HEMOSTASIA

DRA. CLAUDIA MACEDO REYES

Definicin :
Proceso fisiolgico por medio del cual la
sangre se mantiene lquida y se detiene un
proceso hemorrgico y en el que intervienen
cuatro factores: la vasoconstricin, la
activacin plaquetaria, la coagulacin y la
fibrinlisis.

FACTORES HEMOSTATICOS
1- ENDOTELIO VASCULAR
2- ACTIVACIN PLAQUETARIA (HEMOSTASIA
PRIMARIA)
- adhesin
- secrecin
- agregacin
3- SISTEMA DE COAGULACIN (HEMOSTASIA
SECUNDARIA)
4- SISTEMA DE FIBRINOLISIS

ENDOTELIO VASCULAR

Propiedades antiplaquetarias, anticoagulantes

y fibrinolticas y en lesiones con funciones
contrarias.
Vasoconstriccin producida por la endotelina
derivada del endotelio y acciones reflejas. Esto
sirve para reducir el aporte sanguneo al rea
afectada y la perdida sangunea.

ACTIVACION PLAQUETARIA
ADHESION.
Receptores glucoproteicos GpIb utilizando al factor
vW como puente entre la plaqueta y colgeno.
SECRECION: 2 tipos de grnulos:
- granulos alfa: Contienen protenas de coagulacin,
factores de crecimiento, FL y diversas enzimas.
- granulos electrodensos: Contienen ADP, calcio inico
y aminas vasoactivas.
AGREGACION
El fibringeno acta como enlace entre los receptores
GpIIb-IIIa sintetizados por las plaquetas.

SISTEMA DE COAGULACION
Serie de activacin de enzimas para culminar en la
formacin de fibrina.
Se divide en 2 vas:
Va Intrnseca
Complejo del f XII+HMWK+PKsobre la colgena
Va Extrnseca
El factor III+VIIa forman un complejo para activar X
Fase comn
El fctor X es activado las reacciones anteriores
Culmina con la conversin de protrombina a
trombina y esta convierte el fibrinogeno en fibrina.

FACTORES DE COAGULACIN SANGUINEA

I
II
III
IV
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII

Fibringeno
Protrombina
Tromboplastina o factor tisular
Iones calcio
Proacelerina
Proconvertina
Factor antihemofilico A
Factor antihemofilico B o Factor Christmas
Factor Stuart
Antecedente de tromboplastina plasmtica
Factor Hageman
Factor estabilizante de fibrina
Precalicrena
Quiningeno de alto peso molecular

VIA INTRINSECA

VIA EXTRINSECA

LESION TISULAR

LESION TISULAR

Contacto superficial
PK+HMWK

XII

XIIa
factor tisular
XI

XIa
IX

IXa

VIIa
X

VIIIa
PL
Ca

Xa
IIa

Va
PROTROMBINA(II)

Trombina (IIa)

fibringeno

fibrina

VII

FIBRINOLISIS

Antitrombinas. Antitrombina III, inhibe la

trombina, fctor IXa, Xa, XIa y XIIa.
Protena C y S. Inactivan los factores V y VIII
Sistema plasmingeno-plasmina: El activador
de plasmingeno convierte el plasmingeno
en plasmina. La plasmina degrada la fibrina

TRASTORNOS
DE LA
HEMOSTASIA

Trastornos plaquetarios
DEFECTOS CUANTITATIVOS

Disminucin de la produccin
Aplasia medular
Mielodisplasia
Mielofibrosis (infecciosos, medicamentos, LES)
Infiltracin medular (leucemia, linfoma, mieloma o
metstasis)
Aumento de Consumo
Inmune: PTI,
No inmune: CID, PTT, sepsis, inducida por
frmacos, trnsfusiones masivas, sx hemoltico
urmico

Secuestro esplnico: esplenomeglias (HT portal,

infiltracin por clulas en procesos mieloproliferativos
o linfoproliferativos)

DEFECTOS CUALITATIVOS

Enf. de von Willebrand (afecta adherencia

plaquetaria y al f VIII en coagulacin)
Sx de Bernard-Soulier ( defecto receptor GpIb)
Sx de Glanzmann o trombastenia (defecto IIbIIIa)

Defectos de la coagulacin
CONGENITOS
Hemofilia A. (deficit de factor VIII) (EvW)
Hemofilia B o enf. Christmas (deficit de factor IX)
Hemofilia C (deficit de factor XI)
Afibrinogenemia y disfibrinogenemia
ADQUIRIDOS
Transfusiones sanguneas masivas
Insuf. Heptica
CID por consumo
Anticoagulanes

TRANSFUSION
SANGUINEA
Y SUS DERIVADOS

ALMACENAMIENTO
ANTICOAGULANTES Y CONSERVADORES
- ACD: cido ctrico, citrato de sodio y dextrosa
- CPD: cido ctrico, citrato de sodio, dextrosa
y fosfato de sodio
2,3 DPG
Almacenamiento
(eritrocitos)

ATP

afinidad de Hb
por O2

falla bomba
Na/k

liberacin O2
a tejidos

fragilidad eritrocitos
k eritrocito
k plasma y lactato

Los leucocitos vida media muy corta, de < de 10 hs por

lo que estn casi inexistentes de ms de 12 hs
almacenada

Las plaquetas, de vida media mayor que los leucocitos,;

se deben almacenar a 22C y en agitacin continua.
Pueden emplearse hasta 2 das despus de obtenidas.

