AGUA Y ELECTROLITOS

DR. BENJAMIN MADRIGAL

ALONSO
DEPTO. GINECO-PEDIATRIA
CCB
UAA

HOMEOSTASIS
MECANISMOS REGULADORES
Receptores.- vasculares y SNC
Intermediarios.- sistema neuroendocrino
Efectores.- rganos perifricos

Rin
Recibe un cuarto de volumen sanguneo por
minuto (excrecin)
Actividad metablica importante (aporte de
oxgeno alto)
Filtra 16 veces al da el volumen sanguneo

Rin
Recin Nacido
Baja filtracin glomerular
Bajo lmite mximo de concentracin renal
Semejante al desnutrido

Embrin y Recin Nacido

Menor agua total principalmente
extracelular
Poco Na y Cl
Ms K, Mg, Ca, P

Recin Nacido

Ms agua, ms extracelular
Mayor metabolismo energtico
Mayor intercambio de agua en relacin a peso
Mayores prdidas insensibles
Mayor velocidad de intercambio de agua
transcelular
Pretrmino y Trmino con buena funcin renal
para su organismo

Mecanismos renales de adaptacin para

mantener homeostasis
Funciones
Mantener volumen, electrolitos y
osmolaridad extracelular
Equilibrio cido-base
Excretar metabolitos y txicos
Funcin endocrina-efector. ADH-agua,
ACTH-sexuales Na Ca, PTH-Ca y P
Endocrino.- renina-angiotensinaaldosterona-Na; hormona natriurtica; Pg A
y E, Vitamina D3, Calicrena, eritropoyetina

Lquidos corporales
Composicin

Extracelular. Intersticial e intravascular (presin

osmtica, hidrosttica, coloidosmtica)
Intracelular. Bombas
Intra-extracelular. Bomba sodio-Potasio. Se altera
en descomposicin tisular (desnutrido grave,
preagnico
Grasa 10% agua. Pesa pero no aumenta volumen
de agua. A> grasa< agua proporcional. Los obesos
se deshidratan ms
Plasma 300 mOsm/kg de agua (155 cationes y 139
aniones

Plasma

Cationes
Na+ 135-145 mEq/l
(142 mmol/l)
K+ 3.5-5 mEq/l (3.5-5
mmol/l)
Ca++ 5 mEq/l (2.5
mmol/l)
Mg++ 3 mEq/l (1.5
mmol/l)

Aniones

Cl 100-105 mEq/l

HCO3 22-27 mEq/l

HPO4= 2 mEq/l

SO4= 1mEq/l

Ac. Org. 6 mEq/l

Protenas 16 mEq/l

Agua
Ingerida
Por oxidacin de carbohidratos, grasas y
protenas
Se pierde por piel, pulmones, tracto
gastrointestinal, rin
Sed. Regula hipotlamo por aumento de
osmolaridad o hipovolemia

Agua
Clculo en renales
Adulto 1100 ml normal por alimentos
CH 1g=0.55 ml de agua
Protenas 1g=0.41 ml de agua
Grasa 1g= 1.07 ml de agua

ADH
Arginina-vasopresina (ncleos suprapticos
y paraventriculares (hipotlamo)hipfisis
posteriorliberacin, accin en tbulo
colector
Estimula. Dolor, trauma, ciruga, ansiedad,
drogas depresoras.
Inhibe. Alcohol, antagonistas narcticos,
fenitona

Rin

Los glomrulos filtran 100 litros/da/mSC

Se reabsorbe 99%
Orina 1%
Tbulo proximal reabsorbe 66%
Porcin gruesa de rama descendente de asa de
Henle 80%
Porcin gruesa de rama ascendente de asa de
Henle impermeable al agua, multiplicacin
contracorriente

Rin
Mxima osmolaridad urinaria 1400 mOsm/l
(mmol/kg), 650 en RN
Mnima 40-50 mOsm/l (15-20 l orina/d)

Agua. Requerimientos
Edad

SC

Mnimo

Usuales

ml/kg

ml/m

ml/kg

ml/m

X
ml/m

RN

.2-.23

50

750

75-80

1000-1200

1000

1s

.2-.23

60-65

1000

80-100

1200-1800

1500

1-6m

.25-.35

65-75

1000-1150

100-130

1200-2000

1600

7-12m

.35-.45

50-60

1000-1100

100-120

1200-2000

1600

13-24m

.45-.6

45-55

1000-1100

90-110

1200-2000

1600

2-4a

.55-.7

45-55

1000-1100

80-100

1200-2000

1600

5-10a

.75-1.1

35-45

1000-1100

75-90

1200-2000

1600

11-15a

1.1-1.65

30-35

850-1000

45-50

1200-1600

1400

Lquidos
Manejo nosocomial
130-150 ml/kg/d <10kg
1300-1500 ml/m/d >10kg
150-200 ml/kg/d <10kg en aumento de
requerimientos
1500-2000 ml/m/d >10kg en aumento de
requerimientos
Manejo dinmico en hospitalizados

Lquidos
Disminuir en TCE, Neonato,
Postquirrgico, anestsicos (por aumento de
ADH), Neuroinfeccin (SIADH que
aumenta volumen y diluye electrolitos)
Aumentar en Diarrea, Ayuno (por
catabolismo y productos del catabolismo),
quemados, cetoacidosis diabtica

Prdidas insensibles
Pulmn 15 ml/kg/da
Piel 30 ml/kg/da
Aumentar 10-12 ml/grado de fiebre
Sudor 30 ml/Kg/d >30.5 C < hmedos

Prdidas sensibles
Heces 5-10 ml/Kg/d
Balance hdrico ideal es neutro
Cuantificar en diarrea

Lquidos

Poliuria >2500 ml/m SC/d u 80ml/m/hora

Diabetes inspida neurognica, nnefritgena,
enfermedad qustica medular, ATR distal, uropata
obstructiva.
Manejo de Anfotericina B y Tetraciclinas
(temporal)
Diuresis osmtica, diabetes mellitus
D-III G tiene nefropata kaliopnica, Velocidad de
filtracin glomerular baja, FeNa, Flujo sanguneo
renal, hipokalemia (kaliopenia y Kaliuresis)

SIADH

Hiponatremia dilucional por neuroinfeccin, MTb,

Encefalitis viral, trauma de crneo, Hemorragia
intraventricular, asfixia neonatal, Guillain Barr,
Vincristina, ciclofosfamida, carbamacepina
Hay hiponatremia, hipoosmolaridad srica, FeNa
aumentado, No deshidratado, funcin renal
normal, suprarrenal normal, osmolaridad
srica>240=asintomtico, si aumenta anorexia,
nuseas, alteraciones de personalidad,
hiporreflexia, debilidad muscular, Babinski +,
deterioro de alerta, convulsiones, muerte

SIADH
Tratamiento restringir lquidos a mnimo,
Factible solucin salina hipertnica (3%)
Na+ a dar= Peso en Kgx0.6x(Na srico
ideal-Na real) para 60
Vigilar Na a requerimientos
Furosemide 1-2 mg/Kg

EDA

Prdida de agua Heces 5-10 ml/kg/d

Gasto fecal elevado 10 ml/kg/hora
Diarrea s/desh Leve 5% de prdida
Diarrea c/desh Moderada 10%
Choque, Severa 15%
Clnica. FA deprimida, ojos hundidos, hipotnico,
mucosas secas, prdida de turgencia de piel
(lienzo hmedo), Taquicardia, TA nl. Grave
llenado capilar lento, taqicardia marcada,
Hipontensin arterial
Acidosis metablica x HCO3 bajo e hipoperfusin
renal, pH<7.35 (7.0)

Electrolitos

Na+ hipo= <130

normo= 130-150
hiper=> 150
K+ bajo. Hiporreflexia osteotendinosa, adinamia,
distensin abdominal (ileo), boqueo de pescado
(grave), alteraciones en ritmo cardiaco (depresin
ST, T aplanada, aparece onda U), paro en distole
<2 mEq/l
Ca++ y Mg++ en crnicos, espasmo carpopedal y
tetania (postacidosis)

Terapia de rehidratacin
A. Sin deshidratacin o deshidratado con
tolerancia oral aumentar lquidos
B. 100 ml/kg/4 horas con tcnica, valorar
soluciones parenterales
C. Cargas rpidas 50 ml/kg/hora Hartmann
o Rubin Calcagno

Soluciones tercio normal

1 Fisiolgica+2 glucosada
Na+ 6-10
K+ 5-7
Ca++ 200
Bicarbonato 1-3 (probable)

Sodio
Mantiene volumen y osmolaridad de
lquidos extracelular
Amortiguador A/B (NaH2CO3)
Regulador de TA
134-146 mEq/l
Na+ total 81 mEq/kg magro (lactante)
Na+ total 61 mEq/kg magro (adulto)

Sodio
Plasma 11.2
Intersticial 29
Tej. Conectivo y cartlago 11.7
Oseo total 43.1
Oseo intercambiable 13.8
Intracelular 2.4
Transcelular 2.6

Electrolitos (Maxwell, Kleeman)

Na

Cl

HCO3

Vol

Saliva

20-80

10-20

20-40

20-60

1000

Estmago

20-100

5-10

120-160

--

1000-2000

Bilis

150-250

5-10

40-80

20-40

500-1000

Pncreas

120-250

5-10

10-60

80-120

1000-2000

Ileon

105-143

5-29

90-136

25-30

2000-3000

Ciego

52.5

7-9

42.5

15-30

Reabsorcin

Sudor

18-97

1-15

18-97

Variable

LCR

149

2.88

125

23.3

200-300

Sal
Ingesta por cultura lesiva?
Kaunitz propone que estimula la corteza
suprarrenal y por lo tanto es un mecanismo
de adaptacin que prepara para responder
bien a los estmulos agresivos de una
sociedad compleja

Alimentos
Protena

Na+

Cl-

K+

Carga de solutos

mEq

mEq

mEq

Urea
mOsm

Na+Cl
+K

Total

L vaca (l)

33

25

29

35

132

89

221

L humana (l)

12

11

13

48

31

79

L herv
descrem

46

35

40

49

184

124

308

Pur frutas
100g

0.3

0.2

0.2

1.6

Pur carne,
veget 100g

6.5

13.3

10.6

3.7

26

28

54

Sodio
Prdidas

Mg/d

mEq/d

Orina

5-35

0.2-1.5

Heces

10-125

0.5-5

Piel

25

Nuevos tejidos

25

Crecimiento

240-280

10-12

Otras

10-15

0.5-0.75

Total

321-375

15-30

Sodio
La ingesta de dieta rebasa requerimientos
Zona hmedo-clida pierde ms sal el
turista
Residentes no requieren ms sal en calor
EDA pierde hasta 10 veces ms sodio
(compensa rin)

Hiponatremia

Edema cerebral, apata, agitacin. Anorexia,

diarrea, desorientacin, calambres, nusea,
poliuria, vmitos, alteraciones de estado de alerta,
alteraciones en el ritmo respiratorio (CheyneStokes), insuficiencia circulatoria (hipotensin
ortosttica, choque), hiporreflexia osteotendinosa,
alteraciones del pensamiento, parlisis
pseudobulbar, paro respiratorio, convulsiones.
La clinica depende de la velocidad de instalacin,
concentracin de sodio srico, edad del paciente,
volumen de agua extracelular, concentracin
srica de albmina

Hiponatremia
Sntomas en <120 mEq/l
Potencial muerte 105 mEq/l
Hiponatremia <130 mEq/l

Osmolaridad

Osmolaridad srica =

2(Na+ srico mEq/l) + Urea mg/dl + Glucosa mg/dl

2.8
18
2(Na+ srico mmol/l + urea mmol/l + glucosa mmol/l
0.46
9.9

Osmolaridad= nmero de partculas en solucin

acuosa
Osmolalidad= Nmero de partculas por kg de
agua (mOsm/kg H2O mmol/kg)
Para determinar hiponatremia real determinar Osm
srica, FeNa

Hiponatremia

Hipervolmica (+H2O +Na+). En edema y

sodio urinario bajo por que se retiene.
Insuficiencia heptica, insuficiencia
cardiaca, hipoproteinemia (desnutrido,
diarrea crnica, sx nefrtico), insuficiencia
renal rpidamente progresiva (+ Na+
urinario)

Hiponatremia

Normovolmica. Sin edema. Intoxicacin

acuosa, polidipsia compulsiva, SSIADH,
insuficiencia suprarrenal, desnutricin, Tb,
tumores, hipotiroidismo. Tienen
hiponatremia por reequilibrio del centro
osmtico

Hiponatremia

Hipovolmica. Prdida excesiva

reemplazada con agua, diarrea, vmito, IR
fase polirica, ATR (defecto de transporte
tubular), insuficiencia suprarrenal,
sudoracin excesiva, Fibrosis qustica, 3er.
Espacio (quemados, pancreatitis, empiema),
dieta hiposdica, Soluciones IV con sodio
bajo, D III G, Transtornos A/B
(redistribucin)

Hiponatremia
Tratamiento
Grave Reposicin = Peso x 0.6 x (Na idealNa real) pasar 30-60
Na requerido + prdidas 6-10 mEq/kg/d
Solucin tercio normal

Hipernatremia
>150 mEq/l
Cuidado con D III G
Iatrgena, nufragos, ingesta accidental (sal
por azcar), hiperpnea, sudoracin

Hipernatremia
Clnica

Baja agua intracelular, deshidratacin no aparente,

alteraciones de conciencia, letargia, semicoma,
irritabilidad, hipertona, hiperreflexia, rigidez de
nuca, fasciculaciones, convulsiones, Chvostek,
fiebre, vmito (con sangre en nio pequeo), piel
gruesa o pastosa, aterciopelada, sed intensa,
edema pulmonar que origina hiperventilacin (por
tanto ms hipernatremia)
Tx soluciones con sodio bajo y K+ y Ca++ altos

Potasio
Principal Catin intracelular 150 mEq/l
Mantiene integridad ribosomal, osmolalidad
intracelular, estimula selectivamente
incorporacin de aminocidos a cadenas
polipeptdicas
Niveles sricos 3.5-5.1
Mantiene excitabilidad celular
K total 50 mEq/kg

Potasio
Alimentos carne, pescado, leche, verduras,
frutas
Se absorbe en digestivo alto e intercambia
por sodio en intestino bajo
Eliminacin 95% renal
Ingesta 3-5 mEq/kg 40-60 mEq/m

Potasio

Hipokalemia. Parlisis peridica familiar,

administracin de insulina, alcalosis, deplecin
Hiperkalemia. Falsa (laboratorio por hemlisis),
leucemia (trombocitosis y leucocitosis marcada
que son fuente de potasio), IRA IRC (la ms
frecuente), insuficiencia suprarrenal (si no hay
IRA), diurticos retenedores de K+
(espironolactona, amilorida), administracin
excesiva, trauma, quemados, hemlisis, Acidosis
hay hiperkalemia por entrar H+ a la clula y salir
K+.

Hiperkalemia
Clnica
Hipotona muscular, astenia, parestesias,
hiposensibilidad profunda de lengua, cara,
extremidades (<8), parlisis flcida,
hipotona muscular, hiporreflexia
osteotendinosa (>8) arritmias, hipotensin
arterial, paro
EKG 6.5-8 T acuminada, >8 QRS alto,
bloqueo, fibrilacin, QRS ensanchado,
Depresin ST, T picuda

Hiperkalemia
Tratamiento

Restriccin-ingesta para la leve

Moderada o grave. Gluconato de calcio (Protector
antagnico de K+ en corazn, Bicarsodio.
Aumenta pH y mete K+ a la clula
Glucosa + Insulina
Soluciones isotnicas o hipertnicas (100-200
ml/m
Sulfonato de poliestireno (Kayexelato) resina de
intercambio catinico, acta en Colon
Dilisis en IRA

Hipokalemia
<3.5
Desnutridos
Tubulopatas (raras)
IRA fase polirica
Uropata obstructiva (posterior)
Urea o manitol, otros diurticos
Vmito y/o diarrea
Uso crnico de laxantes

Hipokalemia
Clnica
<2.5. Hipotona intestinal (ileo, anorexia),
astenia, hiporreflexia osteotendinosa,
parlisis muscular, somnolencia,
irritabilidad, confusin, apnea, EKG T
aplanada o invertida, QT prolongado, U
prominente, ST deprimido, T y/o U
invertidas
Tx leve K oral, moderada o grave KCl IV

Sx Bartter
Alcalosis
Hipokalemia
Hiperaldosteronismo
TA normal
Resistencia a efecto presor de angotensina
Hiperplasia de aparato yuxtaglomerular

Calcio
El ms abundante
En esqueleto
Catalizador en coagulacin, sistemas
enzimticos (deshidrogenasa isocrtica,
fosforilasa, betaquinasa)
Transmisin neuromuscular
Esqueleto 99%
9-11 mg/dl (2.2-2.7 mmol/l)

Calcio
Fraccin no difusible unida a Albmina
(hipoalbuminemia = Hipocalcemia = <0.8
mg/dl x c/g de albmina por debajo de 4g/dl
Regula PTH, Vitamina D, Calcitonina,
glucocorticoides, Tiroideas, GH,
andrgenos, estrgenos, Equilibrio A/B

Hipocalcemia

<8mg/dl (1.99 mmol/l) con Ca++ ionizado

<3mg/dl (0.74 mmol/l)
Causas. Hipoparatiroidismo, deficiencia de
activacin de vitamina D, malabsorcin de
vitamina D (Sx celiaco), disfuncin heptica,
atresia biliar) FNB, DFH, Deficiete ingesta,
Raquitismo renal, drogas que se unen a o excretan
calcio (furosemide, corticosteroides, laxantes,
Neomicina), varios (sx nefrtico, enteropata
perdedora de protenas, hipomagnesemia (por hipo
PTH), LAL, Hiperfosfatemia por enemas, IRA, D
III G con diarrea crnica, postacidosis

Hipocalcemia postacidosis
Por correcin brusca entre 4 y 24 horas
Baja calcio inonizado que conduce a tetania
postacidosis de Rapaport
En D III G no da sntomas por haber
hipoalbuminemia tambin que da aumento
de Calcio ionizado

Hipocalcemia
Clnica

Sx tetnico.
Manifestaciones motoras: contracciones
musculares, calambres, fasciculaciones, hipertona
Sensitivas: parestesias, hiposensibilidad
Chvostek. Percusin facial
Trousseau. Espasmo carpopedal
Laringoespasmo, broncoespasmo
Convulsiones TC sin aura, no responde a
anticonvulsivantes
QT prolongado

Sx Tetnico
Dx. Determinar Fosfato, Mg, Fosfatasa
Alcalina, Protenas, Albmina, Globulinas,
PTH
Tx. 100-200 mg/kg/dosis, con control FC,
no usar bicarbonato de sodio por
precipitarse, vigilancia por necrosis
subcutnea
Refractario = Pb hipomagnesemia

Hipercalcemia
>11 mg/dl (2.7 mmol/l)
Causas hipervitaminosis D (requerimientos
400 UI/d) PTH elevada, Hipotiroidismo,
inmovilizacin prolongada.
Clnica. Letargia, irritabilidad, anorexia,
nuseas, vmito, estreimiento, cefalea,
debilidad, prurito, hiporreflexia
osteotendinosa, bradicardia, convulsiones,
QT corto

Fsforo
Funcin. Energtica en procesos
metablicos, se absorbe en duodeno y
yeyuno.
Hipofosfatemia. Rara, poco importante,
clnica bajo todo
Hiperfosfatemia. Causa de IRC

Magnesio

Funcin. Sistemas enzimticos en SNC y

perifrico, placa neuromuscular, corazn, reducido
estimula SNC, Alto lo deprime, hibernan con
Hipermagnesemia
Alimentos. Vegetales verdes, gramneas y carnes.
Ingesta 200-300 mg Adulto, nio 150 mg
Req. 0.3-0.35 mEq/kg (0.15-0.17 mmol/kg)
Niveles sricos 1.740.4 mEq/l (0.870.2 mmol/l)

Hipermagnesemia

Renales. IRA oliguria, IRC

Endocrinos. Acidosis diabtica, DM en ancianos,
IRC
Otros. Enemas con Mg++, Iatrogenia, Tx
eclampsia
Clnica. Confusin, letargia, debilidad muscular,
ROTs disminudos, parlisis respiratoria,
vasodilatacin perifrica, EKG con PR alargado,
QR amplio, T alta
Tx. Suspender Mg++, Gluconato de Calcio

Hipomagnesemia
<1.5 mEq/l (0.75 mmol/l
Causas. Diarrea o renal, D III G
(Kwashiorkor), cirrosis alcoholonutricional, intoxicacin por
aminoglucsidos (genta, tobra, amika,
sisomicina), neoplasias con destruccin
sea (hipercalcemia e hipomagnesemia)

Hipomagnesemia
Clnica

Chvostek, trousseau, debilidad muscular,

fasciculaciones, cambios de personalidad,
parestesias, vrtigo, ataxia, nistagmus,
movimientos atetsicos, convulsiones,
coma, taquicardia, depresin ST, inversin
de T

Hipomagnesemia
Tratamiento

Sulfato de Mg++ 0.2 mEq/kg, diluir al 1%,

pasar lento, vigilar hiptensin,
vasodilatacin perifrica, ROTs
disminudos, flaccidez, paro respiratorio.
Tratamiento de la infusin brusca
Gluconato de Calcio.