoza Arzate

HEMORRAGIA POSPARTO

Es la perdida de mas de 500ml de sangre

despus del parto
1000ml despus de una cesrea y
1500ml despus de una cesrea-histerectoma.
La cantidad de sangrado es difcil de estimar,
tomar
en
consideracin
la
alteracin
hemodinmica
para
establecer
terapia
correspondiente.

Hemorragia obsttrica

Es la prdida sangunea en cantidad

variable que se presenta durante el
estado grvido o puerperal, proveniente
de genitales internos o externos.

Hemorragia postparto

Es la prdida sangunea postparto o

postcesrea mayor a 1000ml o bien que
produzca alteraciones hemodinmicas:

como hipotensin
taquicardia y
palidez de piel y mucosas.

La
hemorragia
obsttrica
y
sus
complicaciones constituyen la 2da causa de
mortalidad materna en nuestro pas.
En un nmero considerable de casos, es
origen de secuelas orgnicas irreversibles.

Causas ms frecuentes hemorragia

obsttrica

Atona uterina
Placenta previa
DPPNI
Acretismo placentario
Trauma obsttrico
Retencin de restos placentarios
Inversin uterina y
Coagulopatas

Epidemiologa

De acuerdo a la OMS, la hemorragia obsttrica es la causa del

25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por
hemorragia son por causas obsttricas directas.

complicaciones del embarazo

trabajo de parto y el puerperio

diagnsticos y/o tratamientos errneos de enfermedades que

se presentan durante la gestacin).

Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la

hemorragia postparto es la complicacin ms
frecuente, presentndose en un 75% de los casos del
puerperio patolgico.
Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidad
y rapidez con la que se presenta la hemorragia,
siendo en ocasiones insuficientes los recursos para
reponer el volumen circulante.

CLASIFICACIN

HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRVIDO

Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
PP
DPPNI
Ruptura uterina

HEMORRAGIA PUERPERAL

Causa uterina

Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario

Causa extrauterina

Desgarros o laceraciones del tracto genital

Transtornos de coagulacin

COMPLICACIONES DE LA
HEMORRAGIA OBSTTRICA

Choque hipovolmico
Coagulacin intravascular diseminada

RUPTURA UTERINA

Caracterizada
por
prdida
de
continuidad de la pared muscular del
segmento y/o cuerpo del tero
gestante, independientemente de su
magnitud.

Clasificacin

La RU se clasifica de acuerdo a dos criterios:

Espontaneidad y
Grado de lesin uterina

Espontnea:
Cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico

Traumtica:
interviene
algn
factor
extrnseco
(administracin de oxitcicos, parto plvico, frceps o
versin interna)

Completa: abarca todo el espesor del msculo uterino y

el peritoneo visceral

Incompleta: no incluye el peritoneo visceral

Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo

uterino

Parcial: slo involucra el segmento o el cuerpo del tero.

PREVENCIN

El conocer los factores predisponentes que pueden

ocasionar la ruptura uterina durante el estado
grvido y puerperal, es el aspecto ms importante
para lograr su prevencin, as como para la
realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno
de pacientes con esta patologa obsttrica.

FACTORES DE RIESGO

Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma, etc.)

Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina o prostaglandinas
Parto plvico
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblstica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Multiparidad

Diagnstico

La identificacin de la RU no es siempre fcil, ya que

frecuentemente no se presenta el cuadro clnico tpico (dolor
intenso y sbito, hemorragia, choque hipovolmico).
Se sospecha RU ante las siguientes circunstancias:

Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del

abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la FCF (frecuentemente ausencia de latido fetal)
Hematuria

Tratamiento

Est encaminado a establecer las medidas de apoyo,

para evitar o revertir la hemorragia y el choque
hipovolmico.
Se deber referir de urgencia al segundo nivel de
atencin, ante la sospecha de ruptura uterina para su
tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO

Quirrgico
Se puede optar por conducta conservadora,
cuando las condiciones de la paciente, el tipo,
extensin y localizacin de la ruptura lo
permita.
Histerectoma total de acuerdo a las
dificultades tcnicas o a las condiciones
maternas.

La hemorragia Postparto se divide:

Temprana
Tarda

Puede ser ocasionada por:

Temprana: en las primeras 24 Hrs.

Atona uterina
Retencin de membranas y/o placenta
Ruptura uterina y retencin de fragmentos placentarios
Inversin uterina y coagulopata hereditaria
Placenta acreta
Laceraciones uterinas
Lesiones del canal del parto

Tarda:
Despus de 24 hrs. y hasta 6 semanas
despus
Subinvolucin uterina
Infeccin crnica
Retencin de fragmentos placentarios
Coagulopatia hereditaria

DATOS CLNICOS

Asintomtica
Llenado capilar lento
Taquicardia
Taquipnea
Disminucin de la presin de pulso
Hipotensin
Taquipnea (30-50x)
Taquicardia (120-160x)
Piel fra e hipotensin
Estado de Choque
Ausencia de pulso
Ausencia de presin
Oliguria-anuria

TRATAMIENTO

Buscar el factor que origina el sangrado y corregirlo

Restablecer el volumen intravascular para mantener la
circulacin, capacidad de transporte de oxigeno,
hemostasis, presin osmtica-coloide y balance
bioqumico.

INTERVENCIONES

Notificar al servicio de anestesia, quirfano,

laboratorio y banco de sangre
Colocar oxigeno con mascarilla.
Colocar lneas endovenosas
Monitorizar en forma continua signos vitales
y diuresis
Preparar equipo y participar en la colocacin
de drenaje urinario

Preparar equipo y participar en la colocacin de

catter venoso central
Medir presin venosa central
Realizar el control estricto de ingresos y egresos
Mantener soluciones intravenosas indicadas
Participar en la transfusin sangunea indicada y
vigilar reacciones a la misma.
Mantener eutrmica a la paciente
Participar en el tratamiento medico y/o quirrgico
Realizar los registros correspondientes.

HEMORRAGIA PUERPERAL
CLASIFICACIN
Causa uterina
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria o de restos
placentarios
Acretismo placentario

Causa extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
Trastornos de la coagulacin

CAUSA UTERINA
Atona uterina
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del
alumbramiento, lo que origina prdida sangunea
anormal en el nivel del lecho placentario.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosoma fetal
Polihidramnios

Embarazo mltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de lquido amnitico

Prevencin de la hemorragia posparto

Manejo activo del alumbramiento
Se
recomienda el manejo activo del
alumbramiento,
que
consiste
en
la
administracin de medicamentos uterotnicos
y la realizacin de maniobras para prevenir la
hemorragia postparto.
Se recomienda este mtodo en pacientes con
y sin riesgo de hemorragia posparto.

Maniobras
Masaje en el fondo uterino, posterior al nacimiento
del producto.
Pinzamiento precoz del cordn umbilical
Traccin controlada del cordn umbilical
Lactancia materna inmediata

Diagnstico

Basado en la presencia de hemorragia

genital y la falta de contraccin uterina.
Se deber descartar la presencia de
desgarros del crvix, vagina, ruptura
uterina, entre las ms frecuentes.

Tratamiento
Tcnicas mecnicas
Existen dos tcnicas, la manual y el
taponamiento.

La tcnica manual consiste en la presin

bimanual del tero, "una vez terminado el
tercer
periodo
del
parto
previa
verificacin de que no existe retencin de
restos placentarios, acretismo, desgarros o
laceraciones del crvix, vagina y de vulva.

El taponamiento de la cavidad uterina es una

tcnica efectiva con una baja morbilidad.
Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de
los casos y en muchas ocasiones es un mtodo
de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2
hrs.) para poder estabilizar a la paciente
antes del tratamiento quirrgico definitivo o
para su traslado a otra unidad mdica.

Se recomienda realizar el taponamiento

utilizando compresas o gasas estriles y
colocarlas manualmente en la cavidad uterina.
El desplazamiento de la gasa o compresa en el
interior de la cavidad uterina debe ser
uniforme y suave sin provocar desgarros o
perforaciones.
El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a
36 hrs. y generalmente se aconseja la
administracin profilctica de antibiticos.

Tratamiento mdico

La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a

80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solucin
Hartmann o solucin salina a goteo rpido, sin
exceder de 100 miliunidades por minuto.
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2
mg I.M. o I.V.
En caso de no contar con oxitocina y persista
la hemorragia, se podr administrar
metilergonovina en pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo.

Tratamiento
Quirrgico
Ligadura de vasos
Cesrea-histerectoma, histerectoma
obsttrica o histerectoma en bloque.
La histerectoma obsttrica, puede ser
total (incluyendo el crvix) o subtotal,
(sin incluir el crvix).

INVERSIN
UTERINA

INVERSIN UTERINA

Consiste en la aproximacin del fondo de la

cavidad uterina a travs de la vagina,
provocando
hemorragia
postparto
de
magnitud variable, por lo que su tratamiento
debe ser inmediato.
Para que ocurra inversin uterina existen dos
condiciones:

dilatacin cervical
relajacin uterina.

La incidencia de la inversin uterina se

estima en 1 caso por cada 2000 nacimientos.

Factores de riesgo asociados a

la I.U

Exceso de traccin del cordn umbilical

Acretismo placentario
Brevedad real de cordn
Mujeres primigestas
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero
Insercin baja de placenta
Uso de sulfato de magnesio u oxitocina antes del parto
Sobredistensin uterina (macrosoma, polihidramnios)

Clasificacin

Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo

al TIEMPO en que se realiza el diagnstico, por lo que
puede ser aguda si se presenta dentro de las
primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se
presenta despus de 24 hrs. postparto y hasta las 4
semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la EXTENSIN de la
inversin de la pared uterina con respecto al crvix.
Inversin incompleta: el fondo uterino se ha
invertido pero sin llegar al crvix.
Inversin
completa: inversin uterina que
rebasa a la vulva.

DIAGNSTICO

El signo principal inicial es la hemorragia,

calculndose la prdida sangunea de 800
a 1800 ml., y en el 40% de las pacientes
se presenta choque hipovolmico.
Palpacin de masa en toda la cavidad
vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad
inferior del abdomen
Presencia de choque neurognico

TRATAMIENTO

Mantenimiento hemodinmico

La administracin de lquidos depender de la

prdida sangunea.

Reposicin uterina.

Consiste en la restitucin manual del tero

teroinhibidores.
Se deber hacer la restitucin manual del
tero si se identifica inmediatamente despus
del segundo periodo del parto y antes de que
se forme un anillo de contraccin supracervical

Reposicin uterina

Una vez lograda la reinversin, se sostendr

el fondo uterino manualmente en su sitio,
efectuando al mismo tiempo un masaje
suave y sostenido durante 5 a 10 minutos
hasta lograr una contraccin firme y
permanente.
Al mismo tiempo se administrarn 40 U de
oxitocina en 1000 ml de sol Hartmann o fis.
en venoclisis, a goteo rpido hasta que se
presente una contraccin uterina normal.

En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya

revertido, se valorar el desprendimiento manual en
forma suave.

De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el

cordn umbilical y hacer el taponamiento con
compresas o gasas.

Se
administran
teroinhibidores:
fenoterol,
orciprenalina y la isoxuprina en caso de haberse
presentado el anillo de contraccin supracervical y que
no se haya logrado la reposicin manual del tero.

Manejo post-reposicin uterina

Se deber realizar masaje uterino y

administrar oxitocina o ergonovina.
Se mantendr la administracin continua
por 8 hrs de sol hartmann o fis. 1000 ml
con 20 a 40 u de oxitocina.
El diagnstico oportuno, el manejo
adecuado de la hipovolemia y la reposicin
rpida del tero, ayudan a disminuir en
forma
importante
la
morbilidad
y
mortalidad asociada a esta complicacin.

Mantenimiento
Administracin
de lquidos, sangre o
derivados y analgsicos.
La transfusin sangunea y sus derivados
depender
de
las
condiciones
hemodinmicas de la paciente, en el
momento de la inversin uterina y
posterior a sta.

RETENCIN
PLACENTARIA
Y DE RESTOS
PLACENTARIOS

Retencin placentaria y restos

placentarios

Constituyen
dos
condiciones
obsttricas
con
un
principio
comn, pero diferentes en cuando
a:

Tiempo de aparicin y
Magnitud de la hemorragia

Retencin placentaria

Es cuando no se ha separado la
placenta despus de transcurridos 1015 minutos de la salida del feto y a
pesar del uso de oxitcicos y maniobras
adecuadas de placenta no expulsada.
Urgencia obsttrica, ya que el sangrado
es abundante y existe la posibilidad de
un acretismo placentario.

Diagnstico

Se establece el diagnstico de retencin

placentaria, si despus de 10-15 minutos
del parto y habiendo efectuado una
traccin moderada del cordn umbilical, no
se logra el alumbramiento.
Si al revisar la placenta despus del
alumbramiento se nota que faltan uno o
varios cotiledones o fragmentos de las
membranas, se determina el Dx de
alumbramiento incompleto.

Para la extraccin manual de la placenta,

(preferentemente con analgesia) se requiere
traccionar
firmemente
el
cordn
umbilical,
mientras se introduce una mano dentro del tero
previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en
el plano de despegamiento, y con la otra mano
encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino
realizar
presin
y
masaje
para
facilitar
simultneamente la expulsin y contraccin.
Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o
membranas, se debe efectuar un legrado manual
suave con gasa hasta constatar que no se dejan
restos placentarios.

Extraccin manual de la
placenta

Condiciones para el traslado de la paciente al 2/

3er nivel

Disponibilidad de 2 venas permeables

Administracin de sol hartmann 1000 ml con 40 U de
oxitocina en venoclisis a goteo rpido y sol fisiolgica al
9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida.
Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal.
Vendaje abdominal compresivo.
Mantener vas areas permeables.
Administrar oxgeno (3 litros por minuto) mediante
puntas nasales.
Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
Registrar signos vitales cada 15 minutos.

Diagnstico y tratamiento

Diagnstico
clnico
mediante
revisin
cuidadosa de cavidad uterina en forma
manual, y efectuar simultneamente la
revisin del canal del parto, para descartar la
coexistencia de algn desgarro o laceracin.
En caso de dificultarse el despegamiento de
la placenta se recurre a HTA por la alta
probabilidad de que se trate de un acretismo
placentario.

RETENCIN
DE
RESTOS
PLACENTARIOS

Retencin de restos
placentarios

Es el alumbramiento incompleto que puede

presentarse despus de un parto y con
menor frecuencia posterior a la cesrea.
Su frecuencia es variable y est relacionada
con las habilidades y experiencia del
personal que realiza la atencin obsttrica.

Esta complicacin obsttrica an contina

siendo
causa
importante
de
morbimortalidad materna por sepsis y hemorragia
en nuestro pas,
Cuando se sospeche de la existencia de
retencin de restos deber efectuarse la
revisin manual de la cavidad uterina.
Presencia de STV fresco con cogulos,
acompaado de olor ftido y fiebre en las
primeras 48 horas posteriores al parto.

Acretismo placentario

Es la insercin anormal de parte o de toda

la placenta, con ausencia total o parcial
de la decidua basal y anormalidad de la
caduca verdadera, con penetracin de las
vellosidades coriales a la pared uterina.
Su incidencia es aproximadamente de 1
en 1500 casos.

Existen tres tipos de adherencia anormal de la

placenta:

Placenta acreta: es la adherencia de una parte o

de la totalidad de la placenta a la pared uterina
sin llegar al miometrio.

Es la forma ms frecuente de acretismo placentario

representando el 80% de los casos

Placenta increta: es una variedad de acretismo

en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio
(15%)
Placenta percreta: es la penetracin anormal de
los elementos coriales hasta la serosa del tero
(5%)

Por su extensin se clasifica de la

siguiente forma:

Focal: slo en pequeas reas

Parcial: uno o ms cotiledones se
involucran en el proceso
Total: toda la superficie est
anormalmente adherida.

Factores de riesgo en el Acretismo

Placentario:

Antecedente de legrado uterino

Ciruga uterina previa
Antecedente de placenta previa en
embarazo anterior
Multiparidad
Infeccin uterina

Diagnstico

Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de
despegamiento entre el tero y la
placenta
Aumento en la prdida de sangre en el
tercer periodo de trabajo de parto

Tratamiento

El tapn uterino est justificado como medida

temporal y previa al acto quirrgico.

Cuando el alumbramiento es imposible y la

placenta est anormalmente adherida, no
deben
intentarse
procedimientos
para
desprenderla, tales como legrados digitales o
instrumentales, ya que stos pueden ocasionar
mayor prdida sangunea, laceraciones o
rupturas del miometrio conduciendo a la
paciente a un estado crtico de hipovolemia.

La HTA es el procedimiento de eleccin, tan

pronto como sea establecido el diagnstico.
En caso de que la insercin est al nivel del
cuerpo uterino, y la paciente se encuentre
en malas condiciones generales o no se
cuente con los recursos para efectuar la
histerectoma total, est justificado la
realizacin de histerectoma subtotal.

CAUSA EXTRAUTERINA

A).- Desgarros o laceraciones del tracto genital

Son accidentes que se presentan con frecuencia

durante el TP.
La severidad de estas lesiones vara de acuerdo
con su extensin y pueden ser desde una pequea
solucin de continuidad en la mucosa hasta un
desgarro cervical con extensin a parametrio.

Clasificacin de los desgarros

perineales

Primer grado: comprenden solamente la

mucosa vaginal, la horquilla y la piel del
perin
Segundo grado: comprende el cuerpo
perineal,
lesionando
el
msculo
transverso del perin y exponiendo el
esfnter.

Tercer grado: abarca el cuerpo

perineal, con lesin del esfnter rectal
y los msculos perineales profundos.

Si slo se encuentra lesionado el

esfnter se le llama incompleto y si el
recto se encuentra abierto se le
considera completo.

Los desgarros cervicales generalmente se

presentan en las comisuras y cuando stos
son extensos, su trayectoria puede llegar
hasta los fondos de saco, aumentando la
cantidad de sangrado y la posibilidad de
formacin de hematomas e infeccin.

Factores de Riesgo

Macrosoma fetal
Atencin de parto en presentacin
plvica
Aplicacin de frceps
Parto precipitado

PREVENCIN

Antecedentes obsttricos de riesgo.

Valoracin del incremento en el peso
durante la gestacin.
Ingreso de la paciente a sala de labor
con condiciones cervicales favorables
de acuerdo a sus antecedentes
obsttricos.

DIAGNSTICO

Inspeccin directa de la zona afectada.

Parto difcil o aplicacin de frceps.
Durante el parto prdida continua de
sangre fresca y rutilante aunque sea
en cantidad escasa.

Tratamiento

Reparacin inmediata del desgarros vaginoperineal.

Los desgarros de primer grado catgut crmico
00 000, con aguja atraumtica.
Los desgarros de segundo grado se suturan
aproximando
los
msculos
perineales
profundos, por medio de puntos separados de
catgut crmico 00, con aguja atraumtica.
Las pacientes con presencia de desgarros de
tercer grado o con desgarros de la pared
lateral de vagina previo taponamiento en
vagina.

CHOQUE
HIPOVOLMICO

Es la insuficiencia circulatoria, con datos

de hipoperfusin tisular, acompaados
de hipoxia, utilizacin de vas del
metabolismo anaerobio y acidosis.

TRATAMIENTO

La evaluacin y manejo simultneo de la paciente

con hemorragia activa y que puede desarrollar
choque hipovolmico, tiene la finalidad de hacer
una hemostasia adecuada, para impedir mayor
prdida sangunea.
Puntos importantes para el tratamiento del
choque hipovolmico:

Reanimacin
Evaluacin
Alto a la hemorragia
Consulta a especialistas y
Tratamiento de las complicaciones (REACT).

REANIMACIN

Se debe realizar una valoracin rpida del estado

mental, presin arterial, pulso y temperatura
El paso inicial es el aporte de oxgeno, con la
paciente consciente y respiracin espontnea
administrando oxgeno de 6-8 I./min. mediante una
mascarilla o puntas nasales.
Se tomar la decisin de intubar a la paciente de
acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para
realizar ventilacin mecnica, con cuantificaciones
peridicas de gases sanguneos arteriales.
Se elevarn las piernas de la paciente a 30 grados,
en relacin a la posicin horizontal
Dos o ms vas venosas permeables con catter de
amplio calibre.

Si la prdida sangunea es menor de 1000 ml.

administrar soluciones cristaloides (Hartmann o
fisiolgica al 0.9%).
La cantidad de lquidos deber ser de 1000 a 3000
ml. dentro de las primeras 24 hrs. de la hemorragia.
Soluciones
coloidales
(albmina
al
5%,
hidroxietilalmidn al 6%, solucin dextrn).
Si la prdida sangunea es mayor de 1000 ml., se
deber transfundir sangre entera o paquete
globular.

Evaluacin

Revaloracin
constante
de
signos
vitales,
cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y
pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6
hrs.
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio
electroltico.
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda
de Foley.
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia en el
perodo anteparto o durante el parto.

Hemostasia

Traslado a quirfano de la paciente en tanto se

contina la reanimacin (embarazo ectpico roto,
ruptura uterina, DPPNI, PP con sangrado activo).
En la hemorragia postparto palpar el tero; si se
encuentra con atona o hipotona, dar masaje
uterino firme o compresin bimanual para expulsar
el cogulo retenido y promover la contraccin
Administrar 40 U de oxitocina diluidas en 1000 ml.
de sol. gluc. al 5% o en 1000 ml. de sol. Hartmann.

En caso de no controlar la hemorragia

se procede a la histerectoma total.

Tratamiento de las complicaciones

Se atender a la paciente en la unidad de

cuidados
intensivos
hasta
estabilizar
funcionamiento hemodinmico, respiratorio y
renal.
El tratamiento de la insuficiencia renal implica
control adecuado de lquidos y el gasto urinario,
equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia,
hiperpotasemia y desequilibrio hidroelectroltico.
Seguimiento
en
pacientes
tratadas
con
anticoagulantes y en aquellas que presentan
coagulacin intravascular diseminada
Ante cualquier tipo de hemorragia se administra
antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas.

GRACIAS