El plasma el almacenamiento eleva el K y Amonio y

mantiene acidosis producida por el anticoagulante. Se
van perdiendo paulatinamente
factor III y V
preservndose los K dependientes, no hay cambios en
fibringeno, antitrombina III y pb factor XIII

PRUEBAS CRUZADAS

Antes de una transfusin, se verifica de

manera cruzada la sangre del receptor y del
donador con el fin de evitar reacciones
hemolticas transfusionales.
Aunque hay muchos sistemas antignicos solo
se prueban ABO y Rh antes de cualquier
transfusin.

TRANSFUSION
DE

ERITROCITOS

SANGRE ENTERA O
SANGRE FRESCA TOTAL
Es la fuente primaria de todas las fracciones.
Una U de sangre entera = 450 ml con 65 g hb.
Indicaciones:
Estado de choque, hemorragias catstroficas mdicas
o quirrgicas, requerimiento >10 U de sangre en el
transcurso de 24 hrs; enfermos con pancitopenia y
compromiso cardiorrespiratorio.

Ventajas:
Transfunde todas las clulas sanguneas, factores de
coagulacin, inmunoglobulinas, complemento,
enzimas y el resto de elementos de la sangre total.
Desventajas:
hipervolemia
transmisin de enfermedades
sobrecarga de amonio, Na, K, anticoagulante
protenas ajenas
sensibilizacin a componentes.

CONCENTRADO DE ERITROCITOS

Una unidad (o paquete globular)= 300ml=200 ml de eritrocitos

Una unidad incrementa la hb 1g/100ml y hto 3-4% en paciente
70 kg.

Indicaciones:

Anemia sintomtica en paciente normovolmicos, independiente

del nivel de hb.
Prdida aguda sangunea que exceda de 15% del volumen
sanguneo estimado
Prdida aguda sangunea con evidencia de aporte inadecuado de
oxgeno tisular
Hb preoperatorio <8g/100ml y procedimiento quirrgico asociado
a prdida importante de sangre
Hb <9g/100ml con manejo transfusional crnico

Ventajas:

Correccin de anemia con el menor volumen posible,

evitando la sobrecarga circulatoria
disminuye la introduccin de antgenos o anticuerpos
indeseables
diminuye sobrecarga de sodio, k, amonio y otros

Desventajas:

Fuente de antgenos ajenos al receptor

Contienen algunos leucocitos y plaquetas

GLOBULOS ROJOS LAVADOS

Se obtiene mediante lavado, centrifugacin, filtrado o

congelamiento

Indicaciones

Historia de reaccin anafilctica a componentes de la

sangre
Def IgA con presencia de anticuerpos
Urticaria recurrente no prevenible con la
administracin de antihistamnicos
Misma que concentrados de eritrocitos

Ventajas
Eritrocitos libres de la mayor cantidad de
protenas plasmticas, infecciones,
anticuerpos, fracciones de complemento de
otros.
Desventajas
Tardado
Se aumenta posibilidad de contaminacin por
manipulaciones.

ERITROCITOS CONGELADOS
Los eritrocitos pueden congelarse y almacenarse
hasta por 3 ao
Indicaciones:
Misma para concentrado de eritrocitos

Ventajas:
Se pueden almacenar cantidades grandes de sangre
para autotransfusin o almacenamiento de grupos
raros.
No estan contaminados con leucos o plaquetas y otros
componente plasmticos
Desventajas:
Laboriosa y costosa

TRANSFUSION
DE

PLAQUETAS

Plaquetas limites normales: 150-400,000/mm3

El riesgo de hemorragia espontnea aumenta

por debajo de 10,000/ml

Se conservan hasta 5 das con agitacin

continua entre 20 y 24C

En el receptor las plaquetas permanecen

circulando por un periodo de 3-5 das aprox.

Indicaciones:
Cuenta plaquetaria menor de 10 a 20 x 10 9/L en un paciente
sin evidencia de hemorragia, con insuficiente produccin
plaquetaria.
Cuenta plaquetaria menor de 50 x 10 9/L en presencia de
ciruga o procedimiento invasivo.
Hemorragia microvascular difusa en pacientes con
coagulacin intravascular diseminada, recambio sanguneo
mayor de una vez el volumen sanguneo corporal, y cuenta
plaquetaria menor de 50 x 109/L o bien no contar con valores
de laboratorio disponibles.
Hemorragia microvascular difusa despus de corto circuito
cardiopulmonar o bomba de balon intrartico y cuenta
plaquetaria menor de 100 x 10 9/L o no disponible
Hemorragia en un paciente con defecto cualitativo de
plaquetas, independientemente de la cuenta plaquetaria
Paciente candidato a neurociruga con menos de 10 x 10 9/L

Contraindicaciones
No se recomiendan en pacientes con
destruccin perifrica , se limita solo en
hemorragia con riesgo a la vida.

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

1 U = 5.5 x 1010 plaquetas en 35 ml de plasma.

1 U incrementa 7 000 a 10 000/ml.
Se administra 1U plaquetas/ 10 kg.

Ventajas:
se obtiene con facilidad y el dao a la plaqueta es mnimo
Desventajas
Se requieren de varios donadores para corregir el
sangrado
El volumen a transfundir es elevado

PLAQUETOFERESIS

1 U = 6 unidades de plaquetas
Donador unico, adquirido manera aleatoria
1 U = 3.0 x 1011 plaquetas suspendidas en 200
ml de plasma.
Una unidad de plaquetofresis incrementa
50 000 60 000/ml
Se administra 1 U afresis en >90 kgs

Indicaciones especiales
Cuando se requieren cantidades de plaquetas del
menor nmero de donantes posibles (sobre todo
en pacientes sensibilizados y refractarios)
Ventajas:
Se limita la posibilidad de sensibilizacin (HLA)
Se limita la transmisin de enfermedades
Desventajas:
Equipos costosos

FRACCIONES

PLASMATICAS

PLASMA FRESCO CONGELADO

PFC se ha separado de donaciones de sangre

total
Contienen todos los factores de la coagulacin
sangunea e inhibidores naturales
Se conservan a -18C dentro de las 6 hrs
posteriores a la obtencin
1 U = 250 ml. de PFC
Eleva la mayor parte de los niveles de factores
de coagulacin en un 3-5%.

Indicaciones
TP <15 s y TPT >40 s en un paciente sin hemorragia,
candidato a ciruga o procedimiento invasivo
Sobredosis de anticoagulante cumarinicos con
hemorragia importante
Deficiencias multiples de factores de coagulacin
( hepatpatas o coagulopata por dilucin)
Contraindicaciones
Como expansor de volumen
Para incrementar la cicatrizacin de las heridas
Para complementar la nutricin.

CRIOPRECIPITADOS

Se obtienen de plasma fresco congelado y es la fraccin de

protena precipitable en frio
1 U = 9-16 ml
Concentra el 60% del fibringeno, el factor VII, Factor vW y
el factor XIII en un 10% del volumen original
Dosis: 1 U/7-10 kg
10 U incrementan 75 mg/100 ml de fibringeno o 30% del
factor VIII.

Indicaciones:

Hemorragia intravascular difusa y fibringeno <100 mg/100

ml
Enfermedad de vW y hemofilia A
Hipofibrinogenemia

TRANSFUSION
DE

GRANULOCITOS

Pocas veces indicadas. Son sustituidas por los

factores de crecimiento mieloide (G-CSF y GMCSF)
El procedimiento es complejo, HLA compatibles
o familiares.
El receptor no debe tener anticuerpos contra
leucos del donador.
Indicaciones
Neutropenia profunda <100/ml y sepsis G o
infeccin progresiva de tejidos blandos
Neutropenia <500/ml+fiebre a pesar de tx
antibiotico por al menos 48 hrs

PLASMA RICO EN LEUCOCITOS

Se obtiene de 1 U de sangre total
Dosis 2U/10 kg
Ventajas
Relativamente fcil de obtener.
Desventajas
Se requieren varias unidades que deben ser
transfudidas a los pocos minutos de preparadas
Aumenta los acs antileucocitarios conforme aumenta
el nmero de donadores.
Volumen infundido es alto
Utilidad discutida

LEUCOFERESIS
Se obtiene por flujo continuo directo del donador
Ventajas

Limita el nmero de donadores

Desventajas

Obtencin compleja y costosa

Paquete debe ser empleado en las primeras horas
de obtenido

REACCIONES
POSTRASNSFUSIONALES

Frecuencia de 1/6 000 a 1/25 000

Mortalidad aproximada de 10%

Manifestaciones
fiebre, urticaria, taquicardia, disnea, nuseas y
vmito, opresin, dolor torcido o ambos, dolor
lumbar, hipotensin, brocospasmo.
Clasificacin:
No inmunitarias
Inmunitarias
- Hemolticas
- No hemolticas

No inmunitarias
SOBRECARGA CIRCULATORIA
Transfusin en exceso a pacientes cardiopatas
(ICCV), IR, ancianos, lactantes
Se previene en posicin sentado a razn
1m/0.5 kg/hora
Principal complicacin es edema agudo
pulmonar, tx: digitalico, diurticos entre otros

INFECCIONES
Bacterianas (Pseudomona aeruginosa) frecuente en
concentrados plaquetarios . Choque sptico
mortalidad 50-80% (raro)
Virales (hepatitis 1/3 000, VIH-SIDA 1/225 000)
Parasitarias
SOBRECARGA DE HIERRO
Cada ml de hepates deposita 1.08 mg en tejidos
>20mg afecta a funcin endocrina heptica y cardiaca
>60 mg letal
Tx profilctico con quelantes de hierro.

TRANSFUSION MASIVA

Sustitucin del volumen total de sangre en menos

de 24 hrs
Sndromes hemorragicos: dilucin de plaquetas y
factores de coagulacin
Toxicidad por citrato: velocidad >100ml/1min
ocurre acidosis metablica, hipercalemia,
hipocalcemia

EMBOLIA AEREA
HIPOTERMIA

INMUNITARIAS HEMOLITICAS
HEMOLISIS INTRAVASCULAR POR
INCOMPATIBILIDAD AL ABO
Causa ms frecuente: error humano
Inicio rpido y manifestaciones intensas
Manifestaciones:
Inquietud, ansiedad, rubor facial y localizado, opresin
precordial, taquicardia, taquipnea, prurito
generalizado, dolor abdominal, lumbar o en muslos,
Nauseas, vmito, cianosis, choque, coma escalofrios
y fiebre mayor de 40C
Ocurre CID y NTI y muerte

Dx: hb libre en el plasma, hemoglobinuria y

demostracin de incompatibilidad grupo
Tx: suspensin de transfusin y especfico
Mortalidad: 1/100 000

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR POR

INCOMPATIBILIDAD AL RH
Cuadro menos intenso y tardas que lo anterior
Manifestaciones por ictericia, malestar general
y febrcula
Se observa 1/500

INMUNITARIAS NO
HEMOLITICAS
REACCION FEBRIL

Debida a anticuerpos contra leucocitos o plaquetas,

componentes plasmticos, pirgenos o bacterias
Tx: difenhidramina o clorfenamina
Frecuencia: 1/200

REACCION ALERGICA

En pacientes multitransfundidos. Frecuencia 1/200

Hay escalofrio fiebre, lumbalgia, urticaria y prurito
Tx difenhidramina o clorfenamina IV. En choque
anafilctico utilizar epinefrina e hidrocortisona

PRUEBAS
DE
COAGULACIN

TIEMPO DE HEMORRAGIA

Pinchar la punta del dedo o lbulo de oreja

Duracin de la hemorragia dura 1 a 6 min.
El especialmente prolongado en ausencia de
plaquetas.

TIEMPO DE COAGULACION

Sangre en tubo de ensayo que se agita c/30 seg.

Hasta que se coagula.
Tiempo de coagulacin normal: 6 a 10 min
Enfermedad tpica que provoca aumento es la
hemofilia

TIEMPO DE PROTROMBINA

La sangre extrada se agrega oxalata. (bloquea la

conversin de protrombina a trombina)
La sangre oxalatada se agrega un gran exceso de
iones calcio y factor tisular
El calcio anula el empleo del oxalato
El factor tisular activa la reaccin protrombina a
trombina a travs de la va extrnseca.
Tiempo normal es de 12-14 seg.

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

Con el traumatismo se liberan fosfolpidos

plaquetarios que contienen el factor III
originando que el la va extrinseca el factor IX
mas el factor VIII y FL y factor 3 de las
plaquetas lesionadas antivan al factor X.
La adicin de FL y una sustancia particulada
como (SILICATO DE Al) miden EL TPT
Tiempo normal= 26 a 33 s

Diagnstico de presuncin de las alteraciones de la coagulacin

Cuenta

plaquetari

Tiempo

sangrado

TTP

TP

Dx presuntivo

Etiologia ms
frecuente

Disminud

Prol

Normal

Normal Trombocitopenia PTI, frmacos

Normal

Prol

Normal

Normal Trombocitopatia Uremia

Normal

Prol

Prol

Normal Alt. Plaquetaria

y coagulopatia

Normal

Normal

Prol

Normal Coagulopata via Hemofilia AB

intrnseca

Normal

Normal

Normal

Prol

Coagulopata va Def. fact VII,

extrnseca
anticoagulantes

Normal

Normal

Prol

Prol

Coagulopata va Enferm. Hep;

comn o ambas def. vit K; CID;
heparina

Normal

Normal

Normal

Normal

Enf vW

Telangiectasia
hereditaria;
purpura alerg